保险利益原则

1、保 险 学第一篇 保险基础保险利益原则最大诚信原则近因原则损失补偿及其派生原则 一、近因原则概述 某公司为其员工购买了意外伤害保险。某日该公司为了丰富员工生活，安排大巴组织员工旅游，行驶中被一辆违章大货车从侧面高速撞上。员工A、B严重受伤被送至医院。 A因颅脑重度损伤且失血过多，抢救无效死亡。 B在车祸中丧失一条大腿，抢救中突发急性心肌梗塞死亡。 保险公司依据意外伤害保险相关条款，赔付如下： 核定车祸为意外事故；对A赔付死亡保险金20万元；对B赔付意外伤残保障金5万元。 为何两人购买了同一保险公司同一险种，且在同一次车祸中死亡，赔付结果却不同？近因原则 近因原则是判断保险事故与保险标的损失之间

2、的因果关系，以确定保险公司是否需要依约履行赔偿责任的基本原则。 （一）近因 引起保险标的损失的最直接、最有效、起决定作用的原因。但在时间和空间上，它不一定是最接近损失结果的原因。 （二）近因原则 当保险标的发生风险事故时，需要判断投保的保险是否要履约赔偿。可依据风险事故的近因是否属于保险责任来判断：如果造成标的损失的近因属于保险责任，则赔偿；不属于，则不赔偿。 二、近因原则的应用 （一）近因原则的应用步骤 1、第一步：对引发保险标损失的风险事故的原因进行分析，确定事故的近因。 2、第二步：考察投保的保险的保险责任，判断该近因是否属于该保险的保险责任。 （二）近因的认定 分析风险事故的原因，可分

3、为如下情况： 1、单一原因：损失原因即为近因。 如：地震引发了厂房倒塌。 假设企业投保了企业财产险。 首先，地震是造成企业财产损失的单一原因，即近因。 其次，企业投保了企业财产险，该财产保险条款中，如果约定地震为保险责任，则赔偿；如果为除外责任，则不赔偿。 案例 7.1：意外伤害 文某由珠海乘飞机至上海，在此之前购买了人身意外伤害保险，保额为20万元。在飞机下降时，文某忽觉右耳疼痛，轰鸣不止，后经治疗，最后诊断为右耳突发性耳聋，听力丧失小于70分贝。据此，文某向保险公司提出要求全额给付意外伤害保险金20万元。 保险公司以文某突发性耳聋并不属于意外伤害责任范围为由，拒绝承担赔偿责任。 问题：保险

4、公司的做法合理吗？ 分析及结论： 保险中所称意外事故，是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 外来的：来自于身体以外的因素造成伤害，如食物中毒。 突发的：伤害在极短时间内发生，来不及预防，如被车撞伤；类似矽肺病、中暑等都是慢性发作的，不具有突发性。 非本意：未预料到的和非故意的。如停电时未切段线路，恢复供电后触电。 本案中造成文某听力受损为飞机下降时失重造成。文某为成年人，显然能够意识到飞机起降会造成耳部不适，而其他乘客均未发生类似状况，表明文某耳聋为其自身疾病造成，不满足意外事故的“非本意的、非疾病的”条件。 2、多个原因同时发生： 需要区分损失原因是属于承保责任还

5、是除外责任。 可存在如下三种情形： （1）如果多个原因都属于承保责任，则赔偿； （2）如果多个原因都属于除外责任，则不赔偿； （3）多个原因分别属于承保责任和除外责任，则分解损失： A、若能分解损失，保险人只对属于保险责任的原因造成的损失赔偿； B、若无法分解损失（即表明多种原因互为作用条件），则认为属于除外责任的原因为近因。案例 7.2 李某患有先天性癫痫。2002年，李某投保了某十年期寿险，合同中约定：先天性疾病引发的保险人死亡为除外责任。2003年非典期间，李某出外旅游感染非典，身体状况急剧下降，住院治疗期间癫痫病发作，于2004年初死亡。 分析： 在本案中，单纯先天性癫痫或非典，均不会

6、单独产生被保险人死亡的后果，但在非典感染期间李某身体状况下降，从而为癫痫病发作创造了条件。在此二者共同作用下导致了李某死亡的结果，非典与先天性癫痫均为死亡原因。 结果： 在这种情况下，李某的死亡近因为除外责任：先天性癫痫。所以保险公司无需赔偿。 案例 7.3 英国韦恩罐泵公司保险案 1973年，韦恩罐泵公司安装了某化工原料储藏和加工设备，并投保了财产险，承保因意外事故造成的财产损失，除外责任规定“因装运的货物的性质引起的损失为除外责任”。保险期间该设备存储了易燃化学品，设备试车前一天在无人看管的状态下运行，引起火灾烧毁工厂。是否该赔偿？ 分析及结论： 货物的自燃性和工人操作不当，分别属于引发火

