阑尾炎疾病查房

1、 2015年12月 疾病查房患者姓名：叶元博 床号：30 性别：男 年龄：11岁住院号 :00983885 查房时间： 2015-12-30医疗诊断：急性阑尾炎、腹膜炎 中心发言人：任静 主查者：李育梅（副主任护师）参加人员： 陈育育 叶晓洁 林持守 余黎静 蔡丹凤 李育梅 吴婷婷 单慧慧 陈婷婷 李育梅护士长（副主任护师）主持：今天组织大家对30床患儿叶元博进行护理疾病查房，让大家回顾和复习有关急性阑尾炎患儿的相关知识及术前术后的护理，帮助患儿解决现存的护理问题，预防潜在的护理问题发生，使患儿早日康复，下面有请护士任静汇报一下病史。病史汇报： 30床患儿，叶元博，男，11岁。因“腹痛伴呕吐2

2、天余”收住入院。患儿3天前出现腹痛，以右下腹为著，较轻，呈持续性，无向他处放射，体温未测，伴呕吐，1次，量较多，为胃内容物，非喷射性。大便稀、呈黄色，量多，无血尿、尿痛等不适。遂至当地医院就诊，考虑胃肠炎，予相应治疗。期间症状未见好转，遂来我院就诊，查CT提示右侧盆腔致密影，阑尾粪石？阑尾炎可能。患儿为求进一步治疗，遂急诊拟“急性阑尾炎”收住入院。于2015年12月27日入院。入院后患儿神志清，精神软，腹软，右下腹及左下腹压痛，右下腹为著，反跳痛阳性，医嘱予禁食禁饮，美平、灭滴灵针抗感染，补液及消炎痛栓1#塞肛降温等治疗。12-27 16:30 患儿在全麻下行“腹腔镜下阑尾切除+腹腔冲洗引-流

3、术”，术中诊断：腹膜炎、急性阑尾炎伴穿孔 。患儿在2L/min鼻导管给氧下，呼吸平稳，生命体征平稳，无恶心呕吐，带回陶氏窝引流管1条，无明显排液。胃肠减压管1条，无明显排液。留置导尿管1条，排出尿液清，医嘱予儿外级护理，禁食，半卧位，心电监护至平稳，灭滴灵，美平针抗感染，立止血针止血，补液等治疗。12-28 7:27患儿切口周围情况可，肛门已排气，大便失禁，排出800ml水样便。陶氏窝引流管排30ML脓性液，胃肠减压管排20ML淡绿色液，留置导尿管排300ML深黄色尿液。12-28 19:09患儿呕吐1次，为胃内容，量少。解5次黄褐色稀便。予停留置导尿管，补液治疗。患儿述创口疼痛，NRS为2分

4、。陶氏窝引流管无明显排液，胃肠减压管排少量清色液。12-29 予儿外II级护理、全流饮食、补液治疗，湿润烧伤膏外涂肛周皮肤。陶氏窝引流管无明显排液。予停胃肠减压管。12-30现术后第3天。医嘱予半流饮食，停陶氏窝引流管。既往史：五年前于外院行右斜疝修补术，否认一切慢性及急性传染病史，否认外伤，手术史，否认输血及血制品史，否认食物，其他药物过敏史。家族史：父母体健，否认近亲婚配。生长发育史：3个月抬头，6个月会坐，现生长发育与正常同龄儿童相比无明显差异。辅助检查血常规+CRP(2015.12.27本院)：C反应蛋白（快速） 49.00mg/L，白细胞计数(WBC) 21.2×109/L

5、，嗜中性粒细胞比率(Neu) 0.887，血小板计数(PLT) 339×109/L；急诊凝血功能(2015.12.27本院)：PT-INR 1.28，活化部份凝血活酶 37.60秒，纤维蛋白原 4.98g/L，D-D二聚体 1.10g/ml。腹部B超（2015.12.27本院）：肠管轻度扩张，肠壁轻度水肿。腹部CT（2015.12.27本院）：右侧盆腔致密影，阑尾粪石？阑尾炎可能，请结合临床。床边护理体检：现患儿精神好，呼吸平稳，无恶心呕吐，腹稍膨隆，质软，腹部创口敷料干燥，右下腹压痛明显，肠鸣音存，解四次黄色稀糊便，量少，小便清长等。肛周皮肤稍发红，无破溃。测T：37，P：90次/

