临床组_三级医院评审检查手册

1、三级医院评审临床组检查手册一、临床组检查人员及分工安排（一）临床组共五人检查，检查时间为二天半。（二）检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科（可选）、康复科、感染性疾病科、新生儿科、精神科（可选）、中医科、高压氧舱管理（可选）、医务科、质控科。（三）五人分工：甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室；丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛；戊：医务科、质控科、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律

2、法规考试。二、时间安排（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试（ 1 小时），考试结束后查病案室；（二）第一天下午到第二天下午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；（三）第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）；对未完成的指标补缺补差。（四） 第三天下午： 集中汇报检查情况， 并进行评分， 撰写检查总结。三、检查内容（一） 第二章 医院服务 （除第五节基本医疗保障服务管理为管理组） ：第一节、预约诊疗服务3 项第二节、门诊流程管理6 项第三节、急诊绿色通道管理5 项

3、、其中核心项目 2第四节、住院、转诊、转科服务流程管理5 项第六节、患者的合法权益5 项、其中核心项目 1第七节、投诉管理5 项、其中核心项目 2第八节、就诊环境管理6 项（二）第三章 患者安全（第四节执行手卫生规范为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组）：第一节、确立查对制度，识别患者身份4 项、其中核心项目 1第二节、 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、 步骤 3 项第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 3 项、其中核心项目 1第六节、临床“危急值”报告制度2 项、其中核心项目 1第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件3 项、其中核心

4、项目 1第十节、患者参与医疗安全2 项（三）第四章 医疗质量管理与持续改进：第一节、质量与安全管理组织 5 项第二节、医疗质量管理与持续改进13 项第三节、医疗技术管理9 项、其中核心项目 3第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7 项第五节、住院诊疗管理与持续改进26 项第六节、手术治疗管理与持续改进15 项、其中核心项目2第七节、麻醉管理与持续改进19项、其中核心项目 2第八节、急诊科管理与持续改进16 项、其中核心项目1第九节、重症医学科管理与持续改进8 项、其中核心项目3第十节、感染性疾病管理与持续改进9 项第十一节、中医管理与持续改进5 项第十二节、康复治疗管理与持续改进10 项

5、第十三节、疼痛治疗管理与持续改进5 项第十四节、精神病管理（可选） 8 项第二十一节、介入诊疗管理与持续改进12项第二十二节、血液净化管理与持续改进19项第二十四节、医用氧舱管理（可选）11 项第二十五节、放射治疗管理与持续改进 （可选）14 项第二十七节、病历（案）管理与持续改进16 项、 其中核心项目 2共 281 个项目，其中核心条款21 项。四、检查方法（一）临床科室：（ 1）各参加早交班，参加 1 次教学查房过程。（ 2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、

6、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。（ 3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、成批伤病员入院以及值班人员替代灯预案）。（ 4）现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、 手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、 医师的执业资格和注册情况、抽查2 名医师现场考核诊疗操作等。（ 5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知

7、识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、 危及值登记与报告、 传染病防控以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。（ 6）查阅运行病历5 份，了解相关规范的落实情况。（ 7）追踪检查：追踪检查之一： 抗菌药物的合理应用 ： 选取应用抗菌药物的病例， 询 问管床医师相关知识一了解医师有无培训，是否考核合格和授权一有 无培训制度及落实情况一有无监管记录。追踪检查之二： 手术病人安全管理： 在手术室选取当日手术病例， 检查查对制度的落实， 手术风险检查者的填写、 主刀医师和麻醉师的资格一术前小结和术前病例讨论记录一知情同意和告知情况一手术医 师对术中可能出现的意外和

8、并发症的了解及预案一医院有无相应的 制度和培训。追踪检查之三： 医患纠纷处置： 从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单一选择赔付金额较多的5个病例-在医务处医患纠纷管理档案-询问管理程序和相关知识一调阅该5个病人的归档病例一检查讨论、整改意见一追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目一 查病区危急值登记报告本一追问值班医师对相关制度的知晓率一检 查病历记录中有无相应处理措施-追问报告科室有无相应的记录一 差职能部门是否有相应的规定一查职能部门有无监管记录。追踪检查之五： 不良事件登记与上报： 从不良事件登记本调取一例病人一调阅该病人的