7、灾的除外责任和保险责任原因，保险公司可以凭借除外条款免除责任，因为保险事故是在上述两种原因共同作用下引起的，近因为除外责任。除外条款属于保单的特别约定，效力上优于普通条款。 3、多个原因连续发生 导致保险标的损失的原因有多个，且各原因依次发生，持续不断，具有前因后果的关系，则最先发生的为近因。 （1）从原因推断结果 近因为有逻辑上先后顺序关系的最初事件； （2）从结果推断原因 近因为逻辑上无中断的、有先后顺序关系的最初事件。案例 7.4 1915年一战期间，被保险人Leyland公司的一艘轮船Ikaria号被德国潜艇用鱼雷击中，但仍然拼力驶向法国的Le Havre港。由于港务局担心该船会在码头

8、泊位上沉没堵塞港口，因此要求其港外抢修或者停靠于防波堤外，该船只好驶离港口停靠于防波堤外。但是，由于停靠处的风浪较大，致使该船随退潮而搁浅，随涨潮又起伏，直至三天后最终沉没。 保险公司认为，由于该船只投保了一般的船舶保险，未附加战争险，因而保险公司拒赔。 分析： 从时间和空间上看，该船沉没的最近原因为海浪侵袭；但要注意的是船只在中了鱼雷之后始终未脱离险情。船只在防波堤外遭海浪侵袭，是因为该船存在沉没堵塞港口的可能性而不能停靠港内，而该可能性产生于被鱼雷击中，所以可以判定船只沉没的近因为被鱼雷击中。 被保险船只被鱼雷击中为战争所致，不属于一般船舶保险的保险责任，因此保险人不负保险赔偿责任。 结论

9、： 这起事故中，战争为近因，而该船只未投保战争险，保险公司胜诉。 启示： 近因不是指时间上或空间上最接近的原因，而是指效果上的接近，是导致承保损失的真正有效的原因。近因所表示的是对结果的产生最有效的因素。 如果各种因素或原因同时存在，要选择一个作为近因，必须选择将损失可以归因于的那个具有现实性、决定性和有效性的原因。 被保险人打猎时不慎从树上掉下来，受伤后的被保险人爬到公路边等待救援，因夜间天冷而染上肺炎死亡。 被保险人已经投保意外伤害保险。肺炎是意外险保单中的除外责任，保险公司以此拒绝给付保险金。 你认为呢？ 分析及结论： 从结果来推断原因： 肺炎被保险人不能动+天冷从树上掉下来摔伤。所以可

10、以认为被保险人死亡的近因是意外事故：从树上掉下来。因此保险公司应给付赔偿金。 肺炎是意外事故发展进程中的必然，可以说，没有“从树上掉下来”，也就不会发生肺炎及死亡的结果。 因此，意外事故属于决定性、支配性的原因，是导致被保险人死亡的近因。 4、多个原因间断发生 导致损失的原因有多个，各个原因的发生有先有后，且有新的独立原因介入，使后因与前因不存在因果关系，则新介入的独立原因为近因。 某城郊供电局在一家保险公司投保了供电责任险。某日天降暴雨，并伴有暴风，该局辖区内的一电线杆被刮倒。第二天晚间，途经此处的徐某触电，送医院抢救无效死亡。 供电局要求保险公司赔偿徐某医疗费、丧葬费、抚养费等费用共计5万

11、元。保险公司认为事故是由于暴风和暴雨引起的，属于除外责任，保险公司不应当承担对徐某的赔偿责任。徐某家属遂将供电局告上法院。 法院审理后认为，供电局没有对线路及时抢修或采取其他有效措施，导致徐某触电身亡，应当承担侵权责任，判令供电局赔偿徐某医疗费、丧葬费等费用计人民币3.5万元。供电局依据法院判决向保险公司提出索赔。 分析及结论： 本案争议的焦点是：引起徐某死亡并导致供电局承担民事赔偿责任的直接原因是暴雨还是供电局的过失行为？ 根据近因原则，徐某的死亡有两个原因： 其一是暴雨、暴风击断电线杆造成的漏电； 其二是供电局没有及时进行抢修的工作过失。 按照保险条款，工作的过失行为属于保险责任范围内。它

12、并不是暴风、暴雨（前因）的直接的、必然的结果。两种原因虽然在时间上有先后顺序，但并不连续，新的独立的原因为可保风险，因此应当由保险公司承担保险责任。 思考：分析近因 1、发生地震的同时狂风大作，房屋垮塌造成财产损失。 2、闯红灯的行人被酒后驾车的驾驶员撞死。 3、一根未灭的火柴失落，引燃库房的擦车布；火势蔓延，烤热了乙炔气瓶；气瓶爆炸，车库的墙体被掀倒；燃烧的物体因爆炸掀至相邻的办公楼，并使之着火受损。 4、一场大风，引起高压电线竿倒塌压倒附近房屋，房屋电线短路产生火灾。 5、运载苹果的货车发生车祸侧翻，苹果被附近路人哄抢，运货的果农损失很大。 一、损失补偿原则 （一）含义 当保险标的发生保险

