三级综合医院评审重点

1、核心条款分布第一章坚持医院公益性4条1.医院年度工作方案、实3 .重点帮扶方案可弁入 实施方案；4 .在晋升方案中表达见主管部门增强对口支援工作监督治理,尤其是 医院治理、学科建设、医疗质量与平安等方面, 定期对受援情况进行实地检查总结,提升帮扶 效果.医务科学装备部门的支持 科院办、总务科、设备1 .有应急演练或应急实践总结分析,对应急2 .有新闻发言人制度,根据法律法规和有关部门授权履行信息发布.院办|开展灾害脆弱性 分析,明确医院 需要应对的主要组织有关人员对医院面临的各种潜在危害 加以识别,进行风险评估和分类排序,明确 应对的重点.院办有灾害脆弱性分析报告,对突发事件可能造充分的应急处

2、理资源,包括人员、应急物资、预案；第二章 医院效劳5条3,落实急会诊制度,保证急危重重患者优先处置制度；4.协调机制可弁入急危1.检诊、分诊流程,有症患者得到及时救治.医务科4,建立急危重症患者抢救协作有急诊信息网络支持系统,有急 记录；统一协调机关科室、急诊与卫生行政部门的 信息对接,急诊科能够在患者送 达前获取急救中央转送或基层 医疗机构转诊患者信息,院内相 关各科室在患者收住入院前获 取病历资料,提升效率.门诊部、医务科、信息科建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力部1.建立急性创伤、急性心肌梗1.重点病种急诊效劳流 程有流程图；重点病种的急诊效劳流程.2 .有重点病种患者紧急会诊和 优先

3、入院抢救的相关规定.3 .重点病种相关科室及医务人 员熟悉本科室重点病种急诊抢 救流程和责任C风险等具有知情 选择的权利.医 院有相关制度保 证医务人员履行AJ符合“ B,并持续改良重点病种急诊效劳有 成效.医务科、护理部、门诊 部C1 .有保证患者合法权益的相关制2 .医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者或其近亲属、授权委 托人进行病情、诊断、医疗举措和 医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗方案.3 .医务人员熟知弁尊重患者的合2.职能部门对上述工作进行督 导、检查、总结、反响,有改良措施.1 .有专门部门统一受理、处理投2 .有投诉治理相关制度及明确的 处理流程.投诉办3 .有明确的投诉

4、处理时限弁得到 严格执行.投诉办【BJ符合“ C,弁1 .实行“首诉负责制,科室、职 能部门处置投诉的责任明确,有完善的投诉协调处置机制.2 .有配置完善的录音录像设施的1 .保证患者合法权益制度；2 .病历资料-知情同意 书、委托书；1医院应有授权文件；2 .投诉治理制度及处 理流程有流程图3 .见2,投诉处理记 录.科两级、投诉协调处 置机制,以上可弁入2.有法律参谋的聘2 .有法律参谋、律师提供相关法律任文件；律师参与的3 .相关人员熟悉流程并履行相应责任.全院人员严格执行“查对 制度,至少同 时使用姓名、年2.持续改良有成效.法规科第三章患者平安4条殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度

5、、方 法和核对程序.核对时应让患者或其近亲属陈 述患者姓名.护理部、医务科、门诊部 2.至少同时使用两种患者身份识别方式1 .各科室严格执行查对制度.2 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响,有改良举措.护理部、医务科、门诊部查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实,持续改良有成效.护理部、医务科、门诊部C结等病历中表达, 然后切开皮肤前再评估弁填写风险评估表报告.第三步：患者离开手术室前：三3 .准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、 巡回护士共同遵照“手术风险评估制 度规定的流程,实施再次核对患者身份、 手术部位、手术名称、麻醉分级等内容, 弁正确记录.医务科、护理部4 .手术平安核查工

6、程填写完整.医务科、护理部1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值工程及内容,能够有效1 .现场提问；报告记录;2 .接获危急值记录；3 .接获危急值记录及病值报告制度与九、妥善处理医疗平安不良事件1 .医疗平安不良事件的2 .不良事件报告制度培训记4.不良事件上报登记;2 .不良事件上报登记记录；3 .督导改良信息平台敏感 性记录；实地查看.1 .实施高风险技术授权 的治理制度与程序；2 .高风险诊疗技术项 目目录.3 .资格许可授权更新相1 .缩短患者平均住院日 治理制度与考核指标；2 .预约诊疗效劳实施方3 .临床路径治理制度.用现有医疗资源的举措.医务科、信息科平均住院日到达限制目标.医

7、务科1 .对住院时间超过 30天的患者进行治理30天的患者进行与评价有明确治理规定.医务科2 .科室将住院时间超过3 .有主管部门监管.医务科根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院治理质量.医务科科室质量平安指标;1.手术科室自查分析记术科室有标,建立手术质量治理的数据库.明确的质1住院重点手术总例数、死亡例数、术量与平安后非方案重返再次手术例数.果的记 2,定期分析本科室手术质量与平安指标的录. 变化趋势,衡量本科室的手术治疗水平与质医务科负量水平.各手术、介入科室实施见自查分析记录,监管记录各项质量与平安指标呈正向变化趋势.医务科及各手术介入科室1 . “非方案再次手术 治理制度与流程

