后循环缺血

1、本文专有名词缩写PCI 后循环缺血(Posterior circulation ischemia) VBI 椎基底动脉缺血（vertebrobasilar ischemia）和椎基底动脉供血不足（vertebrobasilar infufficiency） BPPV 良性位置性眩晕(Benign paroxysmal positional vertigo，)MV偏头痛性眩晕（migrainous vertigo)我们想了解的问题？lVBI与PCI关系l头昏=供血不足=PCI？lPCI与CCCI关系VBI历史沿革lVBI是20世纪60年代由德国Zulch教授通过血液动力学基础上提出。人们将此概念

2、引申到后循环，产生了VBI的概念VBI历史沿革：国外情况l 1987年国际疾病分类2神经病学分册(ICD-9)的脑血管疾病分类中，在短暂性脑缺血(435)项下有颈、基底椎动脉供血不足l 1990年ICD-10神经系统疾病中，在TIA和相关综合征(G45)项下有椎基底动脉综合征(G 45O)，无“VBI”的病名l 1997年ICD-9临床修订版一脑血管疾病，在短暂性脑缺血(435)项下，有椎基底动脉综合征，无“VBI”的病名VBI历史沿革：国内情况l1995年全国第四次脑血管病会议通过的脑血管疾病分类(1995)第三项中，增加了VBI，但未列出相应诊断标准VBI历史定义历史定义 l1988年中华

3、神经精神科杂志提出的VBI标准l1989年WHO提出的短暂性椎基底动脉供血不足诊断标准l2005年有学者（罗毅）提出了一个初步确诊VBl的诊断标准l以上定义共同点：诊断标准都强调症状的短暂性，都限定要有脑干的症状或体征，都提出单一的眩晕不能诊断l经典的VBI概念有两个含义，临床上是指后循环的TIA，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注 Caplan LPosterior circulation ischemia：then，now，and tomorrowThe Thomas Willis Lecture000Stroke，2000，31：2011-2023l但当随前循环缺血的

4、病因和机制都被明确，颈动脉供血不足这一概念被摈弃，VBI概念仍被广泛使用l国内更有将VBI的概念泛化，认为它是一种既非正常又非缺血的状态。导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范。VBI PCIl 2006年：中国后循环缺血的专家共识l 背景：(1)后循环缺血的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生仅是罕见的情况；(2)后循环缺血的最主要机制是栓塞；(3)无论是临床或影像学检查都无法可靠地界定既非正常又非缺血的状态；(4)虽然头晕眩晕是后循环缺血的常见症状，但头晕眩晕的常见病因却并不是后循环缺血。（5）国际疾病分类中已不再使用VBIl同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎

5、基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病l后循环缺血的常见综合征：后循环TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死(运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍一拙手综合征、纯感觉性卒中等)。国内知名专家对PCI的争论l王拥军 2006年 支持PCI：l1. VBI=“垃圾筐”，出现持续24 h甚至数天的VBI诊断l颈椎病=眩晕l3. VBI=历史产物l4. 共识指南李承晏李承晏 2008 不宜诊断不宜诊断 VBI 也不太支持也不太支持PCIl 1.国际疾病分类中已没有“VBI”这个病名l 2.按“VBI”的诊断标准事实上就是椎基底动脉

6、系统的TIA或脑梗死，VBI多此一举l 3.目前临床上很多VBI并不是椎基底动脉系统的疾病l 4.单一的眩晕不是由椎基底动脉系统的TIA或脑梗死引起l 5. PCI的概念很明确；VBI的概念相当模糊l 6.临床上用PCI指椎基底动脉系统的TIA和梗死足够，没有必要用“PCI”来替代“VBI”苏镇培质疑苏镇培质疑 “共识共识”，认为多余（，认为多余（2007年）年） 中山大学附属第一医院神经科中山大学附属第一医院神经科l 1. 美国医学文献分板和检索系统增强网(Medlineplus)：椎基底循环疾病(Vertebrobasilar circulatory disorders)，同义词是VBI和

