昆山社保办理流程

1、企业人事社会保险知识培训讲义昆山市企业人事社会保险知识培训讲义 昆山市社会保险基金管理中心编印2014年5月目 录第一章 社保征缴2第二章 工伤保险4第三章 生育保险8第四章 医疗保险11第五章 养老保险15第六章 市民卡基本知识19第七章 社会保险关系转移21附录1 市外转诊指定医院名单（共52家） 23附录2 社保中心各业务咨询电话24附录3 区镇社会保险业务咨询电话25附录4 昆山市医保卡挂起受理定点单位25第一章 社保征缴一、企业办理社保流程服务项目业务流程所需资料办理结果社会保险登记社保中心2-7号窗口、所在地劳动保障所1、社会保险登记表一式两份2、营业执照（原件、复印件）3、组织机

2、构统一代码证书（原件、复印件）4、税务登记证（原件、复印件）5、法人身份证（原件、复印件）6、银行基本账户开户许可证（原件、复印件）发放社会保险登记证以及新增参保户社保专户设立确认单（三联）地税征收地税盖章确认后返回一联确认单至社保中心2-7号窗口或所在地劳动保障所新增参保户社保专户设立确认单列入地税征收单位企业参保增员（减员）所在地劳动保障所以及网上申报系统平台具体与企业所在地的劳动保障所联系企业社会保险费结算社保中心2-7号窗口、所在地劳动保障所、网上申报系统平台1、社会保险登记证2、昆山市社会保险费缴费任务确认申请表3、补缴申报以前月份的，需要补缴明细以及相关材料发放昆山市社会保险费缴款

3、通知书及医疗保险卡制卡通知单附社会保险登记证变更社保中心2-7号窗口、所在地劳动保障所1、社会保险登记变更表一式两份2、变更后的营业执照、组织机构统一代码证、银行开户许可证、法人身份证（均需原件、复印件）3、原社会保险登记证等核发新的社会保险登记证社会保险登记证注销社保中心2-7号窗口领表地税确认盖章返回一联至社保中心2-7号窗口1、用人单位填写并盖好地税公章的社会保险登记注销表2、工商局注销证明（原件、复印件）3、原社会保险登记证等注：单位社保费用未到账还需要地税社保扣款凭证注销参保单位二、缴费比例一览表三、缴费计算方法第二章 工伤保险一、工伤保险待遇支付现行相关政策及简读1、国务院令第37

4、5号：工伤保险条例为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定工伤保险条例并于2004年1月1日起施行。自施行以来，对于及时救治和补偿受伤职工，保障工伤职工的合法权益，分散用人单位的工伤风险，发挥了重要作用。随着我国经济社会的发展，条例在实施过程中出现了一些新情况、新问题。2、江苏省人民政府令第29号：江苏省实施<工伤保险条例>办法根据工伤保险条例要求：一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。江苏省人民政府颁布了江苏省实施<工伤保险条例>办法，明确了

5、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准。3、昆劳社险200626号：关于调整工伤医疗费用报销比例的通知为进一步提高工伤保险参保单位的积极性，切实维护工伤职工的合法权益，根据工伤保险条例等规定，结合我市实际，经研究决定对参加我市工伤保险的职工治疗工伤医疗费用的报销比例适当提高。4、苏劳社工2007 9号：苏州市工伤职工配置康复辅助器具管理暂行办法“工伤职工按规定在定点配置机构配置辅助器具的费用，由工伤保险经办机构或用人单位按苏州市工伤辅助器具项目和费用限额标准在限额内予以结付。”5、苏人保规201016号：苏州市工伤康复管理暂行办法康复对象经康复治疗期满后，由定点康复机构对康复效果

6、进行自评后，报劳动能力鉴定委员会组织康复专家组对康复效果进行评价。经评定康复后无效果的，康复治疗费用工伤保险基金不予支付，由定点康复机构承担。6、国务院令第586号：国务院关于修改工伤保险条例的决定在工伤待遇支付方面，国务院对工伤保险条例作了如下修改：第二十九条改为第三十条，第四款修改为：“职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。”第三十七条改为第三十九条，第一款第（三）项修改为：“一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。”第三十三

7、条改为第三十五条，第一款第（一）项修改为：“从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资；”第三十四条改为第三十六条，第一款第（一）项修改为：“从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资；”第三十五条改为第三十七条，修改为：“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：“（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九

8、级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；“（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”7、苏人社函2011166号：江苏省关于实施新<工伤保险条例>有关问题的处理意见根据国务院令第586号要求： “职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。”江苏省关

9、于实施新<工伤保险条例>有关问题的处理意见明确了伙食补助费、交通、食宿费用的具体补助标准。8、苏人保规201022号：关于调整2010年度苏州市工伤保险定期待遇的通知9、苏人保规201120号：关于调整2011年度工伤保险定期待遇的通知10、苏人保规201212号：关于调整2012年度苏州市工伤保险定期待遇的通知11、苏人保规2013 9号：关于调整2013年度苏州市工伤保险定期待遇的通知二、工伤保险待遇申请1、范围对象认定为工伤，符合工伤保险待遇享受条件的职工。2、报送材料 江苏省昆山市企业职工工伤待遇审核表； 认定工伤决定书、苏州市劳动能力鉴定结论通知（有等级者）； 需结付工伤