6、分，R:20次/分，BP：92/60mmHg。疼痛评分：NRS=0分。针对患儿目前情况，患儿主要存在和潜在的护理问题如下：1.排便形态改变：与排便次数增多有关2.皮肤完整性受损的危险：与大便次数增多有关3.潜在并发症：切口感染、粘连性肠梗阻患儿已解决的护理问题如下：1.疼痛：与阑尾炎症刺激腹壁及手术创口有关 2.舒适的改变：与切口疼痛及引流管的放置有关3.体温过高：与阑尾炎症有关4.有感染的危险 : 与留置引流管及机体抵抗力下降有关5.有体液不足的危险：与呕吐及禁食有关6.知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识针对现存的及潜在的护理问题，我从以下几个方面进行护理：1. 保持肛周皮肤的清洁干燥，指

7、导排便后，及时用温水和轻柔的毛巾清洗肛周皮肤，必要时局部用药，如湿润烧伤膏外用。2.并发症预防及处理：加强病情的观察，包括神志，生命体征，大小便情况，腹部体征及引流液的量，颜色性质。如有异常，及时通知医生，协助处理，遵医嘱用药，评估用药效果。术后第1天鼓励患儿起床活动，以后视患儿活动耐受性增进日常活动的独立性。下床活动，勤翻身，促进胃肠蠕动的恢复，防止肠粘连，增进血液循环，促进伤口愈合。加强腹部切口及引流管的护理，急生阑尾炎手术后6小时，可取半卧位，以利于引流和防止炎性渗出物局限于盆腔。及时查看各辅助检查结果。加强营养支持。加强与患儿及家属的沟通，及时了解患儿病情变化，及时处理。已解决的护理问

8、题，我从以下几个方面进行护理：1. 使用合适的评估工具，正确的评估疼痛的部位，性质及程度，解释疼痛的原因、机理。尊重并接受患儿对疼痛的反应，建立良好的护患关系。通过满足患儿合理要求，协助患儿取舒适卧位休息，介绍减轻疼痛的措施，如听音乐、与家人交谈、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。2.尽可能地满足患儿对舒适的需求，协助指导每2小时变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理，保持室内环境舒适，定时通风，保持病人安静，让患儿充分休息。各项医疗护理操作尽量集中进行，操作轻柔，做好引流管的护理：妥善固定，防止导管扭曲受压，每日更换引流袋，注意无菌操作，保持引流管的通畅，每0.51小时挤捏

9、一次。保持引流袋低于体位。观察引流液的颜色及量，性质的变化。避免过度牵拉引流管，避免扭曲、打折、脱落，防止引流不畅、阻塞。严密观察切口敷料有无渗血、渗液及时更换潮湿的敷料，严格执行无菌操作，擦浴时防止水湿敷料，出汗时及时擦干汗液，更换汗湿的衣被，保持皮肤清洁干爽。3.监测体温的变化，有无寒战、发热。体温高时做好降温护理，必要时查血常规，按医嘱予药物降温，正确使用抗生素，及时评估药效。4.严密观察切口区有无皮肤发红，肿胀等。保持腹部创口清洁干燥，遵医嘱使用抗生素，合理使用静脉，预防感染。指导病人进行有效呼吸，防止肺部感染。5. 做好手术前的准备，帮助病人做有关必要的检查，交待手术中应注意的事项。

10、用通俗易懂的语言，有计划地向病儿家属介绍有关疾病的治疗及护理要点。加强护患之间的沟通，向患儿家属讲解疾病知识和可能出现的并发症。6. 术后当天予卧床休息，指导半卧位或斜坡卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛，如有呕吐，指导头偏向一侧，防止误吸。禁食期间，给予口腔护理，每日23次，保持口腔清洁卫生，7. 禁食期间按需补充液体，定时抽验血生化，维持水电解质平衡。根据医嘱补充电解质，抗感染治疗。合理安排输液速度，保证各时段液体摄入量的平衡。评估肠蠕动恢复情况，饮食逐渐从全流质到半流质食物过渡，少量多餐，循序渐进。可先服糖水10-15ml，进食后观察有无腹痛、腹胀、呕吐等，如有上述情况应暂禁食，及时报告医生予