13、责任范围内的事故时，被保险人有权按照保险合同的约定，按照一定的方式获得保险赔偿，但同时被保险人不能因保险赔偿而获得额外的利益。 其含义表明，被保险人有权获取补偿；同时，补偿的目的在于让其恢复到损失发生前的状态，而非让其获利。 该原则只适合于补偿性合同，不适用于给付性保险合同。 （二）被保险人请求损失补偿的条件 1、被保险人对保险标的必须具有保险利益； 2、被保险人损失的近因必须在保险责任范围之内； 3、被保险人遭受的损失必须能用货币衡量。 （三）损失补偿原则的限制 1、损失补偿以实际损失为限（按损失的程度赔偿） 2、损失补偿以保险金额为限（低于或等于保险金额） 3、损失补偿以保险利益为限（前提

14、：具有保险利益） （1）保险标的非被保险人独有：以所具有的保险利益为限 （2）被保险人丧失保险利益：不具有索赔权 上述三个限额同时起作用，其中金额最少的限额为保险赔偿的最高金额。案例 7.7 以实际损失为限： 情况1：一辆汽车投保时按市价确定保险金额为9万元，发生保险事故时的市场价为7万元，保险人赔偿多少？ 情况2：一台机器设备购买时的价格为1万元，设备使用寿命为10年。使用3年后发生保险事故导致全损。事故发生时，购买一台同样型号的全新设备，市价为8千元。假定设备投保金额为1万元，那么保险公司应当赔多少？ 分析： 由于保险公司是按照实际损失的多少来确定赔偿金额，因此这里的关键就是要确定实际损失

15、的大小。首先，由于价格下跌，购买一台全新的设备只需支付8千元，因此保险公司支付给企业的赔偿金应该以能够购买一台同样设备的支出为限。因此保险公司的最高赔偿不应该超过8千元。 同时，该设备已经使用3年，不再是新设备。故尽管企业全额投保，但赔偿金中须把已经使用了3年的折旧费用剔除，否则企业会从保险中获利，这就违背了损失补偿原则。 因此，实际赔偿金额应该是现行市价减去3年的折旧费用后的金额。案例 7.8 某一房屋投保时按市场价值确立保险金额为20万元，发生保险事故全损，全损时的市场价为25万元，因此被保险人的实际损失为25万元。保险人赔偿多少？ 分析及结论： 依据损失补偿原则，此时以保险金额为限，20

16、万元。 某企业以价值200万元的厂房作抵押贷款150万元，发生保险事故厂房全损，保险人给银行的最高赔偿金额是多少？若贷款已经收回呢？ 分析及结论： 依据损失补偿原则，此时以被保险人对保险标的所具有的保险利益为限进行赔偿。第一问赔偿150万元。第二问不赔偿。 （四）损失补偿原则的意义 1、坚持损失补偿原则是为了真正发挥保险的经济补偿职能； “有损失、有赔偿；损失多、多赔偿；无损失、不赔偿” 及时补偿、防止获利。 2、坚持损失补偿原则能减少道德危险的发生； 限额赔偿，减少获利诱因，避免通过保险牟利 （五）损失补偿原则的例外 1、人身保险例外：其保险标的是人的生命或身体机能，可保利益无法估计；因而是

17、给付性，合同双方约定给付金额。 2、定值保险例外：定值保险是合同订立时约定保险标的的价值，并以此确定保险金额的保险，视为足额投保。 保险赔款=保险金额*损失程度（%） 3、重置价值保险例外：以被保险人重置或重建保险标的所需费用或成本确定保险金额的保险。 二、代位原则 （一）含义 保险人依照法律或保险合同约定对被保险人所遭受的损失进行赔偿后，则（1）向保险事故的第三方责任人进行追偿的权利，或（2）对于受损的保险标的的所有权，就由被保险人转移给了保险人，由保险人代替被保险人来行使这两项权利。 代位原则包括两个部分：权利代位和物上代位。 （二）权利代位 1、权利代位的概念 权利代位，也叫代位追偿。

18、是指如果保险标的所遭受的保险责任事故是由第三方责任人造成的，在被保险人能够依法向第三者请求履行赔偿责任时，如果保险人先向被保险人支付了保险赔偿金以后，保险人在赔偿金额的限度内就取得了对第三者请求赔偿的权利。 在保险人履行权利代位后，第三者无需再对被保险人承担赔偿责任。 权利代位 在财产保险中，当同时涉及保险公司的保险责任和第三者责任时： （1）被保险人已取得第三者全部补偿的： 保险人免除赔偿责任。 （2）被保险人取得部分第三者责任赔偿的： 保险人相应扣减赔偿金额。 （3）被保险人先行向保险人索赔的： 保险人支付赔偿并行使代位追偿权。 2、权利代位的实施要点 （1）权利转移的时间是在保险赔偿之后

