预防接种前询问诊告知要点

1、预防接种前询问诊告知要点港闸区疾病预防控制中心港闸区疾病预防控制中心预防接种相关法律法规n传染病防治法n疫苗流通和预防接种管理条例n预防接种工作规范n侵权责任法传染病防治法 第一章 总则 第二条： 国家对传染病防治实行预防为主的方针 第十五条 国家实行有计划的预防接种制度。用于预防接种的疫苗必须符合国家质量标准。 国家对儿童实行预防接种证制度。国家免疫规划项目的预防接种实行免费。疫苗流通和预防接种管理条例疫苗流通和预防接种管理条例类 别适 用 范 围承 担 费 用第一类国家、省免疫规划接种政 府县级以上组织的应急接种县级以上组织的群体性接种第二类公民自费并且自愿受种受种者或监护人江苏省扩大儿童

2、免疫规划实施方案n 到2010年全省适龄儿童的乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、无细胞百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、麻腮风疫苗、流脑疫苗（包括A群流脑疫苗和A+C群流脑疫苗）、乙脑疫苗、甲肝疫苗等11种疫苗的接种率以乡镇为单位达到95%以上。n通过接种上述11种疫苗，预防乙型肝炎、结核病、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风、麻疹、甲型肝炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、风疹、流行性腮腺炎等12种传染病。n另外3种疫苗在有疫情流行时接种，炭疽、出血热和钩端螺旋体 案 例一、概况 郭某某，女，2013年5月5日出生，2013年6月18日9时23分，在某卫生所预防接种门诊接种第二针乙肝疫苗，10点多无

3、异常家长带受种者离开。 10点50分到达某医院做产妇随访检查，妇保医生发现该患儿嘴唇发紫，11:05联系该院儿科医生检查，检查发现患儿手尖末端、额头、嘴唇发青。当时家长向医生反映：患儿哭闹时脸色发紫、手指近几天也发紫。听诊心率约110次/分，律齐，心音略钝，杂音不典型，怀疑复杂先天性心脏病可能，儿科医生建议家长带患儿去上级医院进一步检查治疗。当时已临近中午，气候闷热，室外气温33，家长使用的交通工具为电动三轮车，孩子穿2层衣服，且用被子包裹置于婴儿车内，婴儿车放在三轮车上，途中未检查婴儿情况，也未喂奶喂水。家长准备午饭后去上级医院就诊。回家后孩子奶奶发现孩子精神萎靡，脸色苍白。于12点02分再

4、次将受种者送到产科医院，医生发现患儿已经没有心跳、呼吸，瞳孔散大，经给予吸氧、胸外按摩等抢救治疗，不久宣布死亡。二、分析原因二、分析原因n接种前体检发现患儿存在皮肤紫绀，唇紫，心脏杂音可疑，说明存在基础疾病，受种者患青紫型先天性心脏病可能性较大。n当天天气炎热（33以上），由于患儿可能存在青紫型先天性心脏病，心脏功能欠佳，转运时间长，期间未喂奶喂水，没有采取有效防暑降温措施，增加了心脏负荷，导致心衰、心源性休克。n专家组仔细询问患儿预防接种及诊治经过后，经认真讨论，一致认为该患儿接种乙肝疫苗与死亡只是时间上的偶合，与预防接种无确切因果关联。建议尽快进行尸体解剖以明确患儿死亡原因。 三、存在问题

5、n接种前实施问诊、告知，儿童家长签字确认。问诊不仔细，家长未能提供患儿真实的健康状况。n接种前儿保体检，受种者发育基本正常,皮肤黏膜紫绀，心脏杂音可疑。儿保医生未将儿童体检异常的情况反馈给登记或接种医生。n产科医院检查发现患儿手尖末端及额头、嘴唇发青，心率约110次/分，心音略钝，杂音不典型，怀疑患有复杂先天性心脏病。产科医院未重视其病情严重程度，留院观察治疗。四、特别提醒n根据临床资料统计，先天性心脏病发病率0.4-0.8%， 60%的患儿满1周岁之前死亡。青紫是其症状之一，可于出生后持续存在，也可于出生后三至四个月逐渐明显，在口唇、指(趾)甲床、鼻尖最明显。潜伏青紫型心脏病（如室间隔缺损、

