院内静脉血栓栓塞症(VTE)防治工作手册

1、院内静脉血栓栓塞症(VTE)防治工作手册第一部分、住院患者VTE防治工作的意义静脉HlL栓栓塞症(VenOUS thromboermbi 1 ism» VTE)包括肺血栓栓塞症(PIUmOnary thromboermb订ism, PTE)和深静脉血栓形成(deep thrombosis DVT)两种主要形式，在住 院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及朗手术期死亡的重要原因之一，已引起临床医务 人员和医院管理者的高度重视。院内VTE涉及多个科室，与患者卧床、髙龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。VTE 是可防可治的，针对VTE高危因素主动采取恰当的预防措施，可减少或避免发展成VT

2、E：已 经发生了 VTE也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。第二部分、院内VTE防治管理体系成员架构院内VTE防治管理委员会人员组成：医院领导及各职能部门负责人。职责：1. 参与制左本医院院内VTE防治管理的规章制度病监督实施。2. 对院内VTE防治管理的基本标准和工作流程进行审査并提出意见。3. 研究并确左院内VTE防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4. 确立院内YTE重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施，明确各有关部门、 人员在防治工作中的责任。5. 其他院内VTE防治管理的重要事宜。6. 组织开展院内VTE方而的科研工作。院内VTE防治质控办公

3、室人员组成：医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。职责：1. 对有关院内VTE防治管理规章制度的落实情况进行检査和指导。2. 对院内VTE防治管理进行检测、分析和反馈，针对问题提岀控制措施并指导实施。3. 对医务人员进行院内VTE防治培训并考核。各科室VTE防治管理小组人员组成：科室主任及指左人员或联络员。职责：1科主任为科室内VTE防治管理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培 训、考核及VTE发生负有管理责任。2. 质控医生监督填报本科室院内VTE相关表格。3. 在科主任领导下开展工作，负责本科室院内VTE防治管理的各项工作，根据科室特点 制定管理制度，并组织落实。4.

4、协助各科室完成院内VTE防治的诊疗过程。5. 协助院内VTE防治管理委员会交办的英他工作。第三部分、院内VTE预防建议院内VTE预防建议的基本原则1 .由于VTE的发生是十分复杂的病理、生理过程，采取预防描施前必须进行个体化评估，权衡抗凝与岀血的利弊，并认貞研读药物及器械相关说明书；2. 如预防过程中出现药物使用禁忌症或苴他特殊情况，请及时邀请专业科室医生 会诊；3. 即使采取VTE预防措施之后,仍有可能发生VTEO 一旦发生,应采取相应治疗措施；4. 预防性抗凝药物使用后可能出现出血并发症。一旦发生岀血，应采取相应治疗措施;5. 建议各临床科室根据专业特点制泄相应的预防措施,如本科室已有专业

5、指南(如件科)，请遵循该专业指南执行。院内VTE预防措施介绍基本预防措施1 .常规进行静脉血栓相关知识的患者教育。2. 积极的活动可以减少VTE的发生。对于VTE风险为低危的内科疾病和活动不受限的小手 术患者,仅需鼓励及早进行主动与被动活动，早期进行功能锻炼。一般无需应用药物预防措 施。3, 建议患者改善生活方式,如戒烟、戒洒、控制血糖以及血脂。机械预防措施1机械性预防措施机械性预防措施包括：梯度压力弹力袜 (GradUated CompressionStockings, GCS )、间歇气粪压迫Cntermittent PneUmatiCCOmPreS si on, IPC)装置以及足底静脉

6、泵(VenOUS foot pumps, VFP) o使用机械方法预防VTE发生的原理为：促使静脉血流 加速，减少下肢静脉血液瘀滞。机械性方法可减少部分患者发生DVT的危险，但疗效逊 于抗凝药物，其最大优势在于没有岀血并发症。目前,没有一种机械方法被证实能减少死亡或 PE的危险。这些设备应尽可能在双腿应用，且一直持续到可以开始使用药物预防为止。单 独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者;极髙危想者单 独应用疗效差,推荐与有效的抗凝治疗联合应用。下列情况禁止使用机械性预防措施：D充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；2)新发生 的下肢近端DVT、血栓性静脉炎；3)下肢