8、；2 .见1及科室自查记录;3 .见“医师水平评价与再 授权制度；3 .复苏室每床配备吸氧设备,包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备,复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等,满足需求.4 .对设施设备进行定期维护.转出患者评价标 准；麻醉复苏室交接 流程与规定可纳 入复苏室治理制5 .转出的患者有评价标准 全身麻醉患 者Steward 评分,评价结果记录在病 历中.6 .有患者转入、转出麻醉复苏室交接流 程与内容规定.7 .准确记录患者进、出麻醉术后复苏室患者的监护和处理记录真实、准确、完整,病历记录完整率100%.1 .医院有急诊抢救和会诊的相关制度.2 .有明确的会诊时限规定.会诊

9、的相关制度.其 3.相关科室与人员均能知晓与遵循.行?的根本要求.1 .重症医学科布局合理,病房2 .信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递.信息科【B】符合“ C,弁1 .重症医学科每床使用面积不少于15平方米,床间距大于 米,最少配备一个单间.重 症医学科2 .有专人负责设备维护,设备、 设施处于备用完好状态.重 症医学科、设备科3 .信息系统有支持医疗质量管 理和医院感染监控的功能.信息科4 .医师人数与床位数之比不低与治理指南 试行? 于0.8 ： 1 ,护士人数与床位数 的根本 要求护 理 之比不低于 2.5-3 ： 1.5 .保持适宜的床位使用率,每医务科、 护理部负总 天至

10、少应保存 1张空床以备应6 .医护人员经过专业培训,掌 握重症医学的根本技能要求, 具备独立工作水平.【BJ符合“ C,弁1 .重症医学床位占医院总床位 的大于5%且小于8%.2 .科主任具有副高级专业技术 职务任职资格.3 .护士长具有中级以上专业技 术职务任职资格.1 .重症医学床位占医院总床位 的比例到达 8%.2 .科主任具有主任医师资格.实行危重程度评程.3 .评估表,病历资料；4 .抗菌药物使用与管 理规定；5 .药品及医用耗材治理 使用标准与流程流程3 .对入住重症医学科的患者实4 .有抗菌药物使用与治理的相 关规定.5 .有储藏药品、一次性医用耗 材治理和使用的标准与流程.6

11、.有对上述制度、责任、标准 及标准、流程的培训.工作人 员知晓相关岗位责任和履职要 求.1 .科室内有定期质量评价.2 .主管部门履行监管责任.1 .转入转出患者与标准的符合率 >90%.2 .抗菌药物合理使用率> 90%3 .疾病严重程度评估率100%1.抗菌药物治理小组架构1.药事治理组织有抗菌药物治理2 .召开抗菌药物治理小组会议 >4次/年.质控办、药剂科3 .有全院抗菌药物临床应用的管3.抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度；培训记录4.对医务人员进行抗菌药物合理1 .有医院抗菌药物临床应用的监 测与评价分析报告.药剂科2 .参加地区或全国抗菌药物临床 应用监测网

12、和细菌耐药监测网.药剂科、检验科3 .医院将临床科室抗菌药物合理 用药情况纳入医疗质量治理考核 指标.质控办1.根据本院抗菌药物临床应用监3医疗质量治理考核指标, 季度检查标准1.抗菌药物使用强度和抗 菌药物使用率；2.有干预前后分析报告,表达改治理制度,弁检 查落实情况. 质控办负责,药剂1 .有“抗菌药物临床应用和治理 实施细那么,“抗菌药物分级管2 .感染专业医师、微生物检验专 业技术人员和临床药师能够提供 抗菌药物临床应用技术支持.3 .有本院检验、院感、药学三方 联合完成的细菌耐药情况分析与 对策报告,至少每6个月一次院感办、药剂科、检验科1 .有“特殊治理的抗菌药物临 床应用评价标

13、准,弁实施监控和 干预,临床应用根本合理.2 .抗菌药物治疗住院患者微生物 样本送检率 30%.3 .药学部会同医务科、质量治理1 .抗菌药物临床应用和管理实施细那么及程序一菌药物分级治理制度；,“抗2 .抗菌药物临床应用技术支持；3 .三方联合完成的细菌耐药情况分析报告质量管理简报1评价标准.,监管记录;4 .抗菌药物治疗住院患者 微生物样本送检率5 .监管记录质量治理简限制工作.院感办、手术室2.有围术期预防性应用抗菌药物 治理相关规定,对各类手术围术1 .实地查看,手术室治理2 .围术期抗菌药物治理规 定及监管记录3 .质量治理简报,监管月 报告制度I类切口手术时间2小时集1 .医院抗菌