19、。 代位追偿权是被保险人对第三者的债权的转移 取得代位追偿权的方式：在保险实务中，采用追偿权委托书授权的方式；但即使没有此凭证也不妨碍保险人行使代位追偿权。 （2）保险人的代位追偿权以其实际支付的保险赔偿额为限。 A、保险人代位追偿金额大于其赔付时，超出部分归被保险人 B、被保险人所获赔付小于第三者所造成损失，可继续向第三者索赔。 （3）被保险人不能损害保险人的代位追偿权。 保险法第六十一条：保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任。 保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的，该行为无效。

20、 被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。 3、权利代位的例外 （1）人身保险 给付性合同，不适用补偿原则，因此也对代位原则例外。 A、人身事故可同时向保险人索赔并追求第三者责任，此时保险人无代位追偿权。 B、人身保险中医疗保险例外，医疗保险适用损失补偿原则。 （2）当追偿的对象为被保险人的家庭成员时   经济共体，保险人赔偿后无代位追偿权。 （三）物上代位 1、物上代位（所有权转移） 物上代位是指发生保险事故时，保险人在支付了全部或部分保险金以后，即可取得保险标的物的全部或部分所有权。 防止因保险标的的残值、保险标的

21、的失而复得而获益。 保险法第五十九条：保险事故发生后，保险人已支付了全部保险金额，并且保险金额等于保险价值的，受损保险标的的全部权利归于保险人；保险金额低于保险价值的，保险人按照保险金额与保险价值的比例取得受损保险标的的部分权利。 物上代位 海上保险：委付 委付：被保险人在发生保险事故，造成保险标的推定全损时，请求保险人按保险金额全数予以赔付，并将保险标的的一切权利和义务转移给保险人。 推定全损：保险标的遭受保险事故尚未达到完全损毁或完全灭失的状态，但实际全损已不可避免；或修复和施救费用将超过保险价值；或失踪达一定时间，保险人按照全损处理的一种推定性损失。 （四）代位原则的意义 （1）坚持代位

22、原则有利于防止被保险人因同一损失而获得超额赔偿，即避免被保险人获得双重利益。 A、防止被保险人就同一事故双重索赔获益； B、防止被保险人利用保险标的残值获益。 （2）坚持代位原则有利于维护社会公正。 合理，公平地追究第三者责任案例 7.10 张某为其汽车投保了车辆损失险和第三者责任险。后该车坠入悬崖下一条湍急的河流中。事故发生后，张某向保险公司索赔。保险公司经过现场查勘，认为地形险要，无法打捞汽车，按推定全损理赔。 张某考虑到采购货物的2800元现金尚在车内，就将残车以4000元的价格转让给王某，双方约定：由王某负责打捞残车，车内现金归张某，残车归王某。 残车被打捞起来后，张某和王某均按约行事

23、。 保险公司知悉后，认为张某未经保险公司允许擅自处理此残车是违法的，遂成纠纷。 分析及结论： 1、保险公司推定该车全损，给予车主张某全额赔偿，已取得残车的实际所有权。因此，原车主张某未经保险公司同意而转让残车是非法的。 2、保险公司对车主张某进行了全额赔偿，而张某又通过转让残车获得4000元的收入，其所获总收入大于总损失，显然不符合财产保险中的损失赔偿原则，因此保险公司可追回张某所得额外收入4000元。 3、王某获得的是张某非法转让的残车，但由于他是受张某之托打捞残车及现金，付出了劳动，且获得该车是有偿的，可视为善意取得，保险公司不得请求其归还残车。 三、重复保险的分摊原则 （一）重复保险的含

24、义 重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的保险。 重复保险分摊原则由损失补偿原则派生的，是损失补偿原则的补充和体现。 适用范围：只适用财产保险等补偿性保险合同，不适用于人身保险。 重复保险在原则上是不允许的，而在实践中确实存在的。原因可能在于投保人和被保险人的疏忽，或者为求得更大的安全感，或者为谋取超额保险赔款而故意重复投保。 保险法第五十六条：重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人（否则投保人属于未履行“告知”义务）。 重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险

25、人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。 重复保险必须具备的条件： （1）同一保险标的及同一保险利益 如：同一房屋，不同人投保（×） （2）同一保险期（保险时间重复） （3）同一保险事故 同一保险标的投不同险种（×） （4）数个保险金额总和超过保险标的价值 A、一个保险人的超额投保超额保险（×） B、数个保险人的不足额投保共同保险（×） （二）重复保险分摊原则的含义 在重复保险的情况下，当保险事故发生时，各保险人应采取适当的分摊方法分配赔偿责任，使被保险人既能得到充分的补偿，又不会超过其实际损失而获得额外的利益。 防止被保险人由于重复保

26、险获益。 （三）重复保险的损失分摊方式 1、比例责任分摊方式 某保险人分摊的赔偿金额 =某保险人承保的保险金额/所有保险人承保的保险金额之和*损失金额 2、限额（独立）责任分摊方式 某保险人分摊的赔偿金额 =某保险人独立承保时的赔付责任金额/所有保险人独立承保时赔付责任金额之和*损失金额 3、顺序责任分摊方式 根据出单顺序在其保险金额限度内赔偿 某工厂有幢价值100万元的厂房，现分别向甲、乙、丙三家保险公司投保一年期的火灾保险，三家公司承保的保险金额分别为20万元、80万元和100万元。若在保险有效期内厂房发生火灾损失80万元，甲、乙、丙三家保险公司该如何分摊赔偿责任？ 比例责任分摊方式： 甲

