临床重点专科重症医学科评价与衡量实用标准试行

1、实用标准文案临床重点专科重症医学科评价标准试行一、?重症医学科评价标准与评分细那么?总分值为1000分,分为：重症医学科组织治理180分,病房布局150分,人员配备80分,设备设施150分,医疗质量限制150分,患者治理40分,护理质量限制100分,医院感染治理100 分,制度落实50分.二、申报临床重点专科应当具备以下根本条件：1.所在医院应当为二级医院,医院认真落实医药卫生体制改革各项任务；2.专科所在医院应当积极开展对口支援工作,开展患者预约诊疗效劳,并推行单病种治理；3.专科整体实力强,医疗技术水平高,医疗平安保证好；4.专科病房应当开展了优质护理效劳,且实施临床路径治理的患者数量到达

2、治疗出院患者总数的2%三、标准中的相关技术指标,如无特别注明,均指评估时上一年度的数据.四、标准中局部指标内容可累积计分,但最后得分不超过标准分.五、只有通用标准得分超过600分才有资格参加重点专科评价.六、本标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员.其中聘用人员是指在本单位执业注册并履行责任1年以上、年工作时间8个月以上.文档大全检查工程评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准实得分一、重症医学科 组织治理180 分1.学科定位：二级以上综合医院均应成立独立的重症医学科ICU.重症医 学科属于二级临床学科、一级诊疗科目.重症医学科是重症医学的临床基地,负 责集中救治各学科重症患

3、者,并为此类患者及时提供系统、持续、高质量的监护 与治疗,并为原发疾病的专科诊疗提供支持.为了预防学科之间命名的混淆,ICU 特指重症医学科的英文简称,专科的监护室只能统一中文名为X湘重症监护室,不能称为X科ICU.5年内有科技进步奖,有承当教学及培训水平.60重症医学科非二级学科扣60分2.治理体制：重症医学科以综合性ICU为重点,医院在满足ICU建制的前提 下,可成立专科重症监护室.建立有利于全院危重病人向ICU集中收治的治理模 式,ICU病房必须独立设置,床位向全院重症患者开放,由符合条件的医师和护 士等专业人员组成诊疗团队.专科重症监护室的人员、条件、配备及设施等必须 参照本标准.IC

4、U治理为三线值班制度,其中二线值班为 24小时住院值班.50专科重症监护室/、达标扣20分 不能集中收治扣30分3.ICU的医疗治理模式：ICU的医疗工作实行ICU专科医师负责制,米取ICU 专科医师主管、相应专科协管或会诊的医疗治理模式,ICU专科医师负责患者日 常临床诊疗工作、医疗文件的书写、医嘱治理、与患者家属的沟逋交流等等.患 者的相关专科情况应由重症医学科病房医师与相关专科医师共同协商处理.30ICU治理模式不符合要求扣30分4.开展“重症医学科诊疗科目的医院应当向发其?医疗机构执业许可证? 的地方卫生行政部门提出申请,经依法严格审核,符合条件才予以登记“重症医 学科诊疗科目.未经批

5、准“重症医学科诊疗科目的医疗机构不得设置重症医 学科,相关科室可设置监护室、抢救室等开展对本科重症患者的救治.20未经批准而设置重症医学科20分检查工程评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准实得分5.设置“重症医学科的医院必须根据卫生部有关规定严格科室治理,保证 医疗质量和医疗平安,并米取有效举措增强重症医学专业人员培养和重症医学学 科建设,促进其健康开展.10医院在学科建设上有欠缺扣10分7.医院应建立与完善ICU信息治理系统及物流系统,保证ICU及时获得医技 科室检查报告,以及质量治理与医院感染监控的信息.10获得各类信息/、及时扣10分二、病房布局150 分病房设置合理1.病房应设置于

6、方便患者转运、检查和治疗的区域,应接近于主要效劳对象 病区、手术室、影像学科、检验科和血库等.在横向无法实现接近时,应该考虑楼上楼下的纵向“接近.10相关功能区/、元者每项扣2分2.ICU要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向,有条件的医院可设 置/、同的进出通道.10只有单一通道扣5分3.ICU的建筑应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病 人的通道10不符合条件每项扣2分4.ICU的装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易 清洁和符合防火要求的总原那么.10不符合条件每项扣2分5.ICU的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域、