10、治疗费用的，应提供治疗工伤的医疗费用原始发票、门诊病历、出院记录（除原始发票外，以上材料均需原件和复印件）等，需结付康复治疗费用的，应提供康复有效的评定；到苏州大市以外医疗机构住院治疗工伤的，还须提供事先经社保经办机构确认的昆山市参保工伤职工转外住院登记表以及报经办机构同意，普通交通工具所产生的交通费；需结付配置、更换、维修（不含保修期内维修）康复辅助器具费用的，须提供经市劳动能力鉴定委员会审批确认的昆山市辅助器具适配登记审批表和定点辅助器具配置机构出具的费用票据； 需结付一次性医疗补助的，应填报江苏省昆山市企业职工工伤保险一次性工伤医疗补助金待遇申领表，提供工伤职工与参保单位解除劳动关系证明

11、、工伤职工的居民身份证（原件和复印件）； 需结付一次性工亡补助、丧葬费、遗属抚恤金的，应提供工亡职工死亡证明或火化证明、供养遗属身份证、户口本复印件。三、工伤保险待遇支付标准1、医疗费用：2006年7月之后发生工伤的按医疗总费用的80%报销，剩余20%由用人单位承担；2、住院伙食补助费：从2011年1月1日起，工伤职工住院治疗工伤的，根据住院天数给予20元/天的伙食补助；3、统筹外交通住宿费用：从2011年1月1日起，工伤职工到统筹地区以外就医应经所在统筹地区工伤保险定点医疗机构出具证明、报经办机构同意，选择普通公共交通工具出行。所需食宿费用从工伤保险基金支付，一般为每天150元；4、工伤职工

12、因日常生活或者就业需要，经市劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、义眼、义齿和配置轮椅、拐杖、助听器等辅助器具，所需费用按照苏州市工伤辅助器具项目和费用限额标准，在限额内从工伤保险基金支付。5、工伤职工已经评定伤残等级并经市劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，按月发给生活护理费。生活护理费标准按完全、大部分、部分不能自理三个等级，分别为上年全市职工月平均工资的50%、40%、30% 。6、职工因工致残，被鉴定为一至十级伤残，享受以下待遇：(1)被鉴定为一至四级伤残的工伤职工，发给一次性伤残补助金，标准为：一级为伤残职工本人工资的27个月，二级25个月，三级23个月，四级21个月；按月发给伤残

13、津贴，标准为：一级为伤残职工本人工资的90%，二级85%，三级80%，四级75%。(2)被鉴定为五至十级伤残的工伤职工，可享受一次性伤残补助金，标准分别为伤残职工本人工资的18个月、16个月、13个月、11个月、9个月、7个月。 7、被鉴定为五至十级伤残的工伤职工与用人单位解除或终止劳动关系的，可享受工伤一次性医疗补助待遇。一次性工伤医疗补助金的支付标准，根据工伤职工的伤残等级，以职工与用人单位解除或终止劳动关系之月为计算时点，按照市统计局最近一次公布的本市人口平均预期寿命与职工本人年龄之差，每满一年（不满一年的，按一年计算）分别发给规定标准的上年本市职工月平均工资：五级的，发给1.4个月；六

14、级的，发给1.2个月；七级的，发给1个月；八级的，发给0.8个月；九级的，发给0.4个月；10级的，发给0.2个月。患职业病的工伤职工，一次性工伤医疗补助金在上述标准的基础上增发40%；一次性工伤医疗补助金：五级伤残的计算方式：（平均预期寿命-解除、终止劳动关系时的年龄）×1.4×上年度职工月平均工资 六级伤残的计算方式：（平均预期寿命-解除、终止劳动关系时的年龄）×1.2×上年度职工月平均工资 七级伤残的计算方式：（平均预期寿命-解除、终止劳动关系时的年龄）×1.0×上年度职工月平均工资 八级伤残的计算方式：（平均预期寿命-解除、终

15、止劳动关系时的年龄）×0.8×上年度职工月平均工资 九级伤残的计算方式：（平均预期寿命-解除、终止劳动关系时的年龄）×0.4×上年度职工月平均工资 十级伤残的计算方式：（平均预期寿命-解除、终止劳动关系时的年龄）×0.2×上年度职工月平均工资8、职工因工死亡（含停工留薪期内死亡），其近亲属享受以下待遇：丧葬补助金：标准为6个月的上年全市职工月平均工资；一次性工亡补助金：标准为上年全国城镇居民人均可支配收入的20倍；9、因工死亡职工符合条件的供养亲属，按月发给供养亲属抚恤金，标准为：配偶每月按照计发基数的40%发给，其他供养亲属每人每月

