诊断学讲稿体查2013

1、腹部体格检查 腹部的范围：上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。在此范围内包含腹壁、腹膜和腹腔脏器等内容。第一节 腹部的体表标志及分区一、体表标志肋弓下缘、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线（腹白线）、腹股沟韧带、脊肋角（背部两侧第十二肋骨与脊柱的交角，为肾叩痛位置）二、腹部分区 1、四区法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交，将腹部分为四区。（1）右上腹 （2）右下腹 （3）左上腹 （4）左下腹2、九区法：由两条水平线和两条垂直线将腹部划分为 “井”字形的九区，上面的水平线为两侧肋弓下缘连线，下面的水平线为两侧髂前上棘连线，两条垂线通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点

2、。（1）左上腹部 （2）左侧腹部 （3）左下腹部（左季肋部） （左腰部） （左髂部） （4）右上腹部 （5）右侧腹部 （6）右下腹部 （7）上腹部 （8）中腹部 （9）下腹部第二节 视 诊视诊的注意事项1.位置： 2.光线：明亮的光线，侧面而来。3.温度：室温应温暖。腹部视诊的内容腹部外形： 腹部膨隆：（一） 全腹膨隆1、 生理状态：妊娠、肥胖2、 病理状态：（1）腹腔积液：肝硬化、缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、癌性腹水、肾病综合征。（2）腹腔积气：肠梗阻、肠麻痹。（3）巨大腹部包块：巨大卵巢囊肿、畸胎瘤（二） 局部膨隆： 1、 右上腹局限隆起，可随呼吸上下运动，常见于肝肿大（肝脓肿，肝癌，淤血

3、肝等），胆囊肿大（胆囊积液等），2、 右下腹局限隆起常见于盲部结核或肿瘤，阑尾周围脓肿等；3、 局部膨隆呈圆形，类圆形者多为囊肿、肿瘤或炎性包块，呈长形者，多为肠道病变等；4、 膨隆有搏动者可能是动脉瘤，亦可能是动脉瘤上面的脏器或肿块传导其搏动；5、 膨隆随体位变更而明显移位者，可能为游走的脏器（肾、脾），带蒂的肿物（卵巢囊肿等），或大网膜、肠系膜上的肿块；6、 疝常在手术疤痕、腹白线、脐或腹股沟处出现局部隆起，卧位或减轻腹压时消失。鉴别局部肿块是在腹腔内或腹壁上的方法： 腹部凹陷：仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面。（一） 全腹凹陷：舟状腹：多见于恶液质，如慢性消耗疾病的晚期（结核病、败

4、血症等），恶性肿瘤，糖尿病，晚期甲亢等。 早期弥漫性腹膜炎和膈疝时，可致全腹凹陷；膈肌麻痹和上呼吸道梗阻，吸气时上腹部凹陷。（二） 局部凹陷：二、呼吸运动：腹式呼吸：正常成年男性及儿童，胸式呼吸：正常成年女性1、腹式呼吸消失：见于急性弥漫性腹膜炎，膈肌麻痹；2、腹式呼吸减弱：见于慢性腹膜炎，腹水，急性腹痛，腹部巨大肿块或妊娠；3、腹式呼吸增强少见，见于癔病性呼吸或胸腔积液等 。三、腹壁静脉：1、 正常时，脐水平线以上的腹壁静脉自下而上经胸静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平线以下的腹壁静脉自上而下经大隐静脉流入下腔静脉。2、 异常（1） 上腔静脉阻塞时，脐水平线以上腹壁静脉，血流向下，进入下腔静

5、脉。（2） 下腔静脉阻塞时，脐水平线以下腹壁静脉，血流向上，进入上腔静脉。 （3）门静脉高压时（肝硬化，斑替综合症），曲张的静脉以脐为中心向四周伸展，血流方向与正常者相同。水母头征（caput medusae）。 血流方向的检查：指压法四、胃肠型及蠕动波：正常人一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波。1、 幽门梗阻：胃型，逆蠕动波2、 机械性肠梗阻：肠型3、 肠麻痹：蠕动波消失 五、腹壁其他情况：1、皮疹： 2、色素： 3、腹纹： 4、瘢痕：5、 疝6、脐部：7、腹部体毛：8、上腹部搏动： 第三节 触 诊触诊方法：浅部触诊法、深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法。触诊的主要内容一、腹壁紧