27、公司承担的赔偿金额=80×20/（20+80+100）=8万元； 乙公司承担的赔偿金额=80×80/（20+80+100）=32万元； 丙公司承担的赔偿金额=80×100/（20+80+100）=40万元。 小结： 1、最大诚信原则； 2、保险利益原则； 3、近因原则； 4、损失补偿原则，重复保险的损失分摊、代位保 险 学第一篇 保险基础保险利益原则 人身保险的保险利益： 保险法第三十一条：投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款

28、规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。 案例 8.1 A为B投保了某终身寿险，受益人为A本人。次年，被保险人B因病身故。A向保险公司提出赔付申请。 保险公司调查得知：A是B的远房¡°五服¡±奶奶，而A在投保单中的¡°投保人与被保险人关系¡±一栏中全部填写A为B祖母，二者系¡°祖孙¡±关系；A与B没有任何抚养关系；B生前不知道A为其投保。 保险公司该不该赔偿？ 分析： 保险法第三十四条

29、：以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受本条第一款规定限制。 结论： 首先，A对B不存在保险利益，保险合同无效； 其次，由于该保险合同以B的死亡为给付条件，未经B同意，合同无效。 综上，合同无效，无需赔付。 案例 8.2：婚姻与继承 林某为其妻子王某投保了某终身寿险。后来，夫妻离婚，女儿归妻子王某抚养。林某又为其女儿投保了该终身寿险。两次投保均未指定受益人。 某日，妻子王某与女儿遇车祸身故。林某与妻子王某之母同时要求保险公司给付保险金。 保险公司了解到：被保险人王某及其女儿死亡情况属实，构成保险责任；林某和王某已于车祸发

30、生前协议离婚，女儿由王某抚养。 保险公司该如何赔偿？ 分析： 首先，分析女儿的保险合同是否有效。 婚姻法第三十六条： 父母与子女间的关系，不因父母离婚而消除。离婚后，子女无论由父亲或母亲直接抚养，仍是父母双方的子女。离婚后，父母对于子女仍有抚养和教育的权利和义务。 所以，本案中投保人林某对女儿存在保险利益，保险合同有效。 其次，分析妻子王某和女儿的保险受益金应由谁领取。 保险法第四十二条：被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务： （一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； （二）受益人先于被保险

31、人死亡，没有其他受益人的； （三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。若受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。 在本案中，符合第一款的情形，两人的死亡受益金作为遗产由各自的继承人继承。 继承法第十条：遗产按照下列顺序继承： 第一顺序：配偶、子女、父母； 第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母； 继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承。 结论： 妻子王某的保险受益金作为遗产归王某的法定继承人，即王某的母亲和女儿来继承。因女儿已死亡，由母亲继承。 女儿的保险受益金作为遗产由丈夫

32、林某继承。 此时可能发生的争议是王某保险赔偿金受益人的确定（即法定继承人的确定），是以保险合同订立时的人员为准还是以保险事故发生时的人员为准？如以合同订立时为准，应为丈夫林某、女儿及王某的父母；如果以事故发生时为准，应为王某的父母。无论采取哪种方式，都会使得林某及王某母亲中的一人得不到保险受益金。 应该以事故发生时的法定继承人为准，即王某的保险赔偿金应该作为遗产归王某母亲所有。 王某，2岁时因母亲去世而随外公外婆在A城生活，日常所需费用由其父亲承担。4岁时，王某的父亲再婚，王某便转到B城与其父亲和继母生活。 在王某离开A城前，她的外公为她买了一份少儿平安险，并指定自己为受益人。 王某到B城后不

33、久，在一次游玩中不幸溺水死亡。 事发后，王某的外公及时向保险公司报案，要求给付保险金。保险公司以王某的外公对王某不具有保险利益为由拒绝给付，双方遂引起争议并导致诉讼。 你认为该案例应如何处理，为什么？ 分析： 保险合同是否有效。 依据我国婚姻法相关规定，抚养关系为¡°因婚姻家庭关系、非婚姻关系和拟制血亲家庭关系而产生的对未成年子女的养育、教育义务” ，因此抚养关系主要体现为生活费和教育费的供给。 结论： 本案中，外公虽照顾王某生活，但费用由王某父亲提供，所以外公对王某不存在保险利益，保险合同无效。 案例 8.4：未成年人的保险金额 杨某领养了一名被遗弃的女孩，并为其办理了户