16、按照30%发给，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上加发10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于计发基数。供养亲属抚恤金的计发基数，为因工死亡职工死亡前12个月平均月缴费工资；一至四级工伤职工，在领取伤残津贴期间死亡的，为本人死亡时的伤残津贴；办理退休手续后死亡的，为本人死亡时的养老金与工伤保险基金补足部分之和。计发基数低于上年全市职工月平均工资60%的，按照上年全市职工月平均工资的60%计算；高于上年全市职工月平均工资300%的，按上年全市职工月平均工资的300%计算。第三章 生育保险一、 生育保险待遇支付现行相关政策及简读1、昆政发200856号：昆山市职工生育保险管理办法为维护

17、职工的合法权益，保障女职工生育期间的基本生活和基本医疗需求，根据江苏省城镇企业职工生育保险规定和苏州市职工生育保险管理办法等有关规定，结合昆山市实际，昆山市人民政府出台了昆山市职工生育保险管理办法。明确了参保女职工生育营养补贴、围产保健补贴以及领取失业金期间女职工一次性领取生育保险补贴、符合生育保险享受条件的参保男职工一次性生育补贴的标准，确定了生育津贴待遇的计算方式。2、关于贯彻<昆山市职工生育保险管理办法>的实施意见明确了我市参保女职工生育医疗费用定额标准。3、昆山市居民生育保险办法明确了符合条件的生育女性居民领取居民生育补贴的标准。4、昆社基20108号：关于贯彻昆山市人口和

18、计划生育委员会等五部门<关于调整关于落实向全市实行计划生育的育龄夫妻免费提供避孕节育技术服务的实施意见的意见>的通知明确了各项计划生育手术待遇定额标准。5、苏人保医20111号：关于下发苏州市生育保险新增按诊疗项目付费的生育并发症认定范围的通知新增了按诊疗项目付费的七种生育并发症认定范围。 参保女职工生育并发症范围：羊水栓塞、难治型产后大出血、 妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血（DIC） 、重度妊娠高血压综合征、重度妊娠合并肝内胆汁淤积症、妊娠合并心力衰竭、妊娠合并脑血管意外、妊娠合并重度血小板减少、重症产科感染、产科多器官功能衰竭时，超过定额标准且符合结付范围的医疗费用，由生

19、育保险基金按规定结付。二、 生育保险待遇申请A、参保女职工办理生育保险办理条件：符合国家计划生育政策规定和法定生育条件，女职工生育或计划生育手术时，用人单位参加生育保险并已为其正常不间断连续缴费满10个月以上。所需资料：1、顺产：生育保险待遇申领表、出生医学证明、准生证或独生子女证、住院发票、出院记录(以上材料均需原件、复印件)2、难产剖宫产：生育保险待遇申领表、出生医学证明、准生证或独生子女证、住院发票、出院记录(以上材料均需原件、复印件)3、流产：生育保险待遇申领表、医事证明原件、发票原件、结婚证复印件、病历复印件4、上环取环等计生手术：生育保险待遇申领表、医事证明原件、发票原件B、在领取

20、失业保险金期间生育的女职工办理生育保险办理条件：符合国家计划生育政策规定和法定生育条件，领取失业金期间发生生育或流产引产手术所需资料：1、顺产：生育保险待遇申领表、出生医学证明、准生证或独生子女证、住院发票、出院记录、身份证、（代办人身份证）（以上材料均需原件、复印件）2、难产剖宫产：生育保险待遇申领表、出生医学证明、准生证或独生子女证、住院发票、出院记录、身份证、（代办人身份证）（以上材料均需原件、复印件）3、流产：生育保险待遇申领表、医事证明原件、发票原件、结婚证复印件、病历复印件、身份证原件及复印件、（代办人身份证原件及复印件）C、参保男职工办理生育保险办理条件：符合国家计划生育政策规定

21、和法定生育条件，女方无业且生育为第一胎。在女方生育时，男方用人单位参加生育保险并已为其正常不间断连续缴费满10个月以上。所需资料：1、顺产：生育保险待遇申领表、出生医学证明、准生证或独生子女证、住院发票、出院记录(以上材料均需原件、复印件)、女方无业证明原件（由女方户籍所在地劳动保障部门或者街道、社区、村委会开具）、女方身份证复印件 2、难产剖宫产：生育保险待遇申领表、出生医学证明、准生证或独生子女证、住院发票、出院记录(以上材料均需原件、复印件)、女方无业证明原件（由女方户籍所在地劳动保障部门或者街道、社区、村委会开具）、女方身份证复印件 D、居民生育保险办理条件：女方具有本市户籍，符合国家

22、计划生育政策规定和法定生育条件，未参加职工生育保险，且男方按政策无法享受生育保险相关待遇。女方生育时已正常不间断连续缴纳社会医疗保险（含居民医疗保险）满10个月以上。所需资料：1、顺产：生育保险待遇申领表、出生医学证明、准生证或独生子女证、住院发票、出院记录、身份证、（代办人身份证）（以上材料均需原件、复印件）2、难产剖宫产：生育保险待遇申领表、出生医学证明、准生证或独生子女证、住院发票、出院记录、身份证、（代办人身份证）（以上材料均需原件、复印件） 三、生育保险待遇支付标准A、参保女职工发生生育1、生育医疗费用：顺产补偿2000元，难产（含剖宫产）补偿3500元2、生育营养补贴和围产保健补贴