7、医务人员生活辅助用房区域等有相对独立性,以减少彼此之间的干扰和限制医院感染.10设置不合埋每项扣2分污物处理区域布局不合理扣5分6.ICU应具备良好的通风、米光条件,保证空气洁净细菌含量监测& 200cfu/m3.有条件的医院装配空气净化系统,应定期进行维护.运用空调换气 通风的,室内每小时新风交换应大于 2次.能独立限制室内温度和湿度,医疗区 域内的温度应维持在 24步.5左右,湿度应维持在 50-60%左右.每个单间的空 调系统应该独立限制.20空气监测不达标扣8分 其余每项/、达标扣2分检查工程评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准实得分7.病床数量应符合医院功能任务和实际收治

8、重症患者的需要：三级医院床位 数以医院病床总数2-8%为宜,二级医院以1-2%为宜.床位使用率以75%为宜, 至少保存1张空床以备应急使用,全年床位使用率超过 85%时必须扩大规模.50比例不达标,每少10%扣2分 全年床位使用率超过85%扣10分ICU加床(近半年)扣10分8.床位布局标准(1)每床占地回积为?15 m2 o(2)每个病房最少配备一个单间病房,面积为 >18m20(3)有条件的医院可设置负压床单元.30面积不达标每项扣5分 缺单间扣5分 缺负压单元扣2分三、人员配备(80 分)人员配备合理,满足日常医疗需要1.ICU医护人员必须有执业证书,具备独立工作水平.10无独立工

9、作水平单独值班扣10分2.医师人数与床位数之比应为 0.8: 1以上.日常医疗工作中可以有音B分轮科、 进修医师,但ICU专科医师必须占医师总数的 70%以上.医师职称分布比例由 高向低依次1:3:7.20比例每降低10%扣2分,医师比例 不达标扣10分3.护士人数与床位数之比应为3: 1以上.20比例每降低10%扣2分4.医院至少配备一名副高职称以上医师全面负责医疗工作,可根据需要配备 适当数量的医疗辅助人员,有条件者可配备相关设备技术与维修人员.20主任不具备相应职称扣20分5.ICU护士长应具有中级以上专业技术职称.在重症监护领域工作3年以上, 具备f 治理设备设施水平,符合医院功能任务

10、需要.有ICU专业护士资质证书 或上级医院综合ICU进修学习半年以上.10护士长职称不达标扣5分无ICU资质证书或ICU进修证书扣5分四、设备设施(150 分)1.每床配备完善的功能设备带或功能架,提供电、氧气、压缩空气和负压吸 引等功能支持.每床单元应装配电源插座 12个以上,氧气接口、压缩空气接口 和负压吸引接口均在2个以上.10设备带或功能架不完善每项扣2分检查工程评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准实得分42.医疗用电和生活照明用电线路分开.每个床位的电源应是独立的反响电路 供给系统.应配备不间断电力系统UPS和漏电保护装置.每个电路插座应在 主面板上有独立的电路短路器.10每项/

11、、达标扣2分3.每床单元必须配备床旁监护系统,能进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等根本生命体征监护.每个病房至少配备便携式监护仪1台.25不达标每项扣5分4.须配备适宜的病床及防褥疮床垫.5无防褥疮床垫扣5分5.应每床配备1台呼吸机.20每少1台呼吸机扣5分6.每床必须配备简易呼吸器.5每少1个简易呼吸器扣2分7.每个病房必须配备便携式呼吸机1台.10无配备扣10分8.每床必须配备微量注射泵 4台以上.5总数上每少1台扣1分9.可适当配备f 数量的肠内营养输注泵,胸部振动排痰装置,预防下肢 DVT的静脉压力泵.5无配备扣5分10.每个病房必须配备有心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺

12、复苏抢救装备 车车上须备有喉镜、气管导管、急救药品及其他抢救用具、纤维支气管镜、升降温设备等.35每缺1种配备扣5分11.ICU必须配备血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备等.15缺一项扣5分12.科问协作：院内相关科室具备足够的技术支持,随时为病房提供床旁B超、X线摄片等影像学以及生化、病原微生物学等实验室检查支持.5不达标每项扣2分五、医疗质量 限制150 分1.实行ICU医务人员岗位准入治理50分1医院内要强化ICU医护人员的理论和技能培训,建立医务人员培训计 划及举措.有针对危重病医学专业的“三基三严练习方案、安排、记录、考核 和奖惩的制度及举措,并有认真落实.20无培训方案扣5分