9、住院病历一核实不良事件的处理情况一询问医护人员相关制度的知晓率一追查职能部门的相关登记与上报记录一查 职能部门相关制度一查相关知识培训记录一查职能部门的监管记录。追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的1例病例一 调阅病历，检查路径落实情况一询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况-查科室登记本和定期总结分析材料一查职能部门相关规定一查培训资料一查监管记录一查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录一现场从 HIS系统中调阅该病种前1年出院病例 数，统计入径率。（二）门诊：（ 1）诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。（2）诊疗质量

10、：抽查门诊病历50份进行评分；多学科会诊制度 落实情况。（ 3）病人安全：有无突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。（ 4）预约诊疗：不同类型病人预约方法、比例、记录及管理制度。（ 5）门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。（ 6）方便病人的相关措施。（ 7）感染性疾病综合门诊设置情况。（ 8）健康教育资料。（ 9）门诊病人的投诉管理渠道及记录。（ 10）门诊分诊与导诊情况。（ 11） 无假日门诊和夜间门诊追踪检查方法之七： 门诊病人就诊流程： 随机选取一门诊病人， 追踪其排号（三长一短）一分诊与导诊（岗位职责知晓）-候诊（环境与健康教育）

11、一就诊（诊疗质量）一检验（时间与质量）-收款一取药等全过程，询问该病人就医感受。（三）急诊科：（ 1）现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120 联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。（ 2）现场查看：急诊科布局、诊室分布（至少设置内外妇儿）、相关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。（ 3）文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢救病人的记录、急救病人的登记本（统计抢救成功率）、

12、观察病人的观察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转接病人的交接记录。（ 4）其他内容参照临床科室，如设置病房、应调阅出院病人登记本、统计急诊病人占住院病人的比例。（ 5） 追踪检查之八，急诊急救流程与绿色通道（夜查） ：随机跟随一急诊病人，从分诊、挂号-候诊一诊疗接待一急诊检查一取药或住 院或留观等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。（ 6）模拟现场：模拟严重复合伤病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制。（四）重症医学科：（ 1）文字材料：管理制度（含医院感染管理制度）、岗位职责、技术规范、收住病人的范围、 转入和转出的标准与流程、工作人员的培训证书与执业资格证

13、书等，其他记录本参照临床科室。（ 2）现场询问：对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率、 对医院感染相关知识的知晓率、 危重病人诊疗规范的掌握情况、 ICU 的人员配备、职称结构、床位设置等。（ 3）现场查看：布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源、急救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。（ 4）检查病历：了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症评分系统的运用，了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。（ 5） 追踪检查之九，重症医学科管理 ：随机选取一份使用呼吸机病人的病历：检查是否符合转入标准-转运交接记录一联合查房记录一危重程度评分记录-呼吸机使用知识的询问-呼

14、吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问一进行特殊检查时保障病人安全的措施一多学科会诊制度的执行-尊重病人合法权益知识的询问一心肺复苏知识的询问-职能部门对ICU的监管记录等。（五）介入诊疗管理：（ 1）现场查看：介入诊疗科的布局设置、流程、放射防护、设备配置、材料管理、急救设备与药品的储备、工作人员健康档案（佩戴剂量计）。（ 2）现场询问：管理制度和岗位职责的掌握情况，介入诊疗规范和操作技术规范的熟悉程度、 心肺复苏等急救技术的掌握情况。 相关临床科室设置与协作情况、 介入科人员配备及值班情况、 急诊介入诊疗工作开展情况以及医院感染防控知识知晓率等。（ 3）文字材料：管理制度和岗位职责、

15、专科技术操作规程、急诊介入病人管理制度与流程、设备维护和开机记录、病例随访记录本、介入诊疗病人记录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质证书、医院授权、培训相关记录、科室质控小组活动记录与培训记录等。（ 4）病历检查： 追踪检查之十，介入诊疗管理 ：随机选取一例介入诊疗的病历，检查其适应症和禁忌证一术前讨论和术前小结一操作者 资质-抗菌药物的使用一知情同意一手术记录一病例随访资料一相 关信息储存与上报情况一职能部门监管记录。（六） 血液净化管理：（ 1）现场查看：血液净化室的设置、流程和布局、卫生厅验收合格证书、 血透设备配备、 急救设备的配备和水处理设施等是否符合要求等。（ 2）现场询问：

