内镜下黏膜下剥离术

1、Word文档镜下黏膜下剥离术随着消化镜技术的不断发展，消化道疾病的镜下治疗也越来 越 普及。镜下黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)用于治疗消化道早期癌，使得更多的消化道病变能够一次性地 在镜下大块完整切除。它可免除传统手术治疗风险，具有创伤小' 疗效好' 手术技术要求高等特点。(一) 适应证ESD 是在镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)基础上发展而来的，目前认为其适应证为只要无淋巴及血行浸 润、转移，不论病灶位置及大小，ESD均能切除。1. 早期癌肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴

2、转移的黏膜下层.ESD切除肿瘤可以达到外科手术同样的治疗效果。推荐ESD2巨大平坦息肉 超过2cm的息肉，尤其是平坦息肉,治疗，一次完整地切除病变。3黏膜下肿瘤超声镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌。4.EMR术后残留或复发病变EMR术后残留或复发，采用传 统的EMR或经圈套切除的方法整块切除病变有困难时选择ESDoESD可以自病灶下方的黏膜下层剥离病灶， 包括术后瘢痕、术后 残留治疗组织或溃疡等病灶，避免分块 EMR造成的病变残留和复发。(二) 禁忌证(1) 抬举征阴性：即在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之问已有粘连，即 肿瘤可能已浸润至肌层。(2)

3、 严重的心肺疾患。(3) 心脏、大血管手术术后服用抗凝剂。(4) 血液病。(5) 凝血功能障碍者，在凝血功能没有得到纠正前，严禁ESD治疗。(三) 术前护理1,患者准备(1) 术前完善检查，如血常规' 生化、出凝血时间及血型检查、 心电图等，如有异常，应予纠正后才能施行。(2) 了解患者病情，包括既往史及治疗情况，既往镜及相关检查 结果。签署知情同意书，告知医疗风险。(3) 了解患者用药情况，尤其注意近期是否服用阿司匹林和抗血小板凝集药物，如有服用应停用 710日后方可行ESDo(4) 评估患者，做好安慰及解释工作，取得患者的配合。对于 上 消化道的ESD,术前15分钟给予口服祛泡剂，

4、以消除胃黏液 气泡。(5) 建立静脉通道，监测生命体征，吸氧。 术前常规禁食12h、禁水2h。(7)术前用药：术前按需可给予山萇若碱10mg肌注射，以减少术中胃肠蠕动及痉挛。2器械及药品准备(1) Olympus 公司 GIF-H260J 胃镜、透明帽(D-201 -11802) v注射针(NM-200U/L-0423 )、镜切开刀(IT2 刀、Hook 刀、Dual 刀)、 圈套器(SD-210/220/240U/L)、热活检钳(FD-410LR/QR)、止血钛夹(HX-610-90/135) 异物钳(FG-8L-1 等)' 喷洒管(PW-5L -1 )等。(2) 德国ERBE公司V

5、I0 200D电外科工作站，根据操作者的习惯 及不同的镜切开刀选择不同的电凝、电切模式。(3) CO?气泵的准备：术前检查CO?气瓶是否有充足的CO“ 打开CO?气泵时关闭空气泵，避免CO?供气的同时供入空气。粘膜下注射液：甘油果糖或玻璃酸钠注射液2.5ml+甘油果糖12.5mlo(四) 术中配合I体位及准备 协助患者取左侧卧位，取下活动性义齿，如为 上消化道的ESD,放置好牙垫。2. 染色食管的病变染色采用1.5%-3%勺复方碘溶液1020ml;胃肠的病变根据需要可采用0.5%亚甲蓝溶液10"20ml或用0.4%靛胭脂8-10ml,根据术者的个人习惯配制染色剂的浓度， 经喷洒管待术

6、者将视野对准病变部位后配合护士匀速推注，将染色剂 均匀地喷洒在病变表面，以便清楚地显示病变的大小及边界。3. 标记应用镜切开刀或APC于病灶边缘5mm处电凝标记切除围，食管和结肠粘膜层较薄，电凝功率宜小，以免伤及肌层。4黏膜下注射每点注射大约7rnl,可重复注射几次直到靶部位被足够隆起，以分离黏膜下层和固有肌层，确保安全。由于镜黏膜下剥离术操作费时较长，故其注射液的选择多采用隆起保持时间长、止血效果好、组织损伤小的黏膜下注射溶液。5.预切开待黏膜下抬举理想后用镜切开刀在标记点外缘切开黏膜。 顺 利预切开周围黏膜是ESD治疗成功的关键。通过预切开的切口进入 黏膜下层，然后沿标记外侧做环形切开。6

7、剥离病变根据病变部位和术者操作习惯选择不同剥离器械，始终保持 剥离层次在黏膜下层。剥离中必须有意识预防出血。7创面处理 应用电热止血钳或APC电凝创面所有可见小 血管预防术后出血，必要时止血夹夹闭血管。切除完毕，将切除的病灶固 镜前观察患者腹部有无胀气，尽量把腔气体抽出，减轻患者因肠胀 气带来的痛苦。定并查看病灶剥离完整情况,送病理科进一步检查。退8 并发症的预防及处理出血和穿孔是ESD的主要并发症。(1) 准备好止血器械，比如热活检钳、钛夹等。(2) 密切观察手术视野是否清晰，有无出血。一旦发生出血,先判断是少量渗血还是血管损伤后的喷血、并牢记出血的具体部位(3) 安全、完整切除病灶后酌情用钛夹夹闭切口，防止出血或 者迟发型出血的发生(4) 注意有无穿孔或潜在的穿孔(五) 术后护理(1) 监测生命体征。(2) 禁食' 禁水，常规补液，使用抗生素和止血药物。(3) 观察排便' 腹痛情况和腹部体征，颈部有无皮下气肿。(4) 术后复查胸片和腹部平片，了解有无纵隔气肿和膈下游离气 体。如无异常，术后48-72h可以进食流食。(六) 镜黏膜下剥离术的优点(1) 可以对较大病变实现一次性切除。(2) 可以取得完整标本，有利于病理医师评价病变是否完整切除，局部淋巴结或脉管有无转移。(3) 病变残留、局部复发率相对较低。(4)