13、无练习方案扣5分 有方案未落实扣10分检查工程评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准实得分5(2) ICU医师和护士至少每年参加1次省级或省级以上重症医学相关继续 医学教育培训工程的学习,不断增强知识更新.(3)对ICU医师、护士实行高危技术操作授权许可制度,并定期进行质量 评价.1020每年至少医、护各有一人次参加学 习,每缺一人扣5分由卫生厅定期组织相关技术培训 班,测试合格并发证书准入；专家 组不定期各家医院对专业人员进行 现场测试2.医师：必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格(100分)(1)从事及变更“重症医学科执业范围须满足下取条件之一：执业范围为重症医学专业的.在ICU工

14、作满1年的其他临床学科注册医师.到上级医院综合ICU进修学习满半年的其他临床学科注册医师.20不符合条件者,每人扣5分(2)经过严格的专业理论和技术培训并考核合格的医师人数占ICU医师人10比例不达标扣10分数比例?80%.(3)接受过高级心肺脑复苏培训合格的(具有合格证书).5无证书每人扣1分(4)掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能,要对脏35每缺一项相关诊疗常规及技术标准器功能及生命的异常信息具有足够的快速反响水平：复苏、休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经功能障碍、严重肝功能 障碍、胃肠功能障碍与消化道出血、严重内分泌与代谢紊乱、水电解

15、质与酸碱平 衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合征、 免疫功能紊乱、疾病危重程度评估方法.扣5分(5)除掌握临床科室常用诊疗技术外,应具备独立完成根本监测与支持技30ICU医师应熟悉相关诊疗常规、技术的水平：人工气道建立与治理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流术及操作常规,笔试或现场提问其动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜技术.中三项,不合格每项扣10分检查工程评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准实得分六、患者治理(40 分)严格执行患者入、出重症监护病房标准,合理使用资源1.建立患者疾病严重程度评估制度：评价ICU资源使用的适宜性与诊疗质量

16、.10无制度或启'制度未落实的各扣5分2.收治范围(1)急性、可逆、已经危及生命的脏器功能不全,经过严密监测和增强治 疗短期内可能得到康复的患者.(2)存在各种高危因素,具有潜在生命危险,经严密监护和有效治疗可能 减少死亡风险的患者.(3)在慢性脏器功能不全的根底上,出现急性加重并威胁生命,经严密监 护和有效治疗可恢复到原来状态的患者.(4)慢性消耗性疾病及月中瘤终末状态、不可逆性疾病和不能从增强监护治 疗中受益的患者,一般不是重症增强治疗病房的收治范围.15检查2份在架病历及2份半年内归 档病历,不符合收治范围者 每例扣5分3.转出指征(1)急性器官或系统功能衰竭已根本纠正,需其他专

17、科进一步诊断治疗的.(2)病情转入慢性状态.(3)病人不能从继续增强监护治疗中受益.15检查2份在架病历及2份半年内归 档病历,假设有转出指征而继续留ICU 治疗的每例扣5分七、护理质量 限制(100 分)1.熟练掌握重症护理根本理论和技能,考核合格.取得护士执照并经3-6个月ICU专科培训1.10不符合要求每人扣1分2.掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理,外科各类导管的护 理,给氧治疗、气道治理和人工呼吸机监护技术,循环系统血液动力学监测,心 电监测及除颤技术,血液净化技术,水、电解质及酸碱平衡监测技术,胸部物理 治疗技术,重症患者营养支持技术,危重症患者抢救配合技术等.20有相

18、关技术操作常规及护理常规每 缺一项扣2分现场随机提问或抽考其中一项不合 格扣5分3.具备以下水平：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防 与限制、重症患者的疼痛治理、重症监护的心理护理等.10现场随机检查、提问每项不合格扣1-5分检查工程评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准实得分74.有健全的护理工作制度,护士岗位责任和工作标准、护理常规.10每缺一项扣5分5.病区内有护理质量监控小组,每月至少进行两次护理质量检查.10现场检查每缺一次扣2.5分6.有紧急状态卜护理人力资源调配方案.5现场检查/、合格扣5分7.护理人员梯队结构合理,大专以上学历大于30%,护师以上人员大于30%

