老年人生活满意度调查问卷

1、老年人生活满意度调查问卷第一部分 :您得基本信息1、您得性别 单选题 必答题 男 女2、您得年龄 单选题 必答题 54 岁及以下 5559 岁 6064 岁 65 岁及以上3、您得婚姻状况单选题 必答题 已婚 单身 离异 丧偶4、您得个人月收入 单选题 必答题 999 元及以下10001999元20002999元30003999元4000 元及以上5、您得主要收入来源 单选题 必答题 子女资助租房收入股票投资创业收入国家补贴零工工资6、您现在得月收入就是否可以负担您得月开销金额 单选题 必答题 完全可以 ,留有富余刚好可以 ,没有困难有时可以 ,有时不可以 ,略有困难入不敷出 ,生活拮据7、您

2、得医疗费用承担者单选题 必答题 社区 子女 自己 新农合8、您觉得对政府对自己得住房补助怎么评价 单选题 必答题 很不错 不错 不好 很不好第二部分 :您得生活状况及满意度1、您认为自己得老年生活过得如何 单选题 必答题 很幸福 幸福 不幸福 很不幸福2、您对目前得生活状况满意吗单选题 必答题 很满意 满意 不满意 很不满意3、您得身体状况如何 单选题 必答题 非常好 还可以 不好 非常不好3、您主要得生活困境就是什么单选题 必答题 生活空虚身体不佳经济不足夫妻不与邻里不与亲子疏远4、您对自己目前得居住环境感觉怎么样 单选题 必答题 很满意 满意 不满意 很不满意5、您对社区得环境满意吗？ 单

3、选题 必答题 非常满意 比较满意 不大满意 很不满意 不关心6、如果您生病了怎么办单选题 必答题 只要有病就去医院大病去医院就医 ,小病去小诊所只就是在家吃点药听之任之7、您生病时一般谁陪您去瞧病(多选题 ) 多选题 必答题 老伴子女邻居或朋友亲戚社区干部自己去8、您们家庭成员之间得感情如何 单选题 必答题 非常与睦 ,其乐融融 比较与睦 不太好 很不好9、您目前参加得文化娱乐活动方式就是(多选题 ) 多选题 必答题 电脑上网瞧电视听广播社区服务瞧书瞧报下棋打牌文艺活动书法、绘画、摄影栽花种草逛商店外出旅游其她10、您同意社区应该多举办关于老年人得活动 单选题 必答题 非常同意 比较同意 不同

4、意 不关心11、如果您有心事会向谁诉说(多选题 ) 多选题 必答题 老伴子女邻居亲戚社区工作者没有可以诉说得人12、您希望得养老方式就是单选题 必答题 自己或夫妻俩自己料理与子女同住住养老院请家政保姆照料其她13、如果您想入住养老院 ,您能承受得费用水平就是每人每月为单选题 必答题 2000 元左右1500 元左右1000 元左右500 元左右无法承受伙食费以外得住宿等费用14、如果您想入住养老院而经济上有困难 ,子女能对您提供帮助吗 单选题 必答题 能 有心愿但子女经济条件不够 子女有经济条件但不愿意15、今年街道社区派人来探望过您吗 单选题 必答题 有 无16、您愿意与子女住在一起吗 单选题 必答题 愿意 不愿意 住房小 ,分不开 无所谓17、您就是否觉得自己所做得事多半就是单调乏味得 单选题 必答题 就是 不就是18、您觉得生活中经常会遇到令自己开心得事吗 单选题 必答题 会 不会19、您就是否觉得自己在家得权威不如年轻时重要 单选题 必答题 就是 不就是20、您就是否为自己年老而烦恼 单选题 必答题 就是 不就是21、您就是否认为自己因年老会受到家庭或