6、张度正常：腹壁柔软。异常：（一）腹壁紧张度增加： 1、全腹（弥漫性）紧张度增加：（1）板状腹（board-like rigidity）：由于腹肌痉挛，腹壁可硬如木板，称之。见于急性胃肠穿孔和脏器破裂所引起的急性弥漫性腹膜炎。（2）揉面感或柔韧感（dough kneading sensation）腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，称之，见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎等。（3）腹壁紧张度增加还见于：肠胀气或人工气腹，腹腔内大量腹水时，2、局限性腹壁紧张度增加：（1） 右上腹肌紧张：急性胆囊炎；（2） 右下腹肌紧张：急性阑尾炎等。（二）腹壁紧张度减低（1） 全腹紧张度减低：见于慢性消耗性疾病，大量放腹水后

7、，亦见于经产妇和年老体弱、脱水者。（2） 全腹紧张度消失：见于脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力。（3） 局部紧张度减低：（三） 压痛和反跳痛1、 压痛腹腔内脏器的炎症、肿瘤、结石、瘀血、破裂、扭转等腹膜的刺激：炎症、出血不典型疾病：下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞等压痛点：胆囊压痛点：右锁骨中线与肋缘交界处。阑尾压痛点（McBurney点）：脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处。一些位置较固定的压痛点反映特定的疾病。2、反跳痛：它的出现标志腹膜壁层已有炎症波及。腹膜刺激征：指腹肌紧张、压痛、反跳痛三者并存。三、脏器触诊（一） 肝脏触诊 触诊方法：单手触诊法、双手触诊法、钩指触诊法、冲击触诊法 触及肝

8、脏时，应详细描述其大小、质地、形态、压痛、搏动、肝区摩擦感及肝震颤等。1、大小： 2、质地：肝质地分三级：质软、质韧（中）、质硬。质地柔软（如嘴唇）：正常肝脏质韧（如触鼻尖）：慢性肝炎或肝瘀血质硬（如触前额）：肝硬化时，肝癌时最硬3、表面状态与边缘：4、压痛：当肝包膜有炎症反应或肝肿大受牵拉时出现正常肝脏无压痛。轻度压痛：肝炎、肝瘀血、肝癌等。剧烈压痛：肝脓肿（深脓肿有叩击痛）5、搏动：见于以下两种情况。（1）扩张性搏动： （2）传导性搏动： 肝颈静脉回流征：1、 肝区摩擦感 正常：无摩擦感 异常：肝周围炎（肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙，两者相互摩擦所产生的振动。 7、肝震

9、颤（liver thrill）：肝包虫病（由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成）。（二）脾脏触诊：正常：脾脏不能触及1、 触诊方法：浅部触诊法（脾位置较浅时），双手触诊法（脾位置较深时）。2、脾肿大的测量法：（1）临床上常以三条线记录其大小： 1）第测量（又称甲乙线）：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示，脾轻度肿大时只作第测量。2）第测量（甲丙线）：测量左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离。 1. 第测量（丁戊线）：指脾右缘与前正中线的距离，超过正中线，测量脾右缘至正中线的最大距离，以“+”表示；未超过正中线测量脾右缘至正中线的最短距离，以“”表示。（2）临床上也将脾肿大

10、分为轻、中、高三度； 1）轻度肿大：深呼吸时，脾缘不超过肋下2cm;2）中度肿大：超过2cm至脐水平线以上；3）高度肿大：超过脐水平线或前正中线，即巨脾。3、脾肿大的临床意义：（1） 轻度肿大：见于急慢性肝炎、伤寒、败血症，亚急性细菌性心内膜炎，急性疟疾等。一般质地柔软。（2）中度肿大：常见于肝硬化，慢性淋巴细胞性白血病，淋巴瘤、慢性溶血性黄疸等。质地一般较硬。（3）高度肿大：脾表面光滑：见于慢性粒细胞白血病，骨髓纤维化，慢性疟疾等。 脾表面不光滑而有结节者：见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病。4、脾压痛见于脾脓肿，脾周围炎或脾梗塞，后二者由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，故触诊时有摩擦感。

11、（三）胆囊触诊：1、触诊方法：常用单手滑行触诊法和钩指触诊法进行。 正常：胆囊不能触及。Murphy征检查法：胆囊肿大的临床意义：胆囊肿大可由于胆汁淤滞、积液、积脓或结石或肿瘤等引起。胆囊肿大呈囊性感：急性胆囊炎时（并有明显触痛）胆囊肿大有实体感：胆囊结石或胆囊癌。Courvoisier征阳性：由于胰头癌压迫胆总管引起胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛。（四）肾脏触诊：1、 触诊方法：一般用双手触诊法。正常人：一般不易触及， 2、肾脏病理性增大的临床意义：（1） 肾盂积水或积脓：质地柔软而富于弹性，有时有波动感；（2）多囊肾：为不规则形增大，有囊性感；（3）肾肿瘤：表面不平，质

