肺栓塞患者急救及护理

1、肺栓塞患者急救及护理肺栓塞是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干 或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括肺 血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤 栓塞等。什么是肺栓塞？ 由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺 循环障碍的临床和病理生理综合征，是一种常见的急性致命 性心血管病。常见的栓子是血栓，其余为脂肪滴、气泡、静 脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。什么是 肺血栓栓塞症？ 肺血栓栓塞症（ PTE ）是来自深静脉或右心的血栓堵塞了肺 动脉及其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要 临床和病理生理特征。 PTE 占肺栓塞的绝大部分， 通常

2、临床 上所说的肺栓塞即指 PTE 。大面积的 PTE 可发生低血压、 休克甚至猝死。什么是急性重症肺栓塞？ 急性重症肺栓塞（ ASPE ）是指临床表现为心搏呼吸骤停、 休克、晕厥、严重呼吸困难及难以纠正的低氧血症的急性病 例。肺血栓栓塞示意图肺栓塞临床表现 肺栓塞的临床症状多不典型，表现谱广，从完全无症状到突 然猝死，因而极易造成漏诊与误诊。常见症状 呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁、咯血、咳嗽、心悸。常见体 征 发热、呼吸变快、心率增快、紫绀、肺部可出现哮鸣音及湿 性罗音，或闻及胸膜摩擦音。如为大块肺栓塞，可产生急性 右心室功能不全，伴颈静脉怒张等。危险因素 原发性危险因素 包括凝血、抗凝、纤溶在

3、内的各种遗传性缺陷。继发性危险 因素 引起静脉血栓的危险因素。引起静脉血栓的危险因素 高危因素骨折 （髋部或大腿 ）/髋或膝关节置换 /大型普外科手术 /大的创 伤/脊髓损伤中危因素关节镜膝部手术 / 中心静脉置管 / 化疗 /慢性心衰或呼吸衰竭 / 雌激素替代治疗 /恶性肿瘤 /口服避孕药 /瘫痪 /妊娠 /产后等低 危因素卧床3天/长时间旅行静坐不动 （如长时间乘汽车或飞机旅 行）/年龄 /腔镜手术（如胆囊切除术） /肥胖 /静脉曲张诊断要 点八、 有引起肺栓塞的原因或高危因素。突然发病，出现不明原因 的呼吸困难或胸痛、晕厥、发绀、咯血和休克等。排除可引 起类似症状的心肺疾病。结合心电图、

4、胸片、动脉血气分析 等常规检查，并常规检测血浆 D 二聚体，做出初步判断。进一步做螺旋 CT 或 MRI 等检查， 必要时做放射性核素肺通 气/灌注扫描、肺动脉造影（金标准） 。治疗原则 纠正低氧血症恢复和维持循环血量及组织供氧解除栓塞和 防止再发老年患者肺栓塞多与其他疾病并存，临床表现不典 型，病情复杂，因而诊断难度大，易造成漏诊或误诊。护理 人员在诊断和治疗肺栓塞中起着重要的作用。护理观察中提 高对肺栓塞的警惕性，严密观察临床症状和体征，熟悉相关 检查，能为早期诊断和治疗提供重要依据，降低死亡率。护 理评估 病史8 床，徐某某，男， 86 岁，诊断：冠心病、慢性心衰、慢性 肾功能不全。患者

5、既往有反复心前区闷痛史、有肾功能不全 病史，本次因“反复心前区闷痛 5 年，加重 1 月”来院就诊， 于 2011.7.1410:00 步行入病房。 患者神志清， 二便正常， 自 由体位， 皮肤完整。 入院后予二级护理， 氧气 2 升 /分持续吸 入，予抗炎、强心、利尿、扩冠等对症治疗。 7.22 患者突发 病情变化： 20:40 突发胸闷、气促，胸痛，伴大汗淋漓，咯 鲜红色血痰。心率 108 次 /分、血压 200/100mmHg 。 21:40 患者氧饱和度下降至 63% ，并逐渐出现神志不清、 呼之不应， 氧饱和度进行性下降。查血报告示：D-二聚体5906.8ng/ml , BNP187

