脑梗塞护理评估

1、护理评估1. 病史评估起病情况：如起病得时间、方式、有无明显得前，驱症状与伴发症状。病因与危险因素： 年龄、性别，有无脑动脉硬化、高BP、 高脂血症及TIA病史，就是否遵医嘱正确服用降压、降糖、降脂及抗凝药物。生活方式与饮食习惯： 注意就是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪，有无烟酒等特 殊嗜好，有无家族史。心理-社会状况：病人、家属与照顾者2、身体评估意识与精神状态根据意识障碍得程度可将其分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。正常（清醒）：意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维与情感活动正常、语言流 畅、准确、表达能力良好。嗜睡： 为最轻得意识状态，就是一种病理性得倦睡，病人处于持续得睡眠状态，可被

2、 唤醒，并能正确回答问题与作出各种反应，一旦刺激去除则又迅速再入睡。意识模糊：就是意识水平轻度下降，较嗜睡为深得一种意识障碍。患者能保持简单得精神活动，但对时间、地点、人物得定向能力发生障碍。昏睡： 就是接近人事不省得意识障碍。病人处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下，如大声唤其名字、摇动身体或压迫眶上神经等， 勉强可唤醒，但毫无表 情，答非所问，很快又再入睡昏迷：就是最严重得意识障碍，表现为意识持续得中断或完全丧失。浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对周围事物及声光刺激均无 反应，对强烈刺激（如压迫眶 上神经）可出现痛苦表情各种刺激均无反应，全身肌肉松 弛，深浅反射各种

3、反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，机 体仅能维持呼吸与循环得最基本 功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留谵妄：就是一种以兴奋性增高为主得高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。去皮质综合征 一多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，睡眠与觉醒周期存在，能无意识睁眼、 闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒，但对外界刺激无反应，对光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼动作均存在， 可有吸允、强握等原始反射，但无自发动作。大

4、小便失禁。四肢肌张力 增高，上肢屈曲内收，下肢强直，双侧锥体束征阳性。常见于缺氧性脑 病、脑炎、中毒与严重颅脑外伤。无动性缄默症 一就是由脑干上部与丘脑得网状激活系统受损引起得。患者能注视周围 环境与人物，貌似清醒，但不能活动与言语，二便失禁，肌张力减弱， 无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在睡眠-觉醒周期。常见于脑干梗塞。植物状态一就是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留得一种状态。患者对自身与外界得认知功能完全丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁 眼，偶有视物追踪，可有无意义苦笑，存在吸吮、咀嚼与吞咽等原始反射， 有睡眠-觉醒周期，大小便失禁。持续植物状态（PVS）指颅

5、脑外伤后植物状态持续 12个月以上，其她原因持续3个月以上。:格拉斯哥昏迷分级（glasgow coma scale, G、C、S）睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺激睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1最高分为15分，表示意识清楚；1214分轻度意识障碍；911分为中度意识障碍；8分以 下为昏迷；最低 3分，分数越低则意识障碍越重。头面颈部检查：瞳孔、视野、眼球运动、面部表情，鼻唇沟，听力，吞咽或咀嚼，言语， 颈动脉搏动等。四肢躯干检查：肢体活动与感觉、步态、不自主动作，四肢肌力、肌张力、肌营养，

6、关 节活动，皮肤情况及括约肌功能。生命体征监测：T、P、R、BP。3、实验室及其她检查血糖、血脂、血液流变学头部CT、MRI检查SPECT检查TCD检查4、运动功能评估肌力得评估0级：肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1级：肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节）2级：肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级：正常肌力。肌张力评估肌张力增高：肌肉坚实，伸屈肢体时阻力增加。1、痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀现象，为椎体束损害现象。2、强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，称铅