6、房间隔缺损、动脉导管未闭）平时并无青紫，只是在活动、哭闹、屏气或患肺炎时才出现。疫苗共性询问诊要点首次（建卡）问诊要点首次（建卡）问诊要点n孩子出生时是否足月，体重、评分是否正常？n出院时孩子有无异常情况？n有无肛周脓肿？如有，积极治疗康复后做免疫功能测定，结果正常再行接种。n家庭成员中健康情况：有无过敏体质、癫痫或者其他严重疾病？再次接种问诊共性要点再次接种问诊共性要点n上次接种后孩子有没有身体不舒服？如果有，是否看过医生？如果就诊，查看就诊病历。一般感冒恢复7天以上本次可以接种（脊髓灰质炎疫苗例外），如果为其他疾病，对照该疫苗说明书中列举的禁忌症决定本次是否可以接种n孩子近期身体如何？有没

7、有过敏现象？今天孩子身体如何？如果家长不能肯定，要对其进行测量体温等相关检查，必要时嘱其到医院就诊，并根据检查结果，决定今天是否接种疫苗。交代注意事项交代注意事项n如果均正常按照预防接种前告知书设定的内容认真填写并签字，告诉家长今天接种的是什么疫苗？预防什么疾病？下次什么时间接种什么疫苗？接种结束留观30分钟，签字（刷卡）离开n接种疫苗后有任何不适，嘱咐儿童家长及时与接种单位联系，必要时就近治疗。并及时电话报告接种单位，告知家长本接种点电话号码。接种单位接到报告要及时登记，并进行相关调查。交代注意事项交代注意事项n由于每个孩子的体质不同，对疫苗的反应也不一样。绝大部分孩子接种疫苗后没有任何不适

8、，少数孩子可能会出现发热、接种局部的疼痛和红肿甚至硬结，属于疫苗的一般反应，嘱咐孩子家长不必特别担心。n接种疫苗如果发热，在38.5以下，多喝水并注意保暖，一般不超过48小时可以恢复；如在38.5以上需要到医院就诊，需要口服退热药物治疗。如果发热伴有喉咙红肿、白细胞计数增高就不是疫苗反应，可能是感冒或其他细菌病毒感染，属于偶合症。n对于接种部位有红肿硬结可用热毛巾湿敷，一天2-3次，每次持续10-20分钟，可以恢复。也有个别孩子接种疫苗后可能有一过性皮疹，可以用抗过敏药物治疗。减毒活疫苗不适宜用于以下人群 (苏卫疾控20144号)n有免疫缺陷、免疫功能低下者（包括体液免疫和细胞免疫缺陷者，如无

9、丙种球蛋白血症、低丙种求蛋白血症）、白血病、恶性肿瘤患者等，或正在接受免疫抑制治疗（如使用高剂量类固醇、烷化剂）或抗代谢药物治疗的人群、或接受免疫抑制放射治疗的人群）n如果儿童容易反复发生细菌或病毒感染，感染后常常伴有发热、皮疹及淋巴结肿大等症状，应高度怀疑存在免疫功能不全的可能性，接种疫苗时需特别谨慎，严格掌握禁忌症。n孕妇尤其是怀孕后前3个月属于减毒活疫苗的禁忌n患有血液系统疾病和免疫功能异常疾病的婴幼儿，应暂缓接种脊髓灰质炎减毒活疫苗减毒活疫苗不适宜用于以下人群 (苏卫疾控20144号)n如果免疫功能低下所有减毒活疫苗均不能接种，只有临床症状消失、且到医疗机构进行血液检测CD4、CD8及