23、：参保女职工可享受生育营养补贴300元和围产保健补贴900元。3、生育津贴：女职工生育按照国家和省有关规定享受产假，产假期间的工资由用人单位按相关规定发放。生育保险基金以生育津贴形式对用人单位予以补偿（下同）。补偿标准为：顺产享受3个月的生育津贴；难产及实施剖宫产手术的，增加0.5个月的生育津贴；多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加0.5个月的生育津贴。生育津贴的计发基数，按女职工本人产前12个月的生育保险月平均缴费基数确定（下同）。4、女职工在分娩时并发羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血（DIC）、重度妊娠高血压综合症、重度妊娠合并肝内胆汁淤积症、妊娠合并心力衰竭

24、、妊娠合并脑血管意外（脑血管疾患并发于妊娠，分娩和产褥期）、妊娠合并重度血小板减少（血小板减少并发于妊娠、分娩和产褥期）、重症产科感染（产褥期败血症）、产科多器官功能衰竭（妊娠合并衰竭），发生的医疗费用，参照医疗保险药品及诊疗项目收费目录，由生育保险基金按实结付。B、参保女职工计划生育手术 1、三个月内计划生育手术流产手术费定额300元，医药费，材料费封顶50元，0.5个月生育津贴2、三个月内病理流产手术费定额300元，医药费，材料费封顶50元，围产保健补贴200元，1个月生育津贴3、三月以上七月以下引产流产a.3月-4月流产：手术费定额300元，医药费，材料费封顶50元，围产保健补贴500元

25、，1.5个月生育津贴b.4月-7月中期引产：生育医疗费用补贴范围1200-1500元，材料费封顶50元，围产保健补贴500元，1.5个月生育津贴 4、7月以上引产按正常生育标准结付5、计生项目结算C、在领取失业保险金期间生育的女职工发生生育可申请享受一次性生育补贴，标准为：顺产补偿2400元，难产（含剖宫产）补偿4000元。D、在领取失业保险金期间生育的女职工计划生育手术可申请享受一次性生育补贴，标准为：流产补偿400元。E、参保男职工配偶发生生育可申请享受一次性生育补贴，标准为：顺产补偿1200元，难产（含剖宫产）补偿2000元。F、居民生育保险补贴标准为：顺产补偿1200元，难产（含剖宫产

26、）补偿2000元。第四章 医疗保险一、个人账户每年1月1日零时为个人账户年度清算的结转时间，当年度的个人账户资金由社保中心一次性预支记入，分配和记入标准为：二、门诊待遇参保职工年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用（含定点药店配药，下同），按以下先后顺序划账：（1）先从个人账户划卡支付；（2）个人账户用完后，发生费用继续划卡，进入自负阶段，自负段分别为在职职工600元，退休人员300元；（3）超过自负段以上的门诊医疗费用，继续划卡由统筹基金支付，可报销医疗费用封顶3000元（含自负段），其中在职职工601-3000元，由统筹基金支付80%，个人自负20%；退休人员301-3000元

27、，由统筹基金支付90%，个人自负10%；（4）超过3000元以上的门诊医疗费用，统筹基金不再支付，由参保人员个人自负。但经批准享受门诊特殊病种照顾或享受医疗救助的参保人员，可按相关规定，继续享受统筹照顾；（5）享受医疗救助人员的门诊起付线及个人自负部分在2000元以内的费用由医疗救助基金支付85%。三、住院待遇昆山市城镇职工基本医疗保险住院统筹待遇表费用分段人员性质报销比例（%）自负比例（%）备注0-2万元（含2万元）在职9010医疗救助人员住院起付线全免，统筹自负部分报销85%退休9552-5万元（含5万元）在职955医疗救助人员住院起付线全免，统筹自负部分报销85%退休9825万元以上在职

28、955大病补充医疗保险基金中列支 医疗救助人员起付线全免，统筹自负部分报销85%退休955各级医院起付线标准一级定点医院，起付标准为在职300元，退休200元；二级定点医院，起付标准为在职600元，退休400元；三级定点医院及转外地上级医院，起付标准为在职1000元，退休800元住院起付线递减办法参保人员在一个年度内二次以上住院的，起付标准实行递减制，其中第二次住院为标准的50%，第三次住院及以上为100元四、转外就医（一）怎样才能办理转外就医？（1）参保人员转外就医，需持本市定点医院出具的医保转院审批表（经该院医教科审核盖章有效，到市社保中心服务大厅办理登记手续后方可转外就医。未经批准（急诊