7、管样强直，为椎体外系损害现象。肌张力降低：肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节活动范围扩大，见于周围神经炎，前角 灰质炎与小脑病变等。共济运动与不自主运动姿势与步态偏瘫步态截瘫步态5、感觉功能评估首先要让被检者了解检查得目得与方法，以取得充分合作、检查时要注意左右侧与远近端部位得差别，从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查、检查时被检者宜闭目，以避免主观或暗示作用、浅感觉：痛觉 触觉温度觉；过敏 减退消失深感觉：运动觉位置觉震动觉复合感觉：皮肤定位感觉两点辨别觉形体觉体表图形觉感觉系统检查浅感觉痛觉：用大头针得针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍类型 （过敏、减退或消失）与范围。

8、触觉 ：用棉签或软纸片轻触被检者得皮肤或粘膜。温度觉：用盛有热水（40 C50 C ）或冷水（510 C ）得试管接触皮肤，辨别冷热感 觉。感觉系统检查深感觉运动觉 ：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者得手指或足趾两侧，上下移动5°左右，令被检者说出“向上”或“向下” 。如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大 得关节。位置觉 ：被检者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体 模仿。振动觉 ：用振动着得音叉柄置于骨隆起处 （如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝 盖等 ），询问有无振动感觉与持续时间，并两侧对比。感觉系统检查复合感觉检查定位觉 ：患者闭目， 检查者以手

9、指或棉签轻触被检者皮肤某处， 让被检者指出被触部位。 两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离得钝双脚规接触皮肤，如患者感觉位 两点时再缩小间距，直至感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力均等。正常 值指尖为 2 4mm ，手背 2 3mm ，躯干 6 7mm。图形觉 ：患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出简单图形 （方、圆、三角形、十字等 ）， 让患者辨出。实体觉 ：患者闭目，令其用单手触摸熟悉得常用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物 体得形状与名称。两手比较。6、神经反射评估 ：浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激征1 、浅反射 ：刺激皮肤黏膜引起得反应称为浅反射角膜反射 ：检查时嘱被检查者向内上

10、方注视， 检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人 得角膜。腹壁反射 ：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、 中、下三个部位轻划腹壁皮肤。2、深反射肱二头肌反射 ：病人前臂屈曲，检查者将左拇指置于病人肘部肱二头肌腱上，其余四 指托住肘关节，右手持叩诊锤叩击左拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。膝腱反射 ：3、病理反射巴宾斯基征 ：病人仰卧，髋及膝关节伸直，检查者左手握住病人踝部，右手用钝竹签 由病人足底外侧由脚跟滑向小趾根部， 再转向内侧。 阳性表现为拇趾缓缓背伸， 其她四趾呈 扇形展开，见于锥体束损害奥本海姆征（Oppenheim征）:检查者用拇指及示指沿被检查者胫

11、骨前缘用力由上向下滑 压。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。戈登征（Gordon征）:检查者用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。查多克征（Chaddock征）：检查者用竹签在外踝下方由后向前划至跖趾关节关节处为止。 阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。4、脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血与颅内压增高1 ）颈项强直：病人去枕仰卧，双下肢伸直，检查者以右手置于病人胸前，左手托住病 人枕部作屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。2）克匿格氏征：又称屈髓伸膝试验， 患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲得小腿伸直，当膝关节不能伸直，出现阻力及疼痛而膝关节形

12、成得角度不到135°时为K征阳性。3）布鲁金斯基征：患者仰卧位，前屈其颈时发生双侧髓、膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引 起双上臂外展与肘部屈曲；叩击其趾骨联合时出现双下肢屈曲与内收，均称为Brudz in ski征阳性。洼田饮水试验方法患者端坐，按习惯喝下 30毫升温开水，观察所需时间及呛咳情况，进行分级1级 能不呛咳地一次将水咽下2级 分2次以上，能不呛咳地咽下3级 能1次咽下，但有呛咳4级 分2次以上咽下，也有呛咳5级 频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，一次饮完，5秒之内可疑：1级，一次饮完，5秒以上或2级，分两次饮完异常：35级，依次为轻、中、重度呛咳其它神经系统评估头痛：就是指额、顶、颞及枕部得疼痛。为临床得常见症状，各种原因刺激颅内外得疼痛敏感结构都可引起头痛。评估要点：发病情况头痛部位头痛得程度与性质头痛出现得时间及持续时间 加重减轻或激发头痛