10、CD4/CD8比值三个指标均正常后才能实施补种。也可以知情同意后建议接种二类自费灭活疫苗。 n使用血液制品（免疫球蛋白等）者间隔1个月后接种减毒活疫苗；水痘和MMR疫苗应该在输入血液制品前14天接种。使用激素者，痊愈停药后至少1个月接种MMR。新生儿接种前询问诊要点(苏卫疾控20144号)n医务人员应对孕产妇的产程、既往病史、新生儿相应疾病进行询问诊，下列情况缓种乙肝疫苗和卡介苗n凡是产妇有肝胆疾病史（单纯乙肝病毒携带者除外）、妊娠高血压史、产程中新生儿有窒息史或其他异常情况的n凡是属于早产儿、低体重儿、有维生素K缺乏、有先天性疾病、有免疫功能缺陷症状、有器质性病变。婴幼儿接种前询问诊要点(苏

11、卫疾控20144号)n每次接种疫苗都应询问既往疾病史、接种史、过敏史、近一个月内的身体状况及有无疾病就诊史n凡患有急性疾病、正在发热或伴有明显全身不适症状应暂缓接种n在急性传染病的潜伏期、前驱期、发病期及恢复期（指病后1个月内）应缓种n在慢性疾病的急性发作期n一周内有腹泻症状n严重营养不良的，尤其是1周岁以下患有严重营养不良及消化功能紊乱者、佝偻病的婴儿不宜接种疫苗婴幼儿接种前的询问诊(苏卫疾控20144号)n有过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、支气管哮喘、荨麻疹、食物过敏史等过敏体质者，在接种前应详细询问过敏原，如拟接种疫苗的成分中含有该过敏原，则不予接种

12、。n患有活动性肺结核、急慢性肾脏病变、心脏代偿功能不全、先天性心脏病、血液系统疾患等严重慢性疾病患者，和活动性风湿病、严重皮肤病，应缓种n凡是神经系统疾患和癫痫、癔病、脑炎后遗症、惊厥史等，以及所患疾病已痊愈，接种疫苗要持谨慎态度，要与儿童家长进行深入交流和沟通n凡有血友病、凝血功能障碍者，也应慎种疫苗宣传育儿相关知识n婴幼儿接种疫苗后，回家的路上不要抱得太紧，防止因挤压造成窒息n接种当天不宜洗澡，不要做剧烈活动n给婴儿喂奶的姿势要正确，不要让婴儿仰睡着吃奶n喂奶后，应将婴儿竖抱并轻拍背部，排出胃内空气，不要让婴儿立即仰睡n不要在婴儿睡觉的房间抽烟n婴幼儿最好有单独的婴儿床，尽量避免与成人睡一

13、张床或一个被窝n在冬季，婴幼儿睡觉时衣服不要穿的太厚、太紧，盖被不要太重，不能用毛巾或盖被等让婴幼儿蒙脸睡觉一类疫苗个性知识要点卡介苗n检查肛门周围是否有脓肿、口腔内是否有鹅口疮等，如（+）很可能是免疫功能低下，卡介苗暂时不能接种。如果接种，可能引起播散性卡介苗感染，感染的发生率为0.19-1.56/100万。n对已知疫苗成分过敏，患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者，免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者，患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病等。早产儿暂缓接种。卡介苗卡介苗n接种卡介苗可以预防儿童结核病，主要是危及儿童生命的结核性脑膜炎和粟粒性肺结核。n卡

14、介苗接种后2周左右在接种部位出现红肿、浸润，随后形成绿豆大小脓包，破溃时注意护理，洗澡时尽量不要接触水，可用碘伏护理，8-12周后结痂形成典型的卡介苗疤痕，这是接种卡介苗后的正常反应。出院时可自带碘伏备用。n出院后及时到辖区社区服务中心建卡，预约以后的疫苗接种，不需要检测卡介苗接种效果。n如果因为禁忌症在医院未能接种的，康复后到辖区社区服务中心补种。学龄前儿童初种卡介苗可不做结素或PPD试验（苏疾控【2011】108号），而超过3岁的儿童则不需要补种。n因个体差异，每个儿童的体质和免疫反应各有不同，部分儿童不会有卡疤形成，只要有明确接种史没有卡疤也不需要补种 。乙肝疫苗乙肝疫苗n乙肝疫苗首针应