29、抢救病人除外）自行外出就医的，医疗费用由本人自负；（2）转外就医遵循“转上不转下、转近不转远”的原则，在上海、南京、苏州各市外转就诊指定医院中选择；（3）设在上海市金陵东路“群力草药店”二楼、经上海市医保局批准定点的“上海市黄浦区民办群力中医门诊部”为我市市外转诊指定单位。凡属各类肿瘤病人，并经过社保中心核准转往该中医门诊部就诊的医疗费用，可凭该门诊部专用发票和病历按规定报支。而在底楼“群力草药店”买药的商业发票，不予报销。（二）经批准转外就医的医疗费用如何结报？经批准转外就医的医疗费用，先由个人垫支，回来后直接到市社保中心按本市医保政策现金结报。其中：转外门诊的医疗费用报销需凭：医疗费用有效

30、票据（商业发票不可报销）、用药明细、相关病历、医疗保险证和基本医疗保险卡（即IC卡）及转院审批表。所报费用在职工个人账户及门诊统筹基金中支付。转外住院的医疗费用报销需凭：医疗费用有效票据（商业发票不可报销）、费用明细清单、出院小结、医疗保险证和IC卡及转院审批表。所报费用在医疗保险统筹基金中支付。转外住院费用报销申报时需提供本人身份证原件、复印件（如委托他人办理，需同时提供代报销人身份证原件、复印件），发票必须真实、有效。（三）对于未经转院审批，直接到外地非昆山指定转院医院或民营医疗机构就医的，所发生的就医医疗费用由参保职工本人承担。五、驻外就医企业因业务需要长期派驻外地的我市参保人员，需办理

31、驻外手续后才可以报销在派驻地发生的就医费用。职工派驻外地后，驻外手续应同时办理，相关派驻文档由企业自行整理，但需包括以下内容：1、职工的姓名、身份证号码、社保号；2、选择派驻地3家乡镇以上公办医疗机构作为就医医院；3、具体的派驻时间如派驻人员较多，请同时提供电子档。派驻外地就医费用回昆报销时所需资料：门诊医疗费用报销需凭：医疗费用有效票据（商业发票不可报销）、用药明细、相关病历、医疗保险证和基本医疗保险卡（即IC卡）。所报费用在职工个人账户及门诊统筹基金中支付。住院医疗费用报销需凭：医疗费用有效票据（商业发票不可报销）、费用明细清单、出院小结、医疗保险证和IC卡。所报费用在医疗保险统筹基金中支

32、付。六、回户籍地就医（一）这里所指的户籍地指参保职工现户籍所在地（包括户籍已迁入昆山市人员）；（二）参保职工回户籍地就医需先向昆山市社保经办机构提出申请，经同意后才可以到户籍地就医，相关申请表格可在昆山社会保险服务网上下载，也可直接到昆山市社保服务大厅10号经办窗口索取；（三）就医后报销所需资料：1身份证原件及复印件（或当地派出所证明）；2单位证明（包括职工请假事项、时间、加盖单位公章或人事章等内容）；3老家居委会或村委会证明（包括职工请假期间治疗何种疾病、加盖公章等内容）；4昆山就医的相关病历、医保IC卡；5门诊看病仅限急诊，报销所需材料：门诊病历、发票原件（手工发票不受理）、费用明细；6住

33、院看病仅限需家属照顾的手术或放疗、化疗、血透等，报销所需材料：出院小结、发票原件（手工发票不受理）、费用汇总清单（人工器官、体内放置材料需提供材料进货发票复印件、材料的条形码，并注明国产或进口）；7就诊医疗机构仅限当地公办医院。七、其他常见问题1、如果在本市就医时未使用医保卡，发生的医疗费用可否在事后报销？答：若在本市医保定点医院发生符合医保规定，但未持卡结算的急诊医疗费用，可携带相关材料至社保中心申请审核报销，其他应可划卡结算但未划卡的费用不予报销。2、居民医保转城镇医保后，考验期间的费用可否报销?答：考验期门诊费用不可报销,住院期间费用可按居民医保待遇报销。3、参保人员如有两种以上慢性病，

34、统筹限额可否累加?答：参保人员如有两种以上慢性病，可选择其中一种进行特殊病种申请，统筹限额不能累加。4、住院过程跨年度的结算时间如何计算？答：参保职工住院治疗过程跨年度的，按办理出院手续时间确定其医保待遇支付年度。5、参保人员发生意外伤害产生的医疗费用可否报销？答：参保人员发生无第三方责任的意外伤害，在医保基金支付范围之内的费用可以报销。报销时需填写意外伤害证明，并由企业盖章确认，企业工作人员在审核该参保职工的伤害证明时应认真、负责，确保伤害事件经过的真实性。6、转院后，因医院无药，到院外的药店买药能否报销？答：凭医院开具的外配处方以及购药发票可以到社保中心按规定进行报销。7、是不是每次转外就

35、医都要开具转院证明？同一家医院看不同的病也需要另外开转院证明吗？答：同一年度内多次转同一家医院看病只需要开具一张转院证明。如果看不同的病，但所转医院相同，不需要再开转院证明。8、苏州大市范围内可以异地报销吗？比如昆山参保的职工可以在苏州报销吗？答：可以，请参保职工先在参保地社保经办机构办理异地就医结算手续。就医时本人先垫付现金，然后凭相关门诊或住院资料到就医地社保经办机构报销。比如一个昆山的参保职工在苏州市中医院看病后，如果办理了异地就医手续就可以直接到苏州社保中心报销。9参保人员遗失本人医疗保险卡（即IC卡）的，如何处理？答：参保人员遗失本人医疗保险卡（即IC卡）的，应从速到社保中心、市区各