34、口。后来，杨某以该女孩为被保险人，分别向当地多家保险公司投保了多项人寿保险，保险金额合计40万元。 同年，杨某带女孩到公园游玩，女孩不慎从游船上落入湖中，经抢救无效身亡。事后，杨某分别向多家保险公司提出索赔申请。 保险公司该不该赔偿，如何赔偿？ 分析： 首先，分析保险合同是否有效。 收养法第六条：收养人应当同时具备下列条件：无子女；有抚养教育被收养人的能力；未患有在医学上认为不应当收养子女的疾病；年满三十周岁。 所以，杨某对女孩的收养符合法律规定，杨某夫妻为被保险人的合法父母，保险合同有效。 其次，关于赔付金额方面。为了保护未成年人利益，防范道德风险，对于以未成年人的死亡为保险金给付条件的人身

35、保险，有如下规定： 保险法第三十三条：投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制。但是，因被保险人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。 上述法规的目的在于保护未成年人的生命安全。无民事行为能力人缺乏自我保护能力，本身很容易遭受危险，为其投死亡保险，可能会有人故意制造保险事故来赚取保险金。因此，法律规定仅有父母可以为其未成年子女投保以死亡为给付保险金的保险。 鉴于保险实践中存在父母为赚取保险金故意杀害未成年子女的情形，黑体部分的规定可以进一步降低道德风险。 2010年，保监会发布

36、关于父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险有关问题的通知规定，父母为其未成年子女投保的人身保险，各保险合同约定的被保险人死亡给付的保险金额总和及死亡时实际给付的保险金总和均不得超过人民币10万元。航空意外死亡保险除外。 结论： 本案保险公司需赔付，赔付金额不得超过10万。最大诚信原则 保险法第五条：保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。 案例 8.5 某年，刘某为其丈夫王某投保了终身寿险。第二年王某因“帕金森综合症”死亡，刘某携带保险单、被保险人死亡证明等相关材料向保险公司提出索赔申请。 保险公司对被保险人王某的死亡原因进行了调查，发现其在投保前三年内，曾5次因帕

37、金森综合症等多种疾病住院治疗，但在投保时，却在投保单关于“最近健康状况及过去10年是否患有重大疾病”的询问栏中全部填“否”，没有如实告知被保险人患病住院的事实。保险公司以投保人故意未履行告知义务为由，做出解除保险合同、不承担给付保险金责任的决定。 保险公司的做法合理吗？ 分析： 保险法第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承

38、担赔偿或者给付保险金的责任。 结论： 保险公司做法正确。 龚某因患胃癌（亲属因害怕其情绪波动，未将真实病情告诉本人）住院治疗，手术后出院，并正常参加工作。同年某日，龚某到保险公司投保了某寿险，填写投保单时没有申报住院和身患癌症的事实。 次年，龚某旧病复发，经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。 保险公司在审查有关证明时，发现龚某病史上载明其曾患癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。 对于此案该如何处理? 分析： 根据最大诚信原则可知，投保人在投保时具有如实告知的义务，应该将被保险人的健康情况如

39、实告知保险人。否则，故意隐瞒的话保险人有权解除合同，拒绝赔付保险金。 在本案中，龚某虽然确实不知身患癌症的情况，但是以往住院病史的事实，却没有告知保险公司。在此问题上，如果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实，则犯有未适当告知重要事实的过错，违反了最大诚信原则，保险人有权解除保险合同，拒绝给付保险金。 结论： 保险公司拒赔正确。案例 8.7 1998年，帅某为其母亲投保了当时全国畅销的“康宁终身寿险”，按其合同约定“凡70周岁以下，身体健康者均可作为被保险人”，当时帅的母亲已有77岁。 2003年，其母亲身故，帅某要求保险公司给付保险金。 保险公司经过调查，发现在帅某投保时，其母亲年龄已超

40、过合同规定的被保险人年龄上限，帅某投保时造假。保险公司以此理由拒赔。 保险公司的做法正确吗？帅某的行为构成了“保险欺诈罪”吗？ 分析： 保险法第三十二条：投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值。保险人行使合同解除权，适用本法第十六条的规定。保险法第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之

41、日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人确实违反了最大诚信原则，保险人可以据此解除合同。但本案中，保险合同订立已有5年，超过2年的时效，依据保险法第十六条，保险人的合同解除权已消灭。 结论： 保险公司需要承担给付保险金的责任。 某年，某被保险车辆在使用过程中，因线路发生故障起火燃烧，造成车身大部损毁。保险公司在处理这起车辆损失险赔案时，以车辆“自燃”属免责条款而拒赔。车主以“保险公司签单时并没有解释自燃含义”为由上诉到法院。 注：自燃的定义采用列举式，包括以下四项：因本车电器、线路、供油系统发

42、生故障及运载货物自身原因起火燃烧，造成保险车辆的损失、属于自燃范畴。 保险公司拒赔是否有理？ 分析： 保险法第十七条:对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 明确说明=明确列明+口头解释。本案中，保险公司在投保签单时并没有将“自燃”免赔条款给予明确说明，因此上述条款无效。 结论： 保险公司应该予以赔偿。 2004年，刘某经医院检查，确诊为肝癌，遂病休在家。2005年7月，刘某所在公司为全公司职员投保团体人身保险。在提