15、尽早接种，可以与卡介苗同时在不同部位接种；一般规定左臂接种卡介苗，右臂接种乙肝疫苗。n阳性母亲的孩子还要接种100国际单位的乙肝免疫球蛋白，一般规定接种在大腿前外侧为佳；n接种第二针乙肝疫苗前要查看左臂的卡介苗是否形成脓包，如破溃，要指导家长如何护理。查看右臂首针乙肝疫苗接种处的皮肤是否正常，如有红肿暂缓接种，告知家长处理办法，用热毛巾每天热敷3-4次，每次持续5-10分钟。乙肝疫苗乙肝疫苗n 已知对该疫苗的任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者；n患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；n患未控制的癫痫或其他进行性癫痫或其他进行性神经系统疾病者。乙肝疫苗乙肝疫苗n接种乙肝疫苗预防乙

16、型肝炎，一共需要接种3针，间隔1个月接种第2针，第6个月接种第三针，否则对免疫效果可能有一定的影响。n个别人可能有发热或局部红肿。n由于左臂接种卡介苗正在结痂，第二针乙肝疫苗最好也接种在右臂。乙肝疫苗乙肝疫苗 n新生儿1小时内注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，可接受阳性母亲的哺乳；n阳性母亲的孩子三针完成后间隔一个月可以检测抗体，如果阴性选择另一疫苗生产厂家再接种一个疗程，仍然阴性不用复种，此类人群很可能属于低（无）应答者；如果弱阳性，抗体滴度10mIU/ml只需加强免疫1针。n如果未能按照0.1.6程序接种，补种未完成的针次，第1剂和第2剂间隔应28天，第2剂和第3剂的间隔应60天。脊髓灰质炎疫

17、苗n首次服苗要检查每个受种婴儿的肛门周围是否有脓肿。凡有肛周脓肿应暂缓接种。待婴儿持有医院出具的免疫功能检测报告，各项指标正常后再行接种。nOPV禁忌证包括暂时禁忌证，如发热，胃肠道感染等；绝对禁忌证是免疫功能缺陷者。n第二次服苗开始均需询问上次接种疫苗后有没有发热、腹泻、严重哭闹、双下肢肌无力等表现：如有发热史要打开儿童包裹的衣物，抓住婴儿两腿检查是否有抵抗，如无力，本次疫苗不能服用，建议到县级以上医院进一步查明原因后再决定是否接种。一例疑似脊髓灰质炎疫苗相关病例n患儿于出生当天接种卡介苗和乙肝疫苗第一剂，于2014年1月20日接种乙肝疫苗第二剂、2014年2月21日接种脊髓灰质炎疫苗第一剂

18、； 3月15日患儿因发热就诊，检查体温37.9，咽充血；3月1619日住院治疗，好转出院。n患儿3月21日在如城街道卫生所儿保门诊常规体检未发现明显异常。2014年4月4日接种脊髓灰质炎疫苗第二剂和百白破三联疫苗第一剂。 n5月1日家长发现患儿右脚内翻，左下肢无力，首次以此麻痹症状到某医院就诊并有相关病历记录，诊断为中枢神经系统病变？n 5月份疾控中心接报后调查，其祖母回忆3月下旬发现双下肢无力，曾到某医院门诊咨询，认为是感冒后可能出现无力现象，但没有相关门诊病历记载。脊髓灰质炎疫苗n该疫苗是国家免疫规划推荐的首选疫苗，安全有效，个别人可能出现一些常见的全身反应，如发热，恶心，腹泻等。n脊髓灰

19、质炎减毒活疫苗，是预防小儿麻痹症。如检查异常、早产儿或低体重儿，或怀疑免疫功能低下推荐接种含灭活脊髓灰质炎成分的自费二类疫苗， 避免发生疫苗相关病例（VAPP）的严重情况，该疫苗相关病例的发生率约为1/300-500万剂。n口服疫苗前后半小时不要喂奶，禁止服用热饮。n免疫程序为2、3、4月龄各接种1剂次，4岁加强免疫。n特别提示特别提示：如果免疫功能低下又不愿接种自费疫苗，只有等临床症状消失、且检测血液CD4、CD8及CD4/CD8三个指标均正常后补服。疫苗相关病例主要发生在首次OPV，所以已服用过OPV再用IPV意义不大，先接种IPV可以再口服OPV。无细胞百白破三联疫苗(白破二联)n常规问