36、公立医院办理挂失补办手续，以防个人账户资金被别人冒用而造成损失。市民卡挂失期间的医疗费用，可凭市民卡中心的相关挂失证明、发票、原始病历到社保经办窗口办理报销手续。第五章 养老保险企业退休办理流程1、社保中心南楼206领取基本养老金审批表2、基本审批表填好单位盖章后送至南楼206审批（带齐审批表、身份证、户口本、养老保险手册、人员档案、包括能证明参保人员参加工作时间、连续工龄、工资演变情况、从事特殊工种情况的原始材料）3、南楼一楼退管中心处开票缴费600元档案管理费（根据38号文件，费用由公司承担）4、南楼底楼退管中心处领取退休材料（服务协议书、移交花名册、信息采集表、十大类封面）5、基本养老金

37、审批表送至8-9号窗口计算退休工资（办理时间为每个月1号至25号）6、退休材料盖章后连同退休人员人事档案一起移交至南楼底楼退管中心处7、办理后次月15号后，凭本人身份证至6楼财务科领取养老金发放存折*注：办理退休后若医保缴费年限和视同年限不足（男满25年，女满20年），则需在2-7号窗口补缴医保后才能享受医保待遇（每天下午4点前）一、企业职工享受退休养老待遇条件应当同时具备以下条件： 1、达到国家、省规定的退休年龄的；（1）、男满60周岁，女干部满55周岁，女工人满50周岁（其中，45周岁前在管理或技术岗位上工作、45周岁后仍继续在管理或技术岗位上工作过的女工人，个体工商户和灵活就业的女参保人

38、员，保留养老保险关系的女失业人员以及农村居民户口的女参保人员，年满55周岁）； （2）、符合国务院国发1978104号文件规定从事井下、高温、低温、高空、特别繁重体力劳动或者其他有害身体健康工作并达到规定年限的，男满55周岁，女满45周岁； （3）、男满50周岁，女满45周岁，因病或者非因工致残，经设区的市市级以上劳动能力鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的。2、企业和本人按照规定缴纳养老保险费的；3、实际缴费年限与视同缴费年限合计数满15年以上。二、后延缴费、转移与一次性退休1、本地户口人员到达退休年龄缴费不足15年的可以申请后延缴费，按月缴纳养老保险金，直到缴满15年为止，可以领取养老金，若

39、后延缴费5年后仍未达到15年的，可再一次性补缴到15年；2、外地户口人员到达退休年龄：缴费满10年不满15年的可以申请后延缴费，按月缴纳养老保险金，直到缴满15年为止，可以领取养老金；缴费不满10年的可以在亭林路108号转移窗口办理转移手续转至户口所在地（有接收单位），或在社保中心8-9号窗口办理一次性退休，即清退养老保险个人账户储存额同时终止养老关系。三、退休人员的基本养老金待遇确定 新老办法对比取高老办法（省政府139号令）新办法（省政府36号令）您的退休金1、老办法（省政府139号令）养老金=基础养老金+个人账户养老金+过渡性养老金其中：基础养老金 = 2005年省、市上一年职工月平均工

40、资平均数×20%； 个人账户养老金 = 个人账记的累计储存额÷120 过渡性养老金 = 1995年底前的推算储存额÷120 调节金1=(全部缴费年限-1998年后缴费年限) ÷全部缴费年限×基础养老计发基数×5%调节金2（99年普调额）=1999年6月底前缴费年限每年1元2、新办法（省政府36号令）养老金 = 基础养老金 + 个人账户养老金 + 过渡性养老金基础养老金=（参保人员退休时全省上一年度在岗职工月平均工资×最低缴费系数+本人指数化月平均缴费工资）÷2×个人累计缴费年限（含视同缴费年限，不含折算缴

41、费年限）×1%，上不封顶；本人指数化月平均缴费工资=退休时上一年全省职工月平均工资 × 本人平均缴费工资指数（本人平均缴费工指数是指1992年1月1日至退休上一年度本人历年缴费工资指数的平均数）本人平均缴费工资指数=(a1/A1 + a2/A2 + an/An) ÷ N（公式中 a1，a2，an 参保人员退休前1年、2年.n年本人年缴费工资，A1，A2，An 为参保人员退休前1年、2年.n年全省职工年平均工资，N为参保人员1992年1月1日至退休上年年底本人的实际缴纳基本养老保险费的年限。）最低缴费系数=1.0×N66+（Xn÷Cn）÷

42、;N 公式中： Xn 为参保人员2006年7月1日后历年的年缴费工资（当年缴费月数未满12个月的，换算成年缴费工资）；Cn 为2006年后历年省公布的上下半年年缴费基准数平均值的60%；某年Xn÷Cn 大于等于1.0的，按1.0计算；某年Xn÷Cn 小于1.0的，按实计算； N66为参保人员参加工作至2006年6月30日的累计缴费年限（不含折算缴费年限），N为参保人员参加工作至退休时累计缴费年限（不含折算缴费年限）。个人账户养老金 = 本人1996年1月后基本养老保险个人账记的累计储存额 ÷ 计发月数（计发月数的确定按国务院决定执行）；过渡性养老金 = 1995年

