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文档简介

1、住院病历姓名：.科别 外科病室：住院部 床号：14床住院号:2014年2月25日11:00首次病程记录患者*女43岁 已婚 系* . 民 因“右上腹间歇性疼痛 1年，加重 8天”为主诉于2014年2月25日11:00时收入院。一、病史特点:1 、患者为中年 女性 已婚 牧民。病史长，起病隐匿。2 、平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。3、该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛，可向右肩背部放射痛。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、暧气、烧灼，无腹 泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。曾在我院救诊，以“胆囊炎”之诊断， 给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗

2、（具体药名及剂量不详）后症状好转。上述症 状常在饮食大量油腻食物后明显。随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片 6片）后症状时缓时重。近 8天前上述症状加重。为求进一步诊治今日遂到我 院门诊救诊，检查腹部 B 超并以“ 1.慢性胆囊炎 2胆囊结石”之诊断收入院。4 、查体：BP:110/70mmHg般情况可、神志清、精神可，巩膜无黄染，口唇 无发绀。咽喉部无充血。颈软，气管居中。胸廓对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率 78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。腹部平坦、软，右上腹压痛（+）,无反跳痛，murphv征（+）,肝脾肋下未触及， 未触及肿块

3、，移动性浊音（-）,肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢未见凹陷性水肿。牛理反射存在，病理反射未弓丨出。5 、辅助检查：1.胆囊炎，2.胆囊结石（多发）3.右肾囊肿二、初步诊断：1、慢性胆囊炎 2、胆囊结石（多发 ）三、诊断依据:1、患者为中年 女性 已婚.民。病史长，起病隐匿。2、因“右上腹间歇性疼痛 1年，加重8天”为主诉。3 、杳体：一般情况可、神志清、精神可，巩膜无黄染，心肺（-）,腹部平住院病历姓名：.科别外科 病至：住院部床号：14床 住院号:坦、软,右上腹压痛（+）,无反跳痛，murphv征（+）,肝脾肋下未触及，未触及肿块，移动性浊音（-）,肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。4、腹部B超：1.胆囊炎，2.胆囊结石（多发）3.右肾囊肿四、鉴别诊断：1、急性阑尾炎：腹痛由上腹部或脐周转移并固定在右下腹部，麦氏点压痛（+）腰大肌实验（+）2、急性胰腺炎：疼痛突然发生，剧烈腹痛，腹胀与腹痛同时存在，腹胀一般很严重,恶心呕吐发作早，呕吐剧烈而频繁，呕吐后症状不能减轻，同时伴有高热，血清淀粉酶增咼。3、泌尿系统结石：可有尿频、尿急、尿痛，排尿困难，血尿，腹痛等伴随症状。并经B超检查可明确诊断。五、治疗计划：1、外科常规护理。2、完善各项相关检查。3、择期行胆囊切除术。4、抗炎，对症及支持治疗。记录者：

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