14、药物采购目录包括 采购抗菌药物的品种、剂型和规 格向核发其?医疗机构执业许2 .有特殊感染患者治疗需使用本 院采购目录以外抗菌药物,可以 启动临时采购程序的制度与程 序.1 .医院抗菌药物采购目录 及备案文件省市两级备 案2 .启动临时采购目录外抗 菌药物的制度与程序1 .有药品不良反响与药害事件监 测报告治理的制度与程序.2 .医师、药师、护士及其他医护2 .工作记录,病历资料3 .病历资料,事件处理记 录,上报报告3 .发生严重药品不良反响或药害 事件,积极进行临床救治,做好 医疗记录,保存好相关药品、物 品的留样,弁对事件进行及时的 调查、分析,按规定上报卫生行 政部门和药品监督治理部门

15、.医 务科、药剂科4 .将患者发生的药品不良反响如 实记入病历中.医务科1 .有鼓励药品不良反响与药害事 件报告的举措.2 .对严重用药错误报告有分析, 有整改举措.1 .鼓励药品不良反响与药害事件报告的举措2 .监管记录1.有完善的突发事件药事治理应 急预案,组织层次清楚,人员分1 .药事治理应急预案与流 程,流程图2 .突发事件医疗救治药品 目录2.有本院的突发事件医疗救治药B符合“ C,弁2.查看,质量检查记录1 .有突发事件药事治理应急预案 执行培训,相关人员熟悉预案流 程和岗位责任,可迅速配合临床 抢救.2 .应急药品具有可及性和质量保 证.输血科负责、护理3.输血前,根据规定的流程

16、检查从输血(4)血液发出前,还要检查全血和成4 .由输血科发血者和临床科室领血者 共同按规定或流程执行核对.5 .有相关流程的培训与教育,弁有记 录.输血科与临床科室根据制度和流程要 求检查落实情况,对存在问题及时整 改.5. 一次性输血耗材进行无害化处理, 有记录.院感办1 .医院有输血全过程的血液治理制 度.输血科负责,各科 室实施,医务科监(2)输血前在患者的床旁由两名工作 人员准确核对受血者和血液信息.输血科、各科室实2有确定识别输血不良反响的标准病症时不包括风疹和循环超负荷,4见2及病历10职能部门会同输血科对输血不呼吸道、手术部位、导尿管相关制情况进行风险评估,弁制定针对性的限制举

17、措.3重症医学科导管相关性血源感染位感染有具体预防限制举措弁实千日感染率工作量,感染率,数据来 源追踪.4.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相 关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组 织等主要部位感染的预防限制的相关 制度与举措,弁落实.1 .科室落实自查情况及存在问题总结、 分析、报告机制,有改良举措.2 .主管部门对科室监测情况进行定期 核查指导,对存在的问题,及时反响, 弁提出整改建议.1 .手术部位感染 %按手术风险分类, 年手术量,切口感染率数据来源追踪.2 .对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染限制有效.3 .医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析,满足临路、血管

18、导管相关血流、皮肤软组织等主 要部位感染的预防控制的相关制度与措 施；现场查看,病历 资料,医院感染病例调查表等1.自查记录. 2.监管 记录.1 .手术部位感染% 按手术风险分类,年 手术量,切口感染率 数据来源追踪及分析 记录2 .重点环节、重点人 群、主要部位感染控标准与程序,实施1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、 监工作,制订弁落实多重耐药菌感染治理理规章制度；防控措3 .细菌耐药监测报3.根据细菌耐药性监测情况,增强抗菌药物临床应用治理,落实抗菌药物的合VRE)用治理相关制度质控简报、药讯等4 .耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA或耐万古霉素肠球菌VRE的医院感染预危患者监测,细菌耐药

19、性监测报告及时 反响到医务人员,弁方便查询.2.有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查,根据监管情况采取相应改良举措.对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感 工作记录；查看性、耐药模式以及同源性分析的需求.C1 .有临床科室、 微生物实验室或检验部作机制,落实方案门、医院感染治理部门等在多重耐药菌2.耐药菌的趋势与抗2.微生物室定期为临床提供耐药菌的1.多部门合作机制有效,医院信息系统信息系统支持见别离细菌菌株及其药敏情况,包括全 告质控简报,院感有预防多重耐药对临床医务人员和微生物实验室或检二十七、病历案治理与持续改良2.编码人员资质证实,1 .培训记录；实地查看2 .自查记录1 .自查记录前

20、后比照；2 .提问；各专业常见疾 病分类与手术操作分类 一览表；1.2.实地查看1 .有出院病案信息的查询系统.2 .病案首页内容完整、准确.3.实地查看,病历首页 上报信息2.病历首页上报信息.4. 2.息能提供3年内的完整病历首页信能提供5年完整病案首页信息1.有医院优质护理效劳规划、 案.目标及实施方1.根据各专业特点,有细化、量化的优质护理效劳目标和落实举措.4.优质护理效劳病房覆盖率2 .工休座谈会记录及 医护人员征求意见记 录表达整改举措；3 .见考评制度；绩效 考核方案及考评记 录、绩效考核记录；4 .提供相关科室名单 及数据.2.患者与医护人员满意度高2.依据患者需求制定护理方案,充分考虑患1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划,护理人员掌握相关的知识,弁结合患者实际情况实施“以病人为中央的护理,