43、底前的推算储存额÷120 退休年龄40414243444546474849计发月数233230226223220216212208204199退休年龄50515253545556575859计发月数195190185180175170164158152145退休年龄6061626364656667686970计发月数13913212511710910193847565563、新老办法对比2011年7月1日至2016年6月30日，为5年新老基本养老保险待遇计发办法过渡期。过渡期内退休、退职的人员，按36号令新办法计算的养老金、生活费数额与省政府原第139号令规定办法（即老办法）计算的数

44、额按规定进行对比后，确定按月享受的基本养老保险待遇。新办法数额高于老办法数额的，按新办法数额计发；新办法数额低于老办法数额的，按老办法数额计发待遇。四、退休待遇领取地的确认在2010年1月1日后流动转移养老关系的：1.户籍优先:养老关系在户籍所在地的，由户籍所在地负责办理退休手续（不论年限）。2.从长从后：养老关系不在户籍所在地，在养老关系所在地累计缴费年限满10年的，在该地办理退休手续，不满10年的，将养老关系转回上一个缴费年限满10年的原参保地办理退休手续，3.户籍保底：养老关系不在户籍所在地，且每个参保地的累计缴费年限均不满10年的，养老关系及资金归集到户籍所在地，由户籍所在地按规定办理

45、待遇领取手续。五、基本养老金的正常调整退休人员的基本养老金（生活费），按照全省职工平均工资增长率的一定比例和城镇居民基本生活费用价格指数的变动情况进行正常调整，每年由省劳动行政部门公布。六、退休人员或职工非因工死亡后的待遇职工和退休人员非因工死亡后，可以领取丧葬费、直系亲属一次性抚恤费、个人账户中储存额（若支付救济费后尚有余额），符合下列条件的可以享受供养直系亲属的救济费：1、缴纳养老保险期间死亡的职工缴费年限满15年的或是按月领取养老金待遇的退休人员，具备供养条件人员可以享受供属定期救济费：2、缴纳养老保险期间死亡的职工在退休前缴费年限不满15年的，具备供养条件人员则可以享受一次性救济费。供

46、养直系亲属定义：（1）、具备供养条件人员完全丧失劳动能力的；（2）、配偶或父母男年满60周岁、女年满55周岁且无社保养老金的；（3）、子女未满18周岁的；注：具备供养条件的人员，是指依靠死亡人员生前收入提供主要生活来源并符合以上条件的。待遇名称金额（元）列支对象丧葬费6000在参保人员、离休、退休、退职、退养及按月领取生活费人员直系亲属一次性抚恤费16000（退养8000）个人账户储存额个人账户储存额（与供属待遇不同时享受）供养直系亲属救济费定期救济费1人460离退休人员及缴费年限（含视同）满15年的参保人员2人6903人及以上920一次性救济费1人13800缴费年限（含视同）不满15年的参保

47、人员以及退职、领取生活费的人员2人207003人及以上27600注：（1）退职人员只能享受一次性救济费，退养人员不能享受供养亲属救济费；（2）职工养老保险封存期间死亡的，不得享受供养直系直系亲属救济费；（3）同一个死亡事件中，如有民事赔偿的，按照不重复享受的原则处理。七、退休人员的医保待遇根据我市医保规定，职工退休后基本医疗保险缴费年限最低为男25年，女20年并且实际缴费年限必须满5年方能在退休后享受退休医保待遇。如不满则可补缴，补缴基数按上一年度社会平均工资确定（现执行17244.00/年），补缴费率为6%，补缴基金全部计入统筹基金，不划入个人账户。首次参保人员或间断缴费满一年再次续缴人员有

48、6个月的考验期，考验期内享受门诊医疗保险待遇（个人账户），并在缴费后第7个月起享受住院和门诊特定项目的相关待遇（统筹基金）。退休人员可以一次性补足基本医疗保险最低缴费年限后享受职工医保待遇，不论是否享受职工养老金待遇。若退休后户口从外地迁入，若能取得迁出地社保机构出具未享受居民医保或职工医保的证明后，可以参加我市的居民医保或职工医保。退休办理当日起可凭本人身份证向市社保服务大厅一楼2-6号窗口申请补缴；退休人员医保个人账户按照退休人员上年度12月份的退休工资*12*6.5%来计算，每年元旦划入医保卡内，如不满500则按500划入。八、退休人员被判刑后养老金处理企业退休人员被判处拘役、有期徒刑及

