宫颈癌盆腔淋巴结切除临床处理的循证评估-2019年精选文档

1、宫颈癌盆腔淋巴结切除临床处理的循证评估子宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一,对妇女的健康造成重大的伤害.淋巴结转移是恶性肿瘤的一个重要预后影响因素.Torabi M等1认为对采取外科治疗的I b 和n a期子宫颈癌, 如果有淋巴结转移,年生存率从 85%- 90%F降到50%- 55%恰 当的广泛全宫切除和淋巴切除,及术后综合治疗,使子宫颈癌患者获得较好的临床治疗效果.目前临床上采用FIGO和NCC限出 的妇科恶性肿瘤处理指南,对宫颈癌患者的子宫和盆腔淋巴进行 临床治疗举措决策.临床上,要考虑几个问题：淋巴结要不要切, 盆腔淋巴结切除干净没有,病理能完全检查切下的淋巴结标本, 淋巴结中的肿瘤细胞有

2、无生物学活性？本文分析临床淋巴处理 方法,对宫颈癌循证盆腔淋巴切除的临床利弊进行评估.1资料与方法1.1 一般资料2021年1月2021年1月,3年间105例在本院经病理检 查确诊为宫颈癌并行m型子宫切除同时淋巴切除的初治病例, FIGO分期：IA2 为 18 例,IB1 为 48 例,IB2 为 27 例,II A 为10例,IIB为2例.术前宫颈活检结果：宫颈癌患者鳞癌91例,腺癌8例,其他类型宫颈淋巴瘤,绒毛样癌等6例；年龄：3469岁,均有性生活史,生育 96例,未生育9例.1.2 研究方法回忆该105例宫颈癌m型子宫切除同时淋巴切除患者的淋巴病理检查结果.1.3 观察指标盆腔各组淋巴

3、结骼总组、骼内组、骼外组、闭孔组、腹股 沟深组的病理检查,包括淋巴结切除数量、淋巴结阳性数量及 免疫组化检测使用情况进行记录并进行分析.2结果2.1 一般情况105例宫颈癌患者经病理结果确认,与术前宫颈活检结果一 致：鳞癌91例,腺癌8例,其他类型宫颈淋巴瘤,绒毛样癌 等6例,具体见表1.2.2 术后病理免疫组化检测情况105例宫颈癌患者鳞癌组织免疫组化检测5例,腺癌组织免疫组化7例,其他类型宫颈淋巴瘤,绒毛样癌等组织免疫组 化6例；没有淋巴肿瘤细胞的组织免疫组化检测.2.3 实际切除淋巴结分析105例宫颈癌患者淋巴切除情况：切除淋巴结总数10个以下含10个21例,1025个75例,25个以上

4、含25个9 例.其中,病理淋巴结阴性 47例、淋巴结阳性个数小于等于 2 个的30例,淋巴结阳性个数大于 2个的28例.3讨论3.1 判断淋巴结中肿瘤细胞的活性和致病性从原发病灶脱落的肿瘤细胞, 流入淋巴结,会发生一些生物 学的转变,这过程是机体与肿瘤细胞之间的抗衡.机体免疫强大,肿瘤细胞死亡,分解消失；机体免疫缺陷,肿瘤细胞生长,浸润 转移.这两个结局,对临床淋巴切除有一定意义.临床上,了解 淋巴结内肿瘤细胞的生物学活性,可从两方面考虑：1用HE染色能观察到的肿瘤转移活性, 如细胞增生或间质反响,及用分 子生物学和免疫组化方法判断肿瘤细胞是否在变性、凋亡；2用解剖位置判断,肿瘤细胞是否存在于

5、生发中央或边缘窦中,细胞团直径是否小于0.2 mm,是否孤立的肿瘤细胞ITC.本组 淋巴阳性病例病理一般没提示肿瘤细胞或细胞团的直径,无法用孤立的肿瘤细胞ITC判断病理组织片上观察到的肿瘤细胞能 否下转移的诊断.Fattaneh A等2在乳腺癌的TN帐期中认为：区域淋巴结 仅有孤立的肿瘤细胞ITC转移的肿瘤分类为 PN0,不认为有 淋巴结转移；孤立的肿瘤细胞ITC是指单个肿瘤细胞或最大 直径0.1 mm.淋巴结转移应该阳性.3.2 .2淋巴结组织切片未检测到恶性细胞的几种情况1恶性细胞未到达淋巴结,或已流过没有留在这个淋巴结,但恶性细胞存在淋巴系统中.2病理取样遗漏,肿瘤已种植在淋巴 结上,病