7、PCIl PCI没有取代了VBIl 2. 国际上无PCI共识或指南，国内无必要再搞一个后循环缺血共识l 3. 中国“共识”，要有中国的资料：“栓塞是后循环缺血的最常见发病机制。”欧美是这样，中国是如此？l 4. 基本内容源于Caplan的2篇文章（2000年）l 5. 个别几个专家的共识黄如训等2009年建议l缺血性脑血管病原因包括血流量减少和血管壁损害，VBI和PCI指前者而不包括后者，两者都不全面和确切l如果强调责任血管，VBI更好反映病理实质l分类：脑梗死，TIA，可逆性脑缺血发作（24h，类似RIND，reversible ischemic neurologic deficit）黄如训

8、等2009年建议l国外报道有1%PCI患者可以仅表现为孤立性眩晕和(或)头晕或听力减退,均说明尚有一部分后循环缺血时间已超过TIA的时限而又无脑梗死证据,属于PCI的特殊状态,类可逆性脑缺血发作,可能为缺血持续时间较长的低灌注现象。 CCCICCCI(慢性脑供血不足慢性脑供血不足)l ICD-167.8 其它明确的脑血管疾病 脑缺血（慢性） l 日本厚生省慢性脑供血不足研究班拟订了诊断标准。（1）临床表现：由于脑的循环障碍引起的各种自觉症状（头重感、头晕等）波动性稍长；不出现脑的局灶体征；多数伴高血压；眼底动脉呈动脉硬化性改变；在脑灌流动脉可听到血管杂音。（2）CT所见：未见血管性器质性脑病变

9、（希望MRI检查无血管性器质性脑病变，则诊断更为确凿）。（3）其他：脑血管造影或颈部TCD检查等显示脑灌流动脉闭塞或狭窄改变；脑循环测定示脑血流减低；年龄基本在60岁以上；确切地排除可以引起上述自觉症状的其他疾病。 CCCIl并又根据是否并有腔隙梗死、脑梗死而将CCCI又分为3类： 1 型：单纯慢性供血不足 11型：CCCI+脑实质改变（MRI或CT发现腔梗） 111型：脑实质改变（脑梗死或/及腔梗） CCCI治疗l 凡有波动性稍长的头晕、头重等自觉症状，CT、MRI未见血管性脑器质性病灶者，应属（单纯性）慢性脑供血不足，为临床治疗对象，需进行改善脑循环及去除缺血性脑血管病（ICVD）危险因子

10、等相应治疗l 凡无临床自觉症状，而TCD或PET测定有大脑主干动脉（椎 基底动脉系或 及颈动脉系）血流降低者，属代偿期脑供血不足，应针对存在的ICVD危险因子采取相应的预防保健措施l 临床出现头晕等症状， CT显示有缺血性脑实质改变（脑梗死、腔隙梗死），并TCD或PET证实有脑血流减低者，则属CCCI 11型或111型，应分别按腔隙梗死或脑梗死处理。 PCI诊断和治疗诊断和治疗1.Symptoms and Signs of Posterior Circulation Ischemia in the New England Medical Center 20112.Posterior Circu

11、lation Registry Posterior Circulation Ischemia: Then, Now, and Tomorrow : The Thomas Willis Lecture 20003.New England Medical Center Posterior Circulation Registry 20044.Classification of vestibular symptoms:Towards an international classification ofvestibular disorders 20095. Vertebrobasilar Diseas

12、e 2005l The NEMC-PCR ：l 256 men (63%) ；l 151 women (37%). l The average age was 60.5 years.infarcts18%16%41%multiple territories 25%lStrokes without TIA occurred in 240 patients(59%). lSixty-five patients (16%) had only a TIA.lNinety-eight patients (24%) had a TIA before strokel 4 patients (1%) had

13、a TIA after strokeThe commonest occlusive sites were: lextracranial vertebral artery (52 patients, 15 bilateral) lintracranial vertebral artery (40 patients, 12 bilateral)lbasilar artery (46 patients).发病机制PCIproximal territory infarctsmiddle territory infarctsdistal territory infarcts特别之处l Headache

14、and dizziness (usually without vertigo) also occurred early.l Some patients had pathological laughing and crying.l In the absence of symptoms or findings that suggest brain-stem or cerebellar dysfunction, PCI is rarely the cause of drop attacks.预后lthe mortality rate in the NEMC-PCR study was 4% at 3

15、0 dayslIn the NEMC-PCR study, 28% of patients had no disability and 51% had minor disability at 30 days (based on MRS).预后l Patients with distal territory infarcts accounted for 42% of cases with mortality or major disability after 30 days, while involvement of proximal and middle territories account