20、诊告知后，从第二次接种开始要注意查看原接种部位是否有硬结、红肿。n已知对该疫苗的任何成分过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；注射百日咳、白喉、破伤风疫苗后发生神经系统反应者。n以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。无细胞百白破三联疫苗(白破二联)n百白破三联疫苗，预防百日咳、白喉、破伤风三种疾病。目前有百白破-Hib四联疫苗或脊髓灰质炎-百白破-Hib五联苗 ，家长可以自愿选择自费接种。如果愿意接种签二类疫苗预防接种前知情同意书，告知价格。n基础免疫程序为3、4、5月龄各接种1针，

21、接种部位一般规定为“左右左”，即首次为左臂（臀）、第二针为右臂（臀）、第三针为左臂（臀），18-24月龄加强1针。n注射部位可能出现疼痛、局部红肿、可能有硬结，如有硬结，告知家长用干热毛巾每天热敷3-4次，每次持续5-10分钟促进吸收。一般12个月即可恢复。n也可出现轻度发热，均可自行缓解。罕见局部无菌性化脓、过敏性皮疹、休克、紫癜、血管神经性水肿、变态反应性神经炎等。如有严重反应及时诊治并报告。无细胞百白破三联疫苗(白破二联)n 使用时应充分摇匀，如出现摇不散的凝块、异物、疫苗瓶有裂纹或标签不清者，均不得使用；n注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，不再注射第2针；n疫苗严禁冻结。n如果有

22、明确的全程免疫接种史一般的外伤不需要注射破伤风抗毒素。脑膜炎球菌疫苗n接种含相应菌群成分的脑膜炎球菌疫苗只能预防相应菌群的脑膜炎球菌引起的流脑，如接种A群流脑疫苗只能预防A群流脑。n接种A群脑膜炎球菌多糖疫苗，预防A群脑膜炎，3个月后接种第2针。nA+C群脑膜炎球菌多糖疫苗是3岁、6岁各接种一针。nA群C群脑膜炎球菌结合疫苗和ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗是二类疫苗，如果愿意接种签二类疫苗预防接种前知情同意书，告知价格。n注射部位可出现疼痛、局部红肿，也可出现轻度发热，均可自行缓解。罕见过敏性皮疹、休克、紫癜、血管神经性水肿、变态反应性神经炎等。脑膜炎球菌疫苗n 已知对该疫苗的任何成分过敏

23、者;患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者;患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。以下情况者慎用流脑疫苗：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。n 由于内毒素量的叠加，ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗不得与百日咳菌体疫苗和伤寒菌体疫苗同时注射。乙脑减毒活疫苗n常规问诊后，因为是活疫苗，询问肛门周围是否有脓肿、口腔内是否有鹅口疮等。n乙脑疫苗预防乙型脑炎，2周岁还需要加强1针。n少数儿童可能出现一过性发热反应，一般不超过2天，可自行缓解。偶有散在皮疹出现，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。n已知对疫苗所含的任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热；妊娠期妇女；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。n如果免疫功能低下所有活疫苗均不能接种，只有临床症状消失、且到医疗机构进行血液检测CD4、CD8及CD4/CD8比值三个指标均正常后才能实施补种。乙脑减毒活疫苗n说明书提示使用其他活疫苗与接种乙脑减毒活疫苗至少间隔一个月n如果如果免疫功能低下所有活疫苗均不能接种，只有临床症状消失、且到医疗机构进行血液检测CD4、CD8及CD4/CD8比值三个指标均正常后才能实施补种。含麻疹成分疫苗n常规问诊后，因为是活疫苗，要询问检查肛门周围是否有脓肿、口腔内是否有鹅口