6、理切片没有取中恶性细胞的平面,出现假阴性.3恶性细胞被淋巴结免疫细胞杀伤,溶解消散.这些情况造成了在临床的病理报告的复杂性,也有一定的漏 诊和误诊,必要时应可采用组织加热、脂肪组织快速液化、酒精 脱脂、在不同水平切片、免疫组织化学检测等以增加淋巴结的检 出率.3.3 微小淋巴结中肿瘤细胞的转移和切除难 度及范围文献4显示,小于2 mMl勺淋巴结也会有肿瘤转移,但术中 较难确定小于2 mm的淋巴结是否完全切除.肿瘤细胞减灭术要 求切除肿瘤组织剩余到1 cm,远远大于可能已存在肿瘤转移的 淋巴结.因此,很彻底的淋巴切除临床上较难,从肉眼可见肿瘤 组织,到0.1 mn上的肿瘤细胞团ITC这个范围是手

7、术者的 盲区.突破这个难点,对手术治疗宫颈癌疗效有很大帮助.而少 数散发肿瘤细胞团0.1 mm下ITC,缺乏以到达转移附着的 程度,手术去除这些淋巴结,没有实际临床意义.因此,手术的 困难在去除存留在淋巴结中 0.1 mm以上的肿瘤细胞团,这方面 工作有积极的临床意义.另外,文献5-6证实宫颈癌盆腔淋巴结转移是逐级进行, 最常见是沿宫颈旁组织中的小淋巴管转移到闭孔区和潞内、外血管区淋巴结,尤其是闭孔区淋巴结,这为选择性淋巴结清扫术提 供了依据.即在选择性进行盆腔淋巴结清扫术时应首先选择闭孔 淋巴结切除,并且在其他淋巴结无转移时腹股沟淋巴结转移的可 能性极小,可考虑不必常规切除.3.4 影像学C

8、T PET-CT诊断指导下的淋巴结切除淋巴结切除术会对盆腔淋巴系统结构造成破坏,从影像学的角度不能确诊子宫颈癌是否有淋巴结转移,只能通过淋巴结肿大的程度等征象来推断有无淋巴结转移.高克非等7的研究指出,螺旋CT检查术前CT检查发现淋巴结转移敏感度为 66.7%,特异 度为100%漏诊率为33.3%,误诊率为0,对子宫颈癌盆腔淋巴 结转移的诊断的特异度较高, 具有一定的参考价值.Fernando IN 等8认为妇科恶性肿瘤淋巴结转移的 CT判断标准是：1淋 巴结增大,孤立淋巴结横径潞腰区15 mm腹主动脉区?20 mm 或多个淋巴结横径10 mm 2融合淋巴结块.3可疑肿 块伴肠道、血管移位.4

9、具有清楚脂肪界面的病例,不能分 辨腹膜后结构.CT扫描成像对小于10 mm但有肿瘤转移的淋巴 结会被漏诊.PET是一种功能成像,它的空间分辨率远远低于 CT, 这就使得目前临床上使用的 PET-CT的出现成为可能.PET-CT结 合了 CT和PET两者的优点,既可以到达解剖成像,又可以到达 功能成像,对淋巴结转移的敏感度、特异度均较高.MaSY等9报道：利用双期18F-FDG-PETf测104例子宫颈癌腹主动脉旁淋 巴结转移情况,结果发现 38例确定有腹主动脉旁转移,其中 30 例是注射后40 min探测到的,7例是在注射后3 h探测到的, 有2例是假阳性,以后证实为良性肿瘤,注射后 40 m

10、in的敏感 性、特异性和准确性分别为 81.16%、97.00%和91.13%,而双期 的敏感性、特异性和准确性达 100%因此,CT检查未发现存在 淋巴结转移的病例,可以结合 PET-CT检查,了解有无淋巴结或远处转移,指导临床上制定适宜的治疗方案.这样符合淋巴切除的科学循证性,对宫颈癌临床手术治疗大有帮助.4结论1检测淋巴结中肿瘤细胞生物学活性,判断淋巴结中的 肿瘤细胞免疫反响还是浸润转移, 是淋巴切除关键问题之一.2 盆腔淋巴结约40个左右,达不到切除 95% 38个,或者病理 切片检查覆盖未达95%36个时,“淋巴结病理阴性结论难 有统计学的意义,“淋巴转移阴性结果只有参考作用.3术中难以判定12 mm勺淋巴结是否完全切除,可