12、地坚硬。3、压痛点：当肾和输尿管炎症或其它疾病时，可在一些部位出现压痛点。（1） 季肋点：在第10肋骨前端；（2） 上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；（3） 中输尿管点：在髂前上棘连线与腹直肌外缘的相交点；b) 肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的夹角（肋脊角）的顶点；c) 肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的夹角（肋腰角）顶点。 肋脊点和肋腰点压痛：提示肾脏的炎性疾病：如肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核等。 季肋点压痛：提示肾脏病变。 上、中输尿管点压痛：提示输尿管结石、结核及化脓性炎症。（五）膀胱触诊 正常：膀胱空虚时，不能触及。当膀胱积尿时，充盈胀大时，在下腹部可触及。膀胱肿大：尿道梗阻（前列腺肥大或癌）

13、；脊髓病（截瘫）、昏迷病人所致的尿潴溜；腰麻及骶麻术后。膀胱肿大与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物的鉴别：排尿或导尿后缩小或消失为膀胱。（六）胰触诊胰位于腹膜后，位置较深，且正常胰柔软，顾不能触及。四、腹部包块1. 正常腹部可触及的包块腹直肌肌腹及腱划，腰椎椎体及骶骨岬，乙状结肠、横结肠、盲肠、右肾下极、腹主动脉。2. 异常包块：应从以下几点描述：位置： 大小： 形态： 质地： 压痛： 搏动： 移动度： 其它： 五、液波震颤：六、振水音： 第四节 叩 诊方法：多采用间接叩诊法。一、腹部叩诊音二、肝及胆囊叩诊（一）肝脏：1、 肝界位置：沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线叩诊。以右锁骨中线最常用，由肺区

14、向下叩，清音变浊音为肝上界（肝肺相对浊音界），再向下叩浊音变为实音为肺下界（肝绝对浊音界）；2、肝界异常的临床意义（1） 肝浊音界扩大见于：肝炎、肝脓肿、肝癌、肝瘀血及多囊肝等；（2） 肝浊音界消失、代之以鼓音，是急性胃肠穿孔的重要体征，也可见于人工气腹、间位结肠等；（3） 肝浊音界上移见于：右肺纤维化、右下肺不张、大量腹水及气腹鼓肠等；（4） 肝浊音界下移见于：肺气肿及右侧张力性气胸等；膈下脓肿时肝下移。（5） 肝浊音界缩小见于：急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气 肝区叩击痛对肝炎、肝脓肿有一定意义。（二） 胆囊1、 胆囊大小不能用叩诊检查。2、 胆囊叩击痛是胆囊炎的重要体征。一、 胃泡鼓音区及脾

15、叩诊（一） 胃泡鼓音区（Traube区） 1、位置2、胃泡鼓音区明显缩小或消失：脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、急性胃扩张、溺水者。（二）脾叩诊1、 位置2、临床意义（1） 脾浊音扩大见于：脾肿大；（2） 脾浊音缩小或消失见于：左侧气胸、鼓肠、胃扩张。二、 肾叩诊 1、方法：坐位或侧卧位 2、位置：主要检查肾区（肋脊角处）有无叩击痛，正常无叩痛； 3、肾区叩痛见于：肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围脓肿等。 五、移动性浊音1、定义：因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音。游离液体在1000ml以上就可叩出。 2.叩诊方法：3、临床意义：移浊（+）见于中等量以上腹水。4、腹水于巨大

16、卵巢囊肿鉴别： （1）腹部外形： （2）腹水时腹部两侧叩诊为浊音，中央为鼓音，移动性浊音（+）；巨大卵巢囊肿时浊音在腹中部，鼓音区则在腹部两侧，移浊（）。（3）尺压试验： 六、膀胱叩诊 只有尿潴留时为浊音，排尿后为鼓音，可与子宫肌瘤、卵巢囊肿鉴别。 第五节 听 诊 听诊内容包括：肠鸣音、血管杂音、摩擦搔弹音等。一、肠鸣音（gurgling sound） 1. 正常：45次/分。2. 肠鸣音活跃：当>10次/分钟，但音调不特别高亢。 见于：急性胃肠炎、服泻药后和胃肠道大出血等；3. 肠鸣音亢进：如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈金属音。 见于：机械性肠梗阻4. 肠鸣音减弱：如持续35分钟以上才听到1次。见于：老年人便秘、电解质紊乱、胃肠动力低下；5. 肠鸣音消失：35分钟听不到肠鸣音。 见于：急性腹膜炎和麻痹性肠梗阻。 二、血管杂音：正常时腹部无血管杂音。1、腹