7、局部严重病变、下肢血管严重硬化或其他缺血性血 管病及下肢严重畸形。2腔静脉滤器(inferior Vena CaVaI FilterSt IVCF)不建议常规植入IVCF作为预防措施，即使是VTE高危患者也不推荐常规使用。适应症: 近端DYT,全剂量抗凝治疗有禁忌症或者近期接受大手术的患者。药物预防措施1.普通肝素皮卜注射低剂虽:普通肝素(LOW-DOSe UnfraCtiOnated Heparin, LDUH)常用剂: 5000 U 每日2次,皮下注射。一般情况下无需监测APTT。2低分子量肝素(LoW MOleCUIar Weight Heparin, LMWH)一般情况下无需常规血液学

8、监测。因为低分子肝素制备时采用不同的解聚方法，所以在 某种程度上他们的药代动力学、抗凝特征、推荐的治疗方案是不同的。每种LMWH都应被 视为一种独立的药物。不同制剂需要参照各自产品说明书中的推荐为准。以下为不同种类 常见低分子肝素的区别：低分子肝肾平均分子量(道尔顿)抗Xa/IIa活性比依诺肝素45003.6达肝素60002.5那屈肝素43003.2亭扎肝素65001.5不同低分子肝素抗凝预防的剂量推荐:药物中危剂量高危剂量用法依诺肝素20Ing40mg每天一次，皮下注射那屈肝素285OiU (0.3ml)38iukg每天一次，皮下注射达肝素钠2500u5000u每天一次，皮下注射外科患者VT

9、E预防内科患者VTE预防起始给药时间对多数手术患者，推荐术后12-24小时第一次皮下注射当患者有高度血栓形成倾向 时，需考虑术前1 2小时给药一次,术后1 2 小时开始规律应用入院评估后,符合高危即可开 始抗凝持续给药时间外科手术患者预防一般应持 续7-10天对于件科大手术，推荐4-5 周7-14天，或直到危险因素去 除3. 磺达肝癸钠(FOndaParinUX)磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖,能选择性的抑制凝血因子Xa适应症:用于疑寛关节置要(THR):全滕关节置换(TKR)、量览部计折术(HFS)的用手术期 预防。术后需要留置駛膜外导管注射止痛剂的患者应用磺磺达肝癸钠的安全性尚未得到证 实。

10、建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。剂量:每日2.5mg,皮下注射。4. 新型口服抗凝药物包括利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比加群等,治疗窗宽,剂量固立，无需常规的血 液学监测。当发生低剂量普通肝素诱发的血小板减少症时可作为替代药物。目前国内批准的适应症:接受择期量宽膝关节苣换术的成人患者预防DVT,利伐沙班预 防用药剂: IOmg 口服，每日一次。预防疗程长短依据每个患者发生YTE的风险或所接受 的手术类型而左。对于接受競关节手术的患者，推荐疗程为5周；对于接受膝关节手术的患 者，推荐疗程为2周。5. 维生素K拮抗剂(V*KAs)VKAS是有效的预防措施之一。但由于VKAS起效慢,因此在

11、急性期往往与肝素合用。应 调整华法林的剂量，以达到目标INR范囤2. 0-3.0,易受食物或药物影响，不常规作为短期 预防药物。6. 阿司匹林阿司匹林是抗血小板药物，根据目前证据，不建议単独应用阿司匹林等抗血小板药物预 防静脉血栓栓塞症。药物预防安全性的考量：如果出现以下任何一种因素，则患者可能不能应用抗凝药物，此时需考虑换用其他预防措施是否有活动性出血？是否有活动性消化道溃疡?是否有凝血功能障碍?是否有HIT或HIT病史是否血小板计数100, 000mm3是否口服抗凝药、血小板抑制剂(如NSAlDS、氯毗格雷、水杨酸)？肌肝淸除率是否正常？如正常，请填写肌肝淸除率值33住院患者VTE预防的推

12、荐流程33外科住院患者VTE及出血风险评估流程与预防策略评分病史1分/项年龄41 -60岁肥胖(BMI>25kg2 )不明原因或反复自发性流产妊娠期或产后（1月）口服避孕药或激素替代治疗内科患者需卧床（持续72小 时）炎性肠病史下肢水肿下肢静脉曲张严重的肺部疾病，含肺炎（1 月内）肺功能异常（COPD）急性心肌梗死充血性心力衰竭（1月内）实验室检査手术操作计划行小手术（V45分钟）大手术史（1月内）33脓毒症（1月内）2分/项年龄61-74岁大手术（45分 钟）石膏固定（1月内）腹腔镜手术（45 分钟）患者需要卧床72h关节镜手术恶性肿瘤（既往或现患）中心静脉置管3分/项年龄275岁抗心