49、以上刑罚或被劳动教养的，期间停发基本养老金，期满后可以按服刑前或劳动教养前的标准继续发给基本养老金，并参加以后的基本养老金调整；被判处管制、有期徒刑宣告缓刑或监外执行的，可以继续发放基本养老金，但不参与基本养老金调整。第六章 市民卡基本知识一、 市民卡功能1、昆山市基本医疗保险卡、个人社会保险信息载体。2、农村商业银行借记卡。3、昆通卡（公交、地铁）互联互通（20个城市一卡通，包括上海） (免押金），需到农村商业银行充值。4、公共自行车租用(免押金)。（需到服务点登记）5、图书馆的借书卡(免押金)。（需到服务点登记）6、水电煤缴费(即将开通)。7、小额电子支付（应用在超市、便利店、会员店等场所

50、）8、其它待开发拓展的功能。二、市民卡新办、损坏、遗失如何申请1、新办：需符合两个条件（具备昆山市户籍、参加昆山市社会保险并正常缴费或领取待遇），本人凭身份证到市民卡中心（亭林路108号）窗口办理。30天内收到短信通知后可以领到新卡2、遗失:凭身份证及时到市民卡中心办理书面挂失。或致电55233283办理市民卡口头挂失后在七天内办理书面挂失。挂失后7个工作日内在收到短信通知后可以领到新卡。需缴纳20元工本费。同时请致电公共自行车管理中心关闭租车功能。等领到新卡后再去服务点开通。原卡公交车余额作废。3、损坏：凭身份证和旧卡及时到市民卡中心办理换卡业务，换卡后7个工作日内在收到短信通知后可以领到新

51、卡。如为人为损坏的需缴纳20元工本费。旧卡的公交车余额可退现金，公共自行车租用功能需要去服务点重新开通。三、医保卡领取从2013-9-1日起，我们的社会保险服务全面下放到昆山市各区镇就业管理所，实现了用工退工备案、社保申报、领取新办、挂失、补办医保卡的一条龙服务。所以以后用人单位新参保人员的医保卡领取将按照：在哪里备案就在哪里申报结算和领取医保卡的原则。用人单位社保经办人员在领取新办医保卡时，如果网上申报的，请打印领卡通知单或结算单并加盖单位公章。如果是在各区镇的社保服务点申报结算的请在结算后与工作人员约定领卡方式。四、 相关热线电话市民卡中心交便民服务中心：05

52、12-55233163公共自行车服务中心：400811929农村商业银行山市图书馆七章 社会保险关系转移一、 社保转移的流程图示二、企业转移业务日常操作规范1、哪些人员流动应办理基本养老保险转移手续？参保人员返回户籍所在地就业参保的，户籍所在地的相关社保经办机构应为其及时办理转移接续手续。参保人员未返回户籍所在地就业参保的，男性年未满50周岁和女性年未满40周岁的，由新参保地的社保经办机构为其及时办理转移接续手续。男性年满50周岁和女性年满40周岁的，应在原参保地继续保留基本养老保险关系，同时在新参保地建立基本养老保险临时缴费账户，记

53、录单位和个人全部缴费；参保人员再次流动就业或在新参保地达到待遇领取条件时，将临时基本养老保险缴费账户中的全部缴费本息，转移归集到原参保地或待遇领取地。参保人员经县级以上党委组织部门、人力资源社会保障行政部门批准调动，且与调入单位建立劳动关系并缴纳基本养老保险费的，不受以上年龄规定限制，应在调入地及时办理基本养老保险关系转移接续手续。2、怎样办理基本养老保险关系转移手续？领凭证。参保人员流动就业时，必须在原参保所在地社保机构开具参保缴费凭证。参保缴费凭证如不慎遗失，参保人员应与填发凭证的社保机构联系，申请补办。写申请。参保人员在新就业地按规定建立基本养老保险关系并缴费后，由用人单位或参保人员向新

54、参保地社保机构出示参保缴费凭证，填写基本养老保险关系转移接续书面申请。办手续。新参保地社保机构在15个工作日内，审核转移接续申请，对符合条件的，向参保人员原基本养老保险关系所在地的社保机构发出同意接收函，并提供相关信息；对不符合转移接续条件的，向申请单位或参保人员 作出书面说明。原基本养老保险关系所在地社保机构在接到同意接收函的15个工作日内，办理好转移接续的各项手续。新参保地社保机构在收到参保人员原基本养老保险关系所在地社保机构转移的基本养老保险关系和基金后，在15个工作日内办结有关手续，并将确认情况及时通知用人单位或参保人员。 3、养老保险转移资金的计算方法参保人员跨省转移基本养老保险关系时，由转出、转入地社保经办机构办理资金转移手续，转移资金按下列方法计算：个人账户储存额：1997年12月31日前的基本养老保险个人账户中个人缴费部分累计本息，加上1998年1月1日起记入基本养老保险个人账户的全部储存额本息；统筹基金：以本人1998年1月1日后各年度实际缴费工资为基数，按12%的比例计算。 4、医疗保险转移资金的计算方法参保人员跨统筹地区转移职工医疗保险关系时，职工医疗保险个人账户有实际结余金额的，应随同转移。从外地转入我市的，转入的医疗保险个人账户余额到账后，直接转入我市医保个人账户。 5、参保人员重复缴费怎么处理？参保人员流动就业，同时在两地以上社