16、血液净化室的人员配备、管理、工作量；工作人员对管理制度、 质量控制、 专科操作技术规范以及医院感染等知识的了解情况、岗位职责履职情况等。（ 3）文字材料：各级各类人员的资质证书、各种质量控制和管理制度。诊疗常规和技术规范、 血液透析的相关记录、不良事件上报登记本、业务学习与培训记录本、质控小组活动记录本、设备维护记录、透析液和其他用品检测记录、 意外紧急情况与并发症处理的预案和记录等。（ 4）抽查5 份病历：查血液净化的适应症、禁忌症以及管理情况。（ 5） 追踪检查之十一，血液净化管理 ：选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况-调阅该病人病历、检查适应症

17、掌握情况及相应记录一调阅该病人血液净化记录一询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、 岗位职责的掌 握情况一查看科室培训记录一追查相关制度的落实情况一查看医院 职能部门的督查记录。（七）病案管理：（ 1）现场查看：病案室的设置、布局、设施、病案保存的条件、出院病案的信息查询系统、病历复印室等；（ 2）现场询问：病案工作人员配置、各级各类人员岗位职责掌握情况、对病案管理制度的知晓率、医护人员对病案书写规范的知晓率、保障病案安全及可获得性的措施等。（ 3）文字材料：管理制度（病历书写、质量考评、归档、保管、借阅、复印、查询等系列制度）、岗位职责、防止病历丢失的措施以及催还 询记录、 病历书写规范

18、培训记录、病历质量监控与考评记录。职能部门督查记录、定期分析病历质量的记录、医疗信息报表及分析记录等。（ 4）病历检查：抽查50 份归档病历，按照卫生厅标准进行评分，统计甲级病案率。（ 5） 追踪检查之十二，病案管理 ：从临床科室出院病人登记本随机选调一病例一病案室微机查询系统查询相关信息-调阅该病人的归档病历一检查病历封面填写情况和ICD分类编码情况-考核书写医师病案书写规范掌握情况一询问培训情况一查看培训记录。(八)医务科和质控科( 1)文字材料：相关制度：医疗质量管理制度、医疗质量考评制度、医疗安全管理制度、医疗投诉管理办法、医患沟通制度、医疗纠纷处理程序、医疗管理核心制度、 医疗技术分

19、类管理制度、 突发公共卫生事件应急预案医师定期考核制度等。医疗质量督查原始资料以及定期分析、反馈、整改材料。临床路径管理材料。进修医师管理材料。全院疑难危重病例讨论、会诊材料、危重病例管理资料。对口支援、扶贫和落实政府指令性任务材料。住院医师规范化培训资料和医师定期考核材料、档案。新技术准入制度和管理档案。医疗纠纷处理档案、公示和点评资料。培训资料：医疗质量与医疗安全管理、核心制度、三基训练、诊疗规范、抗菌药物临床应用、相关法律法规、急救医学技术等。(11)医疗质量管理委员会资料、伦理委员会资料、病案管理委员会资料。(12)近2年的信息报表。(13)输血审批、大手术审批管理资料。(单病种质量管

20、理资料（15）院领导定期召开医疗质量专题会议资料。（16）抗菌药物临床应用专项治理资料。医务科和质控科年度工作计划和总结。（18）对临床医技科室的监管资料。专科技术分类管理资料。（20）手术分级管理以及授权管理资料、麻醉、内镜等侵袭性技术考核与授权资料。（ 2）现场考核：医务科、质控科人员配备、信息化管理、投诉管理办公室设置。（ 3）现场询问：医疗质量与安全管理的重点及其方法、措施，质量管理工具的应用（含DRG9 ,相关法律法规知晓率。（ 4）追踪检查：追踪检查之十三， 新技术管理： 选取开展的新技术一项： 查申报书填写情况（申报人资质）一查科室讨论记录和审批意见一查医院学术委员会讨论审批记录

21、一查职能部门质量追踪和动态管理记录一评价该项技术的先进水平和安全性一调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握情况。追踪检查之十四： 核心制度落实情况： 选取核心制度一项： 评价该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性一查相应培训资料一查考核记录一查临床医护人员掌握情况-抽调相应病历资料，检查落实状况一查职能部门督查资料一查定期分析反馈资料一查再培训资料。追踪检查之十五，危重病人管理：随机从临床科室选取1例病危病例 一在医务处检查有无上报记录一查危重病例上报与管理制度一询问临床医务人员对制度的知晓率一抽调该病人病历，检查危重病人抢救 与管理情况。(九)感染病科管理：(1)同一般病区检查内容和方法