43、交被保险人名单时，在健康状况一栏中说明了刘某因肝癌病休的情况。保险代办员未经严格审查，即签发了保险单，保险期限为一年。 10月30日，刘某因肝癌死亡，刘某的妻子持保险凭证向保险公司请求给付保险金。 保险公司对刘某的死因进行了核实，提出拒付。理由是：依照保险条款第一条规定，只有身体健康、能够正常参加劳动的人才能参加本保险。在办理投保手续时，刘某已患肝癌数月，并病休在家，显然不符合投保条件。 保险公司的拒付理由是否成立？ 分析： 根据最大诚信原则的弃权与禁止反言，合同一方既已放弃其在合同中的某项权利，日后不得再向另一方主张这种权利。 在本案中，公司在投保时已在健康状况一栏中说明了刘某因肝癌病休的情

44、况，已履行告知的义务，保险人接到该投保单后仍然办理了承保手续，视作为已经放弃对刘某因健康状况方面的拒保权，应视为弃权，事后不得以同样理由来主张合同对刘某无效，在出险后就禁止反言。 结论： 保险公司应给付刘某的死亡保险金。案例 8.10 1997年，方某为其5岁的儿子投保了某终身寿险。因投保人未在规定时间内缴纳第三期保费，该保单于2000年1月1日失效。2000年3月12日，被保险人在某医院确诊患有白血病，3月14日，投保人补缴了第三期保费及利息，保单复效。3月20日，被保险人死亡。4月4日，方某申请索赔身故保险金。 保险公司认为，投保人在申请保单复效之前，被保险人已经被某医院确诊患有白血病，在

45、申请复效时，并没有向保险人如实告知被保险人患病的情况，属于故意不履行如实告知义务，保险人有权解除保险合同并对保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。 保险公司做法正确吗？ 分析： 现行保险法并没有明确投保人在申请复效时应履行如实告知义务，因此保险公司的说法无法律依据。 在有关法律法规尚无新的规定前，为避免纠纷，建议将投保人申请复效时应履行如实告知义务在保险合同条款中予以明示，保险人应对投保人当时的健康状况情况进行书面询问。 结论： 保险公司做法不当，应给付保险金。近因原则案例 8.11 某年6月，某单位为职工钱某投保了人身意外伤害险。同年12月，钱某在工作中左足意外碰伤，进而左下

46、肢大面积肿胀。次年1月，钱某住院治疗，医院诊断症状为“糖尿病型、左足外伤及急性坏疽”，当日施行左大腿中下1/3截肢。 事后，钱某申请赔付。保险公司受理后要求被保险人进行法医伤残鉴定，结论为：因糖尿病并发周围血管病变引起足部坏疽而截肢。 保险公司遂以近因为糖尿病而不是意外伤害事故造成为由拒赔。钱某不服，提起诉讼。 法院如何判案？保险公司该赔吗？ 分析： 本案中，损失（截肢）的原因包括糖尿病型、急性坏疽、脚部外伤。 由相关医学知识可知，糖尿病不是脚部碰伤引发的。脚部碰伤是身体外部的伤害，不是引发糖尿病的原因；急性坏疽有可能是由脚部碰伤引发的，但在本案中，经法医伤残鉴定，急性坏疽的病因为：因糖尿病并

47、发周围血管病变引起的足部坏疽，并因坏疽而必须截肢。因而，截肢的原因为急性坏疽，不是由脚部碰伤引起的，而是由糖尿病引发，糖尿病才是引发损失的近因。 钱某投保了意外伤害保险。意外伤害的定义为¡°外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件”。脚部碰伤属于意外事件，但是截肢是在医院按照医疗规程为其检查过程中发现的本身的病变（糖尿病并发周围血管病变）引起的，显然不属于“意外伤害”的范畴。 结论： 保险公司按照人身意外伤害保险条款，不应当承担保险责任。 案例 8.12 2005年1月，林某投保了人身意外伤害保险。同年3月，林某因支气管发炎，去医院求治。医院按

48、照医疗规程先为其进行青霉素皮试，结果呈阴性，然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。两天后，林某发生过敏现象，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明为“迟发性青霉素过敏”。 受益人申请赔付，保险公司拒付，理由为死因属于疾病治疗。受益人上诉到法院。 保险公司该赔吗？ 分析： 意外伤害是指“外来的、突发的、非本意的、非疾病性的”使身体遭受的伤害。 我国医疗卫生部门至今没有统一确认：对于某种物质具有过敏反应体质的人，这种过敏反应是一种疾病。在保险实践中，如果因药物过敏而死亡，虽然被保险人是在治疗疾病过程中死亡的，但可以将过敏导致的死亡比照中毒死亡处理，而不认为是因疾病导致死亡。所以保险