16、ed for 4% and 13%, espectively.l The most probable reason for higher risk with distal territory infarcts was the greater proportion of embolic causes. l Middle territory infarcts likely have higher morbidity and mortality due to basilar artery occlusions.眩晕诊治专家共识眩晕诊治专家共识2010l 眩晕 vertigo 是由半规管壶腹嵴至大脑前

17、庭神经系统不同部位的损伤,导致其功能下降、过强或两侧失对称,所引起的一种发作性的客观不存在而主观坚信自身或(和)外物按一定方向旋转、翻滚、飘浮、升降感的运动性幻觉。l 头晕 dizziness 是由视觉、深感觉、前庭耳石、小脑系统等部位的损伤,导致外周感觉信息传入失真,所引起的一种在行走、坐立和起卧等运动中或视物中,自感身体摇晃和不稳感的一种错觉。l 头昏giddy是由多种器质性、功能性疾病或长期脑力过劳等导致大脑皮质功能弱化,所引起的一种持续性的头脑昏昏沉沉或迷迷糊糊不清醒感。发病率l 欧洲研究报道约30的普通人群中有过中、重度的头晕，其中25为眩晕l 我国研究发现10岁以上人群的眩晕总体患

18、病率为41l 老年人的患病率比年轻人高3倍。 lNeuhauser HK，yon Brevern M，Badtke A，et a1Epidemiology ofvestibular vertigo：a neurotologle survey of the general populationNeurology，2005，65：898-904l徐霞，卜行宽，邢光前，等江苏省lO岁人群的眩晕流行病 学调查研究中华耳科学杂志，2006，4：250-253 分类：分类：l周围性和中枢性l周围性眩晕占30一50，中枢性眩晕占20一30l其中BPPV居单病种首位，其次为梅尼埃病和前庭神经炎l精神疾病和全身

19、疾病相关性头晕分别占15一50和5一30l尚有15一25的眩晕原因不明l 对12项来自于全科医生门诊、急诊或专科门诊的研究进行系统评估： 1.共有连续的头晕患者4536例 2.前庭周围性病因占44(BPPV 16，前庭神经元炎9，梅尼埃病5，其他14)，前庭中枢性病因占11，精神心理性疾患占16，其他病因占26，病因不明占13lKroenke K，Hoffman RM，Einstadter DHow common are various cause of dizziness A critical reviewSouth Med J.2000，93：160-167常见眩晕发作时的症候学特点常见眩

20、晕发作时的症候学特点l 1.发作持续时间：(1)数秒或数十秒：BPPV、前庭阵发症、变压性眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前等。(2)数分钟：TIA、MV、前庭阵发症、癫痫性眩晕、上半规管裂、变压性眩晕等。(3)20min以上：梅尼埃病和MV。(4)数天：脑卒中、前庭神经炎和MV等。(5)持续性头晕：双侧前庭功能低下和精神疾患。l 2伴随的症状：(1)脑神经或肢体瘫痪：后颅窝或颅底病变。(2)耳聋、耳鸣或耳胀：梅尼埃病、听神经瘤、突发性聋、迷路炎、外淋巴瘘、大前庭水管综合征、前庭阵发症、耳硬化症和自体免疫性内耳病。(3)畏光、头痛或视觉先兆：MV常见眩晕发作时的症候学特点常见眩晕发作时的症候学

21、特点l 3诱发因素：(1)头位变化：BPPV、后颅窝肿瘤和MV等。(2)月经相关或睡眠剥夺：MV等。(3)大声或瓦氏动作：上半规管裂和外淋巴瘘。(4)站立位：体位性低血压等。(5)视野内的物体运动：双侧前庭病。l 4发作的频率：(1)单次或首次：前庭神经炎、脑干或小脑卒中或脱髓鞘、首次发作的MV、首次发作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘和药物性。(2)复发性：BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、前庭阵发症、外淋巴瘘、癫痫性眩晕、自体免疫内耳病、听神经瘤、耳石功能障碍、单侧前庭功能低下代偿不全注意的问题l1.孤立的眩晕几乎都不是由椎基底动脉系统 疾病引起l2.看急诊的病人中，只有眩晕症状的病人仅 0.7最后诊断为卒中l3.持续三周以上的单纯眩晕椎基底动脉系 统疾病l4.BPPV的1年患病率随