22、。(2)现场查看：病区设置是否符合消毒隔离要求，个人职业暴露防护和医疗废物处置情况，传染病疫情网络直报情况。(3)现场询问：传染病防控法律法规和相关知识。(4)文字资料：当地CDC对该院传染病疫情管理的通报，调阅出入院病人登记本，核查疫情上报情况。(5)追踪检查之十六，传染病管理：抽查传染病科1例病人一检查 相应疫情上报单填写情况-检查专职人员网络直报情况一询问医护人员相关知识一询问培训情况-检查培训制度-追查培训资料。(十)手术治疗管理与持续改进(1)医务处查材料：手术医师、麻醉医师资格分析授权管理制度与程序；手术医 师、麻醉师能力评价与再授权制度与程序；手术患者病情评估制度， 术前讨论制度

23、、手术分级管理制度以及培训材料；知情同意管理制 度与程序(包括手术、重大手术、高值耗材使用、药品、输血、病理 等均要有具体要求)及相关培训材料；重大手术(包括急诊)报告 审批管理制度与流程及培训资料；急诊手术管理制度与流程、急诊 手术绿色通道保障制度与协调机制及培训材料；手术预防性抗菌药 物临床应用管理制度、规范及培训材料；手术标本病理学检查规定 与流程（包括快速冰冻切片）；围手术期患者管理制度（包括手术 前、中、后治疗检查等）；手术科室质量与安全指标及建立科室质 量管理数据库的规定；11非计划再手术管理制度与流程（包括作为 对手术科室的质量评价指标、对手术医师资格评价再授权依据） 及培 训材

24、料；12手术科室质控制度、职责、诊疗常规、技术操作规范及 培训材料；13上述制度、规定的监管、分析、评价及整改措施等材 料。（2）科室现场检查：手术分析授权管理与再授权管理落实到每一 位医师材料。科室质控小组组成及质量与安全管理记录， 适用的制度 规定、岗位职责、诊疗常规、技术操作规程、规范，定期手术质量评 价（把手术并发症作重要的评价内容）。有无定期自查一-评估一- 分析一-整改措施。科室手术质量数据库的建立（5个方面内容）， 有无分析科室质量与安全指数的变化趋势分析一-手术治疗能力与 质量水平影响。（3）抽查不同级别医师了解以下知晓度，要求 100%达标：医院对每个手术医师资格分级授权制度

25、与程序（手术权限与其 资格、能力相符），医院有手术医师能力评价与再授权的制度程序； 重大手术报告审批管理制度与流程、急诊手术管理制度与流程 手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范；手术记录和术后 首程完成时间；手术后标本病理学检查的规定与流程；术后管理 制度与流程。（4）追踪检查：调取四个科室病历各5份，4级手术2例（其中1例为内植物为 高值耗材）、重大手术1例、急诊手术1例，非计划再手术1例一- 主刀医师的授权资格、能力相符（证明材料）一-患病病情评估、术 前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实施记录一- 知情同意（手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等）-预防使用

26、抗菌素合理性一-重大、急诊手术制度落实情况一-手 术记录及术后管理记录及时性一-术后医嘱（术者）、术后监护记录 -术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导一- 术后特 殊治疗指征一一并发症防、治一一“骨关节”、“脊柱手术”的风险 评估有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措施。（十一）康复科管理（1）现场检查：各项规章制度：以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指 南和规范，住院患者康复治疗的相关规定及会诊制度（会诊记录本可 体现根据病情与主管医师共同商定治疗计划）。康复医师、治疗师、护理人员资质及专业知识、技能培训考核材 料。康复医学医疗文书书写要求与质控标准和康复意外紧急处置预案

27、与流程以及上述培训与考核材料。康复治疗训练记录规范，诊断标准与流程和综合应用作业疗法、 物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。康复患者及家属满意度评价 制度与流程及实施材料，定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序 （四个方面）。康复医学诊疗活动评价指标和患者康复治疗训练效果、 舒适程度、愿望与意见评价规定。康复住院患者医疗安全管理制度和 措施及预防并发症、二次残疾的措施。康复医学科质量与安全小组及 工作计划和工作记录、工作职责。康复医学科质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗常规、操作规 范及康复医学科诊疗活动评价指标。康复医学科质量与安全培训计划 及培训材料。（2）以下知晓度100%达标。康复治疗