13、磷脂抗体阳性 VTE病史VTE家族史凝血酶原202IOA 或因子VLeiden阳性肝素诱导的血小板减少症（HIT）狼疮抗凝物阳性英他先天获得性已栓倾向血淸同型半胱氨酸 升高5分/项脑卒中（1月内）择期人工酸或人工 膝关节宜换术急性脊髓损伤（瘫痪）（1月 内）儀关节、骨盆或腿 骨折总分合计评分外科手术患者VTE危险分层VTE风险分层普外科手术非常低危CaPriniO低危CaPrini1-2中危CaPrini3-4髙危CaPrini25外科住院患者大出血并发症危险因素评估表（具有下列任何一项，则为出血髙风险或出血会导致危重后果的人群）常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致严重后 果的手

14、术活动性出血腹部手术：开颅手术既往大出血病史男性，术前血红蛋白水平V已知、未治疗的出血疾病13gdL,恶性肿瘤，复杂外科 手术严重肾功能或肝功能衰竭胰十二指肠切除术血小板减少症脓毒症、肮痿、前哨出血脊柱手术急性脑卒中肝切除术：未控制的高血压肝切除的大小、合并肝外组腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻 醉的前4小时或麻醉后12小时 内织的切除，原发性肝脏恶性肿 瘤，术前血红蛋白几血小板计 数较低脊柱创伤同时使用抗凝药、抗血小板心脏手术：治疗或溶栓药物使用阿司匹林术前3夭内使用氯毗格雷BMI<25kg/m2,非择期手 术，放5个以上的支架，老龄游离皮瓣重建手术老龄，肾功能不全，非搭桥 手术但心脏体外循环

15、时间较长胸部手术：全肺切除术或扩张切除术非骨科手术住院患者VTE预防措施推荐非骨科手术住院患者VTE风险评估（CaPrini评分结果）中危（3-4分）低危（I-2分）是否同时存在髙出血风险或会导致严重后果LMWH/LDUH 机械预防LMWH/LDUH 或机械预防是否为肿瘤患者?延长LMWH预防至4周机械预防极低危患者（CaPrini O分）除一般预防外无需常规机械或药物预防。骨科大手术患者（全脸.全膝关节置换及慨Ht折手术）VTE预防措施推荐无髙危出血风险的人群合并髙危岀血风险的人群药物预防低分子肝素磺达肝癸钠NOAC （新型口服抗凝药物、不适用于體部骨 折手术的VTE预防）低剂量普通肝素调节

16、剂SVitK抑制剂阿司匹林IPCD或不预防、直至岀血风险消除可加用药 物预防或IPCD （间断充气加压装置）或药物联合机械预防内科住院患者VTE及出血风险评估流程与预防策略内科住院患者VTE风险评估表（PadUa评分）1分/项年龄$70岁心脏和（或）呼吸衰竭急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中急性感染和（或）风湿性疾病肥胖（BMlM30kgm"2）正在进行激素治疗2分/项近期（WI个月）创伤或外科手术3分/项活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗既往VTE （排除浅表静脉血栓）活动减少，患者身体原因或遵医嘱活动学卧床休息至少3d已知具有易栓倾向合计评分（

17、£4分髙危 <4分低危）PadUa得分内科住院患者VTE危险分层髙危<4低危内科住院患者出血危险因素评估表有1项即为出血高危2项及以上即为出血高危活动性冃肠道溃疡年龄M85岁肝衰竭(INR>1.5)严重肾衰竭入院前3个月内有出血事 件入住重症加强护理病房或心脏病重症监护治疗病房中心静脉导管风湿性心脏病癌症血小板计数V 50X10"9L男性内科住院患者VTE预防措施推荐VTE髙危内科住院病人(Padg评分24分)是否同时存在髙出血风险或岀血会导致严重后果GCS/IPC机械f®防LMWH/LDUH茹物领陆第四部分、院内DVT的诊治建议DVT的诊断流程

18、*对于初步超声检查阴性但临床仍不能排除DVT者，应动态复査超声或进行其他影像学检査。33下肢DVT的临床特征评分（WelIS评分）肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床3天或近4周内大手术1沿深静脉行走的局部压痛1全下肢水肿1与健侧相比，小腿肿胀大于3cm1既往DVT病史1凹陷性水肿（症状侧下肢）1有浅静脉的侧枝循环（非静脉曲张）1类似或与下肢深静脉血栓相近的诊断-223分即为高度临床可能性临床可能性评分低度Wo分中度1-2分高度N3分若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准DVT的治疗方案DVT或PE患者抗凝治疗基本原则腿部DVi或PE且无癌症的患者腿部DVT或PE且合并癌症的患者推荐使用新

