2021基本医疗保险定点医疗机构住院业务服务协议202031

1、遂昌县基本医疗保险定点医疗机构（住院业务）服务协议（2021年版）甲 方：遂昌县医疗保障局法定代表人:朱立 军地 址：遂昌县北街12弄就业大楼四楼联系 电话： 方：法定代表人 ：地 址：联系电话：甲方：遂昌县医疗保障局（以下简称甲方）乙方：（以下简称乙方）为保障广大参保人员享受基本医疗服务，促进我县医疗保障健康发展，根据医疗保障基金使用监督管理条例（中华人民共和国国务院令第735 号）、 医疗机构医疗保障定点管理暂行办法 （国家医疗保障局令第2 号） 、 丽水市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（ 丽医保发2019 12 号）等文件精神，经甲乙双方协商，甲方确定乙

2、方为遂昌县基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。一、医保基础管理第一条甲乙双方应认真贯彻国家、省、 市职工基本医疗和城乡居民基本医疗保险政策、制度及各项配套规定，并督促参保人员和医务工作者自觉遵守。第二条乙方应根据国家有关法律法规、相关管理规定及本协议为参保人员提供基本医疗服务（含网上办、掌上办就诊的服务行为） ，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策规定的相应措施，为参保人员就医提供方便。第三条甲方对乙方实行动态管理，并按年度对定点医疗机构开展绩效考核（年终），绩效考核结果与稽核检查力度、基金月度预拨比例、协议续签等挂钩。第四条甲方应做好对乙方医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培

3、训，提供医疗保障咨询、查询服务。乙方应当2参加由甲方组织的宣传和培训乙方应当不定期组织开展对本院职工进行医疗保障基金相 关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况， 及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。乙方具有对甲方履约情况进行监督，对完善医保政策提由意见建议等权利。第五条乙方在提供医疗服务过程中，为进一步减轻参保人员医疗费用负担，原则上应尽量使用医保目录内药品和诊疗服 务项目；进一步提升我县困难群众医疗综合保障率，困难群众自费费用占比不得高于省市考核要求。将困难群众在乙方发生的医疗救助待遇结算行为纳入协议管理，相关的监管以及服务要求参照本协议执行。第六条 乙方应当通过相关接口上

4、传所有就医（购药）人员医药服务明细数据；对药品、耗材等建立“进、销、存”的明细 数据，并对其真实性负责。药房随货联入库明细清晰， 确保“进、 销、存”系统明细对应、账实相符，并及时打印纸质盘存记录。 进货发票与随货联对应，按月装订成册，留存备查2年。乙方按照规定保管财物账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、 药品和医用耗材入生库记录等资料，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。第七条乙方应在本单位显要位置设置“基本医疗保险政策 宣传栏”、“基本医疗保险投诉箱”，及时将基本医疗保险的主要 政策规定向参保人员公布。第八条乙方的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册

5、地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起20 个工作日内向我县医保经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。定点医疗机构跨社区移址的，须事先报备，获得许可后方可移址。乙方因违规被调查、处理期间不得申请变更信息。如遇国家政策法律调整或医保管理政策的调整，双方应当另行签订补充协议或签订新的协议。二、信息管理第九条乙方应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，根据甲方医保管理要求，安装相应的设备，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。乙方重新安装信息系统时，应先向县医保服务中心备案，做到信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，

6、并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。第十条乙方用于医保业务的电脑不得安装除医保结算、医保监管、防病毒、办公软件、定点医疗机构业务相关软件以外的其他任何第三方应用软件。第十一条乙方不同医保软件操作人员应设置不同系统用户账号， 不得多人使用同一人的账号进行业务操作，操作员应定期更换自已账号的密码，账号密码需满足6 位以上大小字母加数字组成的强度。第十二条设备管理按定点医疗机构单设管理，乙方不得以主体机构名义统一申报连锁或下属分院的设备安装与管理。乙方未经甲方同意，不得以已许可接入机构的名义，私自将连锁或下属联网机构的电脑接入医保专网。第十三条乙方网络安装、使用需遵循

7、国家国家网络安全法 相关规定，不得利用医保业务电脑从事非法网络行为及危害网络安全的活动。第十四条甲乙双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案。在故障排除前，乙方应当积极创造条件，保障参保人员正常就医。三、医疗服务管理第十五条乙方应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。乙方不得为非定点医疗机构提供医保结算。第十六条乙方及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药

8、服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、5分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。乙方应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。第十七条乙方应当制定相应的内部管理措施，严格掌握出入院指征。按照协议执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。不得以医保支付政策为

9、由拒收患者。不得以诱导、欺骗等方式将不符合住院条件的参保人员收住入院。乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。第十八条乙方应及时为符合出院指征的参保人员办理出院手续；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记账，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。乙方不得强行让尚不符合出院指征的参保人员出院。第十九条乙方对参保人员的就诊记录、处方及住院（门急诊）登记日志等就医资料的填写应按卫健部门有关规定执行。第二十条参保人员就医时，乙方应及时提供清晰、准确和真实的医保结算单，以及医疗费用汇总清单和每日明细，保障参保人员的消费知情权。第二十一条除基本医疗保险规定不予支付的情况外，