28、计划（方案）制定与实施的规范与程序，康复治疗训练 人员理论与技能现场考核。康复医疗文书书写规范和质控标准、康复 意外紧急处置预案和流程。康复治疗训练记录规范、诊断标准与流程 和综合作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定与流程及康复患者、 家属满意度评价制度与流程，定期康复治疗与训练效果评定标准与程 序（4个方面）。康复医学科质量与安全培训计划、核心制度、岗位 职责、诊疗规定技术操作规范。（3）追踪检查：门诊急性运动系统损伤和住院颅脑外伤或中风后遗症、脑瘫各1例一-康复医师对每个患者有明确诊断与功能评估一- 制定康复治 疗计划，体现临床早期康复介入服务一-康复医师、治疗师、护士、 患者及家属共同落

29、实康复计划一- 康复计划的各种程序与训练目的、 方向性、期间、预后预测、禁忌、预期目标、患者承受能力等各情同 意落实和家属参与康复治疗，有详细记录一-规范的医疗文书（诊疗 标准与规范、按规定实施的各种康复训练治疗和训练过程记录规范） -康复治疗与治疗效果评定（4个方面）记录一一患者及家属评价 记录。（十二）中医科管理（1）现场检查：中医科为一级临床科室（人事科资料 +医疗信息 报名）一-有无独立病区一-床位数（病床使用率及中医治疗率）一 一有中医门诊（专业设置）。医师、护士资格，科主任、护士长资质。 中医科工作制度，岗位职责，诊疗规范及培训、教育材料。中医会诊 制度、转诊制度及会诊记录本。中医

30、三级查房制度、中医护理常规、 操作规范。规范的中药房、中药煎药室（如实行外包需提供有质量保证的合 同书）。中药质量管理制度（采购、验收、调剂、煎煮等质检），中 药不良反应监测报告制度。中医医疗质量与安全控制指标、方案、评 价考核制度。中医科质量管理小组及活动记录、 能否体现质控持续改 进。（2）抽查不同级别医生护士查以下知晓率达 100%。中医科工作制度、岗位职责及诊疗规范、护理常规、技术操作规 范。中药房及煎药室岗位职责。质控小组人员的岗位职责及质控指标、 方案、评价考核制度。（3）抽查5份住院两周以上病历：查会诊、转诊制度落实，中 医三级查房制度落实，中医治疗情况，病案等级评分。（十三）麻

31、醉管理与持续改进（1）现场检查之一：麻醉分级授权与定期能力评价再授权管理 落实到每一位麻醉师材料。执业麻醉师专业理论和技能培训、考核合 格材料及心肺复苏高级教程培训材料。 手术麻醉人员配置合理（平均 日手术台次按上1:1护2:1计算）。麻醉科主任、护士长职称，麻醉前病情评估制度（含4项内容）， 麻醉术前讨论制度（高风险、新手术等），麻醉前知情同意制度，麻 醉过程中意外与并发症处理规范与流程。科室质控小组的组成，质控小组工作职责、工作计划、工作记录， 完善的规章制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范，有无定期自 查、评估分析、整改（如有再按4个内容查）。科室质量与安全培训 计划及培训材料，定期开

32、展麻醉质量评价 一-评价方式与工具。麻 醉并发症的预防、控制作为评价质量与安全的重点内容的材料，“手术安全检查与手术风险评估制度”定期评价，执行情况。麻醉质量数据库的建立-麻醉质量安全相关数据（各种麻醉例数、 心肺复苏例数、麻醉复苏实例数等工作量，麻醉意外死亡、误咽误吸 引发梗阻、出复苏室全麻患者 steward评分4分等严重并发症例数， 各类术后患者自控镇痛CPCA。有无定期分析指标：数据变化趋势 和原因，年度麻醉质量报告。现场检查之二：麻醉后复苏室一-手术治与复苏室床位w 3:1,医 护人员满足需要。复苏室设备：无创血压、血氧饱和度及监护设备、 呼吸机、抢救药品等必需设施。定期复苏培训及考

33、核资料，设备维护记录。输入、输出标准与流程及交接规定与流程， 输出患者有steward 评价标准，完整的监护记录及进、出准确时间。现场检查之三：术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。疼痛治疗医、护资质和定期培训、考核资料。镇痛操作规范与流 程，麻醉医师执行及对镇痛效果评价、记录，有专用镇痛治疗材料、 药品，并合理使用。现场检查之四：手术中用血制度与流程，手术中用血指征，开展 自体输血，麻醉与输血科就术中用血的沟通流程。 手术前用血评估与 用血后疗效评估。（2）抽查级别不同麻醉师评以下知晓度，要求 100%达标。麻醉分级授权管理实行每一位麻醉师、麻醉师独立执业资质，有无定期执业能力评价与再授权