6、6ng/ml,22:50 患者神志转清，心率 80 次 /分、血压 138/76mmHg 。病情变化过程中， 予相应药物处理 （氨力农、 速尿、吗啡、消心痛、立止血等）及对症处理，予告病危， 嘱绝对卧床。给予 Bipap 辅助呼吸，高流量 10L/min 氧气吸 入，予床边心电监护， q4h 记录生命体征。护理问题 气体交换受损心输出量减少潜在并发症 休克心脏停搏护理措施肺栓塞临床症状呈多样性， 缺乏特异性。 约 11% 的肺栓塞患 者在发病 1h 内死亡，其余的仅 29% 可以得到明确诊断，死 亡率为 8% ，而得不到明确诊断的患者中死亡率高达30% ，因此，早期诊断至关重要。胸闷、胸痛、气

7、促常为冠心病患 者的临床表现， 但亦见于肺栓塞患者， 当两疾病合并出现时， 临床上易出现误诊、漏诊。严密观察患者病情变化是早期发 现肺栓塞的唯一途径。病情观察 严密监测病情变化，及时给予心电监护。密切监测心率、血 压、呼吸、末梢血氧饱和度，尤其注意血压、氧饱和度的变 化。重视倾听患者主诉 ,通过观察、接触患者，获取第一手临 床资料。患者既往有冠心病，根据患者临床症状（突发呼吸 困难、剧烈胸痛、咳嗽、咯血） ，当时考虑急性心肌梗死， 但急查心电图和心肌酶谱，结果阴性，后观察到患者表现为 剧烈的前胸痛以及进行性的充血性心力衰竭，严重的呼吸困 难不能用急性心肌梗死解释，并伴咳嗽、咳少量血痰，故怀 疑

8、肺栓塞。在整个病情过程中，患者多次出现胸痛表现，及 时通知医生并积极处理。突发病情变化时，患者末梢血氧饱 和度急剧下降，鼻导管吸氧不能缓解患者缺氧症状，立即改 用高流量面罩吸氧， 血氧饱和度稍有缓解， 进一步呼吸支持， 给予患者 Bipap 辅助通气。用药观察及护理 氨力农、多巴酚丁胺：正性肌力和血管扩张作用，增加心排 血量，降低心脏前、后负荷。用药期间，监测心率、心律、 血压。严格控制滴速， 确保药液准确输注。 吗啡：镇痛作用， 直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、严重呼吸抑制可致呼吸 停止， 尤其老年人使用时加强呼吸抑制的观察。 10mg/mlOT 针筒护理措施：用药观察及护理 法安明（低分子

9、肝素） ：抗凝作用。 预防注射部位皮下出血。 注射方法 留置气泡技术：法安明为预灌针剂，注射时不必排气，针筒 内有 0.lml 的空气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方 即可，此时针筒内的空气正好将药液全部注人，保证了剂量 的准确，又避免了针尖上的药液对局部的刺激，可减少局部 淤血。腹部作为低分子肝素的首选部位。腹壁注射时，脐旁 两侧距脐 10cm 注射较脐周上下距脐 5cm 注射能明显减少淤 血、减轻疼痛。腹壁脐旁两侧注射时提起腹部皮肤，使之形 成一皮肤皱褶，针头垂直刺入提起的皮肤皱褶内。拔针后不 按压或皮下注射后局部按压力度不宜过大：拔针后用棉签按 压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，

10、如用力较大，易 引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。输液管理 及时使用滴注泵或推注泵泵入药液，确保输液安全性。预防性护理防止静脉血栓脱落要求绝对卧床休息23周。避免突然体位改变， 床上活动时避免活动过大。 禁止挤压、 按摩、 热敷下肢。避免增加腹压的因素：保持大便通畅，避免屏气 用力的动作；避免剧烈咳嗽等。安全宣教 保持环境安静，减少不必要的探视，必要时拉起床帘。告知 家属各管路重要性：输液管路避免受压、堵塞、脱开。心电 监护各导联线避免受压，以免皮肤受损。氧饱和度夹子定时 更换夹持位置， 避免指端受压。 保持氧气管通畅， 避免脱开， 确保供氧， 并做好安全用氧的宣教。 告知绝对卧床的重要性。 心理指导 积极给予患者及家属心理支持，避免纠纷发生！由于病发突 然，伴剧烈的疼痛、呼吸困难及气促、惊恐甚至濒死感，患 者表现极度恐惧和焦虑，加上监测的