49、人应按照人身意外伤害险的保险合同规定，履行给付保险金的义务。 结论： 保险公司需要赔付。 A公司从泰国进口了500吨大米，装载于¡°兴马¡±轮，共计10个船舱。A公司就该批大米向某保险公司投保了平安险。 ¡°兴马¡±轮在经过某海域时不慎触礁，致使2个船舱进水，由于船舶有倾覆危险，船长下令抢滩，又造成3舱因撞击而开裂。船舶在海滩上等待救助时，附近海域下起暴雨，开裂的3个船舱被雨水渗入。事后经海事检验，受损的5个船舱中所装的大米全部发生霉变。 A公司向保险公司提出5舱大米损失的赔偿申请，保险公司该如何赔偿？ （注：平安

50、险承保范围包括运输工具遭受各种意外事故时所造成货物的全部或部分损失，但不包括承保被保险货物由于淡水、雨淋、冰雪融化所造成的损失。） 分析： 本案中，A公司的大米损失有两起。前2个船舱的损失是由于触礁而进水，近因是触礁，属于平安险的保险责任，因此保险公司应给予赔偿。 另外3个船舱中大米损失的直接原因是雨水渗入（不属于保险责任），但雨水渗入的直接原因是抢滩而致船舱开裂，而抢滩的原因是为了防止船因触礁而沉没，属于施救行为。施救行为属于保险责任范围之内，所以保险公司对后3舱的损失也要予以赔偿。 结论： 保险公司全部赔偿。损失补偿原则案例 8.14 某年4月28日，某汽车运输公司与保险公司签订了一份机动

51、车辆保单，约定由保险公司承保一辆尼桑大轿车的车辆损失险，保险金额为人民币30万元，保险期限为一年。 当年6月18日，投保车辆在载客行使过程中起火烧毁。 在理赔中，保险公司与汽车运输公司对赔偿数额意见不一，保险公司认为应按价格事务所评估该车损失时的价值8万元赔偿，而汽运公司坚持按照保险金额30万赔偿，遂起诉到法院。 应该按照哪个金额赔偿？ 分析： 车险作为不定值保险，通常按照出险时的实际价值赔偿。 如果在投保时确定并载明保险标的的价值，则为定值保险；如果在保险合同订立时不载明保险标的的价值，而在出险时确定，则为不定值保险。 保险金额：是指双方当事人在保险合同中约定的保险人应当赔偿或给付的最高货币

52、金额，是计算保险费的依据。 根据损失补偿原则，保险公司赔付金额以¡°实际损失、保险金额、保险利益¡±三者中最少的一个为最高限。 结论： 最多赔实际损失金额，8万。 A商场向甲保险公司投保了企业财产险综合险，保险期限为一年。当年11月初，该商场购进了一批冬装，价值120万元，由于仓库场地有限，该商场向保险公司申请增设一处存放地点（为B仓储公司的仓库）并获同意。 12月9日，B仓储公司的仓库因电气短路原因发生火灾，造成库存商品损失，其中有A商场尚未卖出的冬装计58万元。 为此，A商场向甲保险公司提出索赔申请。 甲保险公司发现，B仓储公司早先以仓库年平均库存量

53、在乙保险公司投保过企业财产险综合险。 于是甲保险公司以该仓库被重复投保而未告知为由拒赔。 请问该赔案该如何处理？ 分析： 首先分析该仓库是否重复投保。 本案中，两张保单分别是不同的利益主体投保的（A商场和B仓储公司），因而不属于重复保险。重复保险是指同一投保人就同一个保险标的、同一保险利益向两个或两个以上保险人投保。本案中，显然A商场和B仓储公司是两个投保人，分别就各自的保险利益向不同保险公司投保。 而且，A商场在增设一处存放地点（B仓储公司的仓库）时，已告知甲保险公司，履行了危险增加时的通知义务。 因此，甲保险公司对于A商场的损失应予以赔偿。 B仓储公司为A商场储藏衣服，是一种委托储藏关系，

54、当衣物烧毁时仓储公司有对商场进行民事损害赔偿的责任，所以仓储公司为A商场在甲保险公司所投保保单的第三方责任人。甲保险公司在赔偿了商场后就取得了向B仓储公司的代位追偿权。 B仓储公司因已在乙保险公司投保，故可以向乙保险公司索赔。 结论： 甲保险公司赔偿A商场，并代A商场向B仓储公司追偿，B仓储公司可要求乙保险公司代为赔偿甲保险公司。案例 8.16 王某楼上住户李某忘记关自来水，水流外溢，殃及王某家。由于事发时未得到及时控制，王某家损失约为一万元。经双方协商同意，李某赔偿王某5000元了结此事，并立下书面协议。 事后王某得知，其单位已为每个职工投保了家庭财产险，于是向保险公司索赔。保险公司接到报案

55、后，由于现场已被破坏，给定损工作带来很大困难，最后决定根据实际损失情况赔付8000元结案。由于损失是由第三者造成的，保险公司在赔付王某后向责任人李某追偿损失。 李某认为已经赔偿王某5000元，并立下协议，不再承担赔偿义务。于是产生纠纷。 本案该如何赔偿？ 分析： 保险法第四十五条：因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。 前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。 保险人依照第一款行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。  本案中，王某的损失是由李某（第三方责任人）造成的，