34、落实情况；抽2名麻醉师心肺复苏 高级教程内容及最新指南、心肺复苏流程；不同级别麻醉师岗位职 责；对麻醉过程中的意外与并发症处理规范和流程； 术中用血的 制度与流程；科室定期质量与安全培训内容、核心制度、诊疗常规、 技术操作规范。（3）追踪检查：接着手术科室5个病例或现场抽2例4级手术病 例一-> 查对麻醉师授权资格与能力相符（中级以上）一-> 麻醉前访视 病人并有完整的病情评估（麻醉前病情评估的重点范围、手术风险评 估、术前麻醉准备的重点工作、针对诊断拟施手术的麻醉选择和麻醉 风险评估及利弊评价）一-> 重大手术的麻醉术前讨论一-> 每一位患者 制订麻醉计划（包括拟施麻

35、醉方式，所能发生的问题与对策，记录在 病历中。）麻醉中、麻醉前的各项准备一->变更麻醉要有明确理由并 获得上级医师同意指导及家属知情。并记录在病历中（如追踪病历中无变更麻醉，则另抽取1例变更麻醉病例，并检查回访、总结 分析资料）。 >麻醉前知情同意执行情况（麻醉方案、术后镇痛及 风险等）、签署知情同意书一一执行手术安全核查一一完整规范填写麻醉单，充分体现过程一-麻醉中可能出现的意外与并发并发症预案-防治措施及处理规范与流程在方案中体现一-术中输血指针一-PACUH一镇痛治疗的规范执行。（十四）疼痛治疗管理（1）医院疼痛治疗的执业许可（医院执业许可证诊疗科目）， 医师经专业培训有相应

36、执业资格、执业范围。（2）疼痛科设置完整，有工作制度、岗位职责、诊疗常规、技 术操作规范、疼痛的评估、再评估制度与程序及疼痛强度量化评估标 准。疼痛诊疗方案制定原则（规范）及疼痛疗效评估和治疗效果追踪 随访的规范与程序。疼痛治疗风险与处置预案（包括常见并发症、药 物不良反应的预防，高风险操作及各类风险的处置预案） 以及医护培 训教育材料，疼痛治疗知情同意规范（有创镇痛有书写同意书）。对 疼痛患者进行疼痛知识的宣教材料。（3）科室质量与安全管理小组及活动记录。质量与安全管理制 度和质控指标。（十五）放射治疗管理（可选）（1）设置：卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目（执业 许可证），机房建筑取

37、得国家的合格证书并定期核准与校验。放射治 疗设备有放射诊疗许可证、大型医用设备配制许可证，放射 部门在相关放射设备和放射场所设置以明显警示标识。基本设备：在线加速器或钻-60治疗机、后装治疗机、模拟定位 机、三维计划治疗系统及验证设备。所有设备证件齐全，符合国家准 入标准。基本技术：三维造形放疗或高强放射达 50%以上，恶性肿瘤根治 性放疗、术前或术后放疗。基本技术管理符合医疗技术临床应用管 理办法要求。人员配备：临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、 工程人员、放射治疗护理人员均有准入资格证， 且人员配备符合医院 规模和功能定位。相关人员基本技术培训与考核资料，工作人员均要 佩戴个

38、人放射剂量计。(2)各项制度：各级各类人员岗位职责与技术能力标准。放射 治疗医师资格及分级授权管理制度与程序(具体落实材料)。每年对 技术能力评价与再授权制度及材料。各级各类人员继教计划及具体落 实材料。讨论制定放射治疗计划的制度与流程、患者及家属知情同意的制 度与确认程序、放射治疗定位精确与计量准确的相关程序及这些制度 程序的培训材料。放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的 相关程序，放射治疗后患者随访制度及随访资料。各项医疗管理制度、操作规范和流程及相应的培训计划和培训资 料。放射治疗效果评价的规范与流程，放疗毒副作用的评价标准及记 录。疑难、重症病人讨论制度及具体记录。放射治疗装置操作、维护 维修和检测制度、放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要 联动设置及定期对相关人员培训资料。患者与工作人员放射防护制 度，相关人员有放射防护培训证书。放射治疗意外应急预案，预防意 外的处置措施、规范与流程及培训资料。医院对放射人员心肺复苏技 能培训的规定及考核合格材料。放射诊疗工作场所、放射科在同位素 储存场所的安全管理制度。定期对放射诊疗工作场所、同位素储存场 所的辐射水平进行标准的规定和记录