19、o5现场检查每项/、合格扣2.5分8.护士掌握危重病人病情,对病人实行 24小时连续动态监测并详细记录生 命体征及病情变化.急救护理举措准确及时.护理文件书写标准、记录完整、整 洁.20现场检查、提问护士 1-2人每项/、合格扣1-5分9.危重症病人根底护理和专科护理举措到位,保证病人平安、舒适.10现场检查护士 1-2人,每项/、合格扣1分八、医院感染 治理(100 分)严格执行ICU操作流程及ICU医院感染治理制度1.组织与制度(10分)(1)成立医院感染治理小组,由科主任、护士长、监控医师和监控护士组 成,负责ICU医院感染治理制度的制定和监督制度的落实.(2)制定医院感染治理制度,内容

20、应包括：工作人员治理、病人治理、访 客治理、环境与物品治理、废物治理、手卫生、医院感染监测和感染病例报告以 及抗菌药物管埋制度.(3)制定重点治理工程如呼吸机相关肺炎、导管相关感染和尿管相关尿路 感染预防的操作流程.244未成立组织扣2分制度每缺一项内容扣0.5分操作流程每缺一项扣1分2.病人的安置与治理(15分)(1)应将感染与非感染病人分开安置.(2)对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染,应隔离于单独房间.对于 空气传播的感染,如开放性肺结核,应隔离于负压病房.33每项不符合扣3分检查工程评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准实得分8(3)对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者,

21、尽量隔离于单独 房间,并有龌目的标识.如房间缺乏,可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置.(4)对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人,建议 分组护理,固定人员.(5)免疫功能明显受损病人,应安置于正压病房.333如未建设洁净ICU,该项/、扣分2.手卫生(20分)(1)配备足够的手卫生设施：包括非手接触式水龙头、洗手液、干手设施 和速干手消毒剂,开放式病床至少每 2床1套,单间配备专门的手卫生设施.(2)严格执行手卫生,工作人员掌握手卫生指征并在工作中落实.(3)病区入口处应肩手卫生宣传资料.(4)洗手液和速干手消毒剂的消耗量与病人的床日数相符(速干手消毒剂 消耗：20ml/床

22、/日).41024每少一套扣2分有指征未进行手卫生每人扣2.5分；洗手不能止确完成每人扣2.5分无资料扣2分消耗量与病人床日数不符扣2分4.配备足够的个人防护用品如手套、帽子、口罩、面罩或护目镜、防水围裙 和隔离衣等并正确使用.(5分)5未配备护目镜、防水围裙扣4分 有指征但/、用或不能正确使用5.环境、物体外表和物品的治理(8分)(1)空气：普通ICU每天开窗通风2次,每次至少半小时,定期清洗空调 过滤网及排风设施；有净化系统的ICU应根据净化系统的维护要求进行维护.(2)物体外表应保持清洁,如被病人血液体液污染应及时清洗消毒.(3)禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物.(4)重复使用的呼吸机

23、螺纹管、雾化器使用后应到达高水平消毒.2222未定期开窗扣1分,空调滤网和排风设施/、定期清洗扣1分物说明显污染每处扣1分违反扣2分处理不符合要求扣2分6.污物由专用的通道送出,如无专用通道,密闭的污物和包裹的死亡病人尸 体可经病人通道送出.(2分)2不符合扣2分检查工程评价标准与评价要点分值评价方法与评分标准实得分97.感染监测与报告(12分)(1)开展呼吸机相关肺炎、血管内留置导管相关感染、尿管相关尿路感染4未开展,每缺一项扣1分的目标性监测,并对ICU内的多重耐药菌和感染病原学分布及其耐药情况进行监测和统计分析.(2)出现医院感染病例聚集性现象时(包括病人和员工),及时进行必要的 环境卫生学监测和手卫生监测,寻找可能的感染源和传播途径.(3)当病区短时间内出现相同病原体 3例以上时,应考虑医院感染爆发, 及时上报医院感染治理科,并采集积极的限制举措,预防感染扩散.44查看过去一年资料,未进行调查每 次扣2分查看过去一年资料,有病例聚集性现象未上报者每次扣2分8.重点部位医院感染预防举措的落实(18分)(1)呼吸机相关肺炎：如无反指征,病人床头抬高 30-45度；口腔护 理每天4次以上；尽早停药应激性溃疡预防药物； 深静脉血栓预防；湿化 器添加水须使用无菌水,每日更换； 螺纹管冷凝水应及时去除,不巾接倾倒 在室内地面