19、型口服抗凝药（利伐沙班、达比 加群、阿哌沙班或依杜沙班）进行长期（3 个月）抗凝治疗未接受NOACS者建议维生素K拮抗剂推荐使用低分子肝素长期（3个月）抗凝治疗对于接受延长治疗的腿部DVT或PE患者，没有必要再3个月后换用抗凝药物DVT或PE患者抗凝治疗时程腿部近端DVT或PE腿部远端DVT或PE由手术因素触发长期抗凝：3个月推荐长期抗凝：3个月由非手术的一过性危险因素（如雌激素治疗，妊娠，腿 部受伤等）触发无论岀血风险高低,均推荐长 期抗凝：3个月首次发作的非触发性（发病 原因不明）VTE1.低或中度出血风险:推荐长 期抗凝（无计划终止日期）推荐长期抗凝至少3个月2.高岀血风险：推荐长期抗凝

20、：3个月在抗凝终止一个月后,病人的 性别和D二聚体水平将影响 是停止或延长抗凝治疗二次发作的非触发性（发病 原因不明）VTE1低或中度出血风险：推荐延长抗凝（无计划终止日期）2.高岀血风险：长期抗凝：3个月活动性肿瘤相关VTE无论岀血风险髙低，均推荐延长抗凝（无讣划终止日期）所有接受超过3个月延长抗凝治疗的患者需要定期评估是否继续治疗DVT急性期溶栓治疗对于急性中央型或混合型DVT,在全身状况良好，预生存期超过1年，出血风险较小的前 提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。DVT急性期的其他治疗方案手术取栓出现股青肿时应立即手术取栓。对于发病7天以内的中央型或混合型

21、D¥T患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也 可手术取栓。二.下腔静脉滤器垃入适应症：对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝情况下扔岀现PE者对于接受抗凝治疗的急性DVT或PE患者，不建议使用下腔静脉滤器。33第五部分、院内PE诊治建议疑似PE患者的诊断流程PE初始危险分层非髙危患者确诊PE流程阳性阴性阳性阴性PE临床可能性评估临床情况简化版既往PE或DVT病史133心率 IOObPm1过去四周内有手术或制动史1咯血1肿瘤活动期1DVT临床表现1其他鉴别诊断的可能性低于PE1合计评分临床概率（两分类法）PE可能性低0-1PE高度可能性M2高危患者确诊PE流程可疑髙危PE患者（伴

22、低血圧或休克）是否具备行CT肺动脉造影的条件?否 J是超声心动图右心室超负荷33CT肺动脉造影未增加寻找苴他病因是髙危患者诊断流程增加具备增强CT检查条件缺乏其他检查病情不稳怎'阳性阴性肺栓塞治疗基于危险度分层的急性PE诊疗策略疑似肺栓塞病人初始危险分层休克或低血压J否33寻找其他病因非髙危患者诊断流程确诊肺栓塞髙危患者再灌注治疗确诊肺栓塞临床风险评估二者均阳性Utt为阳ttft为阴性中髙危患者中低危患者低危患者抗凝；监测：考虑补救性再灌注治抗凝：住院治疗早期出院：门诊随访33PE严重程度指数评分（PESl或SPESl）及分级指标原始版本简化版本年龄以年龄为分数1分（80岁）男性+10

23、分一中瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分i性肺部疾病+10分脉搏 IlObpm+20分1分收缩压VloommHg+30分1分呼吸频率30次/分+20分一体温36°C+20分精神状态改变+60分动脉血氧饱和度90%+20分1分合计评分PE严重程度分级PESlSPESI危险度I级W65分0分低危II级66-85 分III级86-105 分勿分中危IV级106-125 分V级>125 分PE的治疗方案PE患者抗凝治疗原则及时程见DVT患者抗凝治疗相关部分内容PE溶栓治疗伴有休克或低血压（如收缩压90mmHg）的急性PE患者，出血风险不髙；开始抗凝治疗后病情加重的急性PE患者，未发生低血压且岀血风险低备注：无低血压的PE患者，如症状严重或存在明显的心肺功能障碍，应密切监测病情是否 加重。发生低血压，表明有溶栓治疗的适应证。对于初始仅接受抗凝治疗的患者，如心肺功 能恶化（如症状、生命体征、组织灌注、气体交换、心脏标志物等），但尚未发生低血压， 风险获益评估时倾向于溶栓治疗。PE的其他治疗方案一. 肺动脉血栓手术取