11、处理。李育梅护士长（副主任护师）：病史汇报较全面，大家对任静护士提出的护理诊断及相应的措施有什么补充的？陈婷婷（护师）回答：任静护士提出的护理诊断及相应的措施都比较详细，没什么补充。李育梅护士长（副主任护师）：患儿阑尾炎术后，取半坐卧位的原因？吴婷婷护师答：阑尾炎术后取半卧位可以降低患儿腹壁张力，减轻切口疼痛，有利于呼吸，并可预防隔下脓肿的形成。同时有助于引流，减少腹膜对积液的吸收，降低术后炎症反应的时间和程度。李育梅护士长（副主任护师）：对于每个阑尾炎术后的患儿，我们都要指导其取半坐位，勤翻身，多下床活动。李育梅护士长（副主任护师）：问患儿术后大便次数增多与哪些因素有关？陈婷婷（护师）回答：

12、该患儿为急性阑尾炎伴穿孔，阑尾内的细菌渗透到腹腔，细菌产生的内毒素大量被腹膜吸收，由此引起腹泻。阑尾炎症随病程的持续，导致腹腔、盆腔、肠管间积聚大量的炎性渗液或腔性渗液，其脓液直接流至腹、盆腔内，阑尾术后，上述残余的炎性物质仍可通过直接或间接途径使直肠受到刺激、“激惹”而发生腹泻。李育梅护士长（副主任护师）：问阑尾炎病人术前插胃肠减压管及术后插胃肠减压管的目的是什么？吴荣莉（护师）回答：阑尾炎伴穿孔时需术前插胃肠减压管，有效的引流出胃肠道内的气体和液体，从而减轻腹胀、降低肠腔压力，减少肠腔内的细菌和毒素。引流出胃内容物，使胃排空。防止误吸。同时可防止胃肠膨胀，有利于视野的显露和手术操。术后插胃

13、肠减压管可减少胃肠液积聚，引流出创口渗液及胃液等，减轻腹胀，改善胃肠道供血，有利于胃肠蠕动的恢复，可减轻胃肠道的张力，防减轻创口张力，促进创口的愈合。李育梅护士长（副主任护师）：问尿液颜色如何评估？陈婷婷（护师）回答：粉红色或红色尿：凡肉眼可见的淡粉红色云雾状、洗肉水样、混有血性凝块状的尿液统称为肉眼血尿，见于肾结核、肾肿瘤、急性肾小球肾炎、膀胱炎等。此外服用酚酞、大黄等药物的碱性尿液呈红色。浓茶样或酱油色尿：多为血红蛋白尿，常见于蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血型不符的输血反映。深黄色尿：呈豆油色，为胆红素尿，多见于黄胆性肝炎；乳白色尿：如同牛奶一样呈乳白色，称为乳糜尿。常见于丝虫病。白色

14、或浑浊尿液：新鲜尿液即成浑浊样、白色云雾样，尿多见于泌尿系感染、肾盂肾炎、膀胱炎等。李育梅护士长（副主任护师）：我查阅文献后了解到以下知识，大家一起学习下，阑尾炎治疗的新进展：脐部单孔腹腔镜治疗小儿急性阑尾炎。小儿阑尾炎误诊率高，149例病例中，误诊率为37.7%，其中误诊为肠梗阻的69例，急性胃肠炎23例，上呼吸道感染34例，肠系膜淋巴结炎17例，肠炎2例，细菌性痢疾3例，消化道穿孔1例。其中为化脓性阑尾炎的135例，坏疽性阑尾炎的14例，误诊率极高。这要求我们在工作中，需要仔细询问病史，认真查体，完善特异性医技检查排除其他疾病可能。我们科室的小儿阑尾炎属于疑难症急性阑尾炎，疑难症急性阑尾炎还包括妊娠合并阑尾炎