10、乙方应当及时为就诊的参保人员提供联网结算服务；参保人员在办理住院时因急诊等原因暂时不能由示社会保障卡或医保电子凭证 的，乙方应当允许其在 两个工作日内补办。第二十二条 乙方在收治各种外伤病人时，应在其病历中如 实、详细记录外伤的时间、 地点和受伤原因，办理住院手续按相 关规定执行。乙方根据甲方对外伤认定反馈情况进行结算。第二十三条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热 心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的， 乙 方应认真调查，如情况属实，按照有关规定严肃处理。第二十四条 参保人员在乙方就诊发生医疗纠纷，经确认为 医疗事故的，乙方在两个工作日内通知甲方， 甲方有权了解医疗 事

11、故的定性、处理结果。因医疗事故发生的医疗费用，甲方不予支付。第二十五条乙方应使用规定的基本医疗保险专用结算单及相关票据，不符合规定的结算单及票据，甲方不予支付。第二十六条 乙方应认真执行执业医师法等法律法规， 为参保人员提供医疗服务的协议医师须是经国家卫生行政部门 登记注册后的执业医师、助理执业医师。第二十七条 参保人具有以下情形之一的， 其本人或监护人 可委托1至2名代理人进行代配药，所配药品限于治疗经临床医 师诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的慢性病、特殊病、精神 病，委托长期有效，乙方应按规定为参保人提供服务。7（1） 因残疾、 瘫痪、 年龄超过70 周岁等动不便的参保人；（2） 患有精

12、神类疾病、且属于无民事行为能力或限制行为能力的参保人；（三）未成年人。参保人因外伤等原因造成行动不便的，其本人或监护人可以委托1 至 2 名代理人进行代配药，所配药品范围不限，委托有效期为3 个月。代理人原则上须为参保人或监护人的直系亲属或近亲属，特殊情况可为照护人员。代理人须为具有完全民事行为能力的成年人，每名代理人至多关联2 名委托人，除短期委托情形外，其他委托人一个医保年度内可以变更一次代理人。第二十八条乙方应按照病组点数法（ DRGs） 付费管理，要求做到以下几点：（一）按要求填写 DRG频目所需结算数据中的诊断和住院号，保证数据填写的完整性、真实性；（二）应按时上传 DRG领目所需病

13、案数据，严格按照疾病诊断相关标准和要求规范如实填写疾病名称、手术操作名称；（三）病案数据与结算数据匹配率不低于98%；（四）入组率不低于98%。（五）DRGf理的定点医疗机构，要按照DRG®关管理制度执行。乙方应根据国家、省市县有关“互联网+医疗健康”的相关8规定，规范落实“互联网+”医疗服务医保管理工作，满足群众对“互联网 +”医疗服务需求。四、诊疗项目管理第二十九条乙方应严格执行国家、省、 市关于诊疗项目管理的有关规定，疗程符合医学常规，上传的诊疗项目费用应与服务范围和服务能力相一致。第三十条参保人员在甲方其它定点医疗机构的检查、化验结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。第

14、三十一条乙方开展 浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录中物理治疗、康复治疗和中医及民族医诊疗类项目的，须事先向甲方书面备案，并如实提供经治医务人员姓名、身份证复印件、 医疗执业或技术资格证书原件和复印件等相关资料。经治医务人员须中医学、康复医学或相关医学专业毕业，并具有执业（助理）医师资格或技师资格。第三十二条乙方开展上述物理治疗、康复治疗和中医及民族医诊疗类项目诊疗时，须如实登记参保人员姓名、联系电话、诊疗项目名称、诊疗起止时间等相关信息，经参保人员本人或亲属、经治医务人员签名后，按月装订成册，留存备查。第三十三条乙方化验、检查外送到第三方机构的，须选择具备相关资质的机构，并留存合作协议、费用

15、结算账目、化验检查报告备查。五、药品管理9第三十四条乙方应当遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。乙方违反药品支付价格相关规定，所售药品价格高于药品规定支付价，超额部分甲方不予支付。乙方未向参保人员解释清楚政策导致参保人员非本人意愿多承担的费用，由乙方承担。第三十五条乙方应严格执行浙江省基本医疗保险用药、耗材等管理规定，并做好药品和器械的匹配、出入库管理等工作。乙方应严格按照药品编码、药品名称、产地、规格、剂型进行匹配； 乙方不得将基本医疗保险支付范围外的药品、保健品及其他物品变通记录为支付范围内药品和诊疗项目，或将按比例支付药品诊疗项目变通记录为全额支付药品诊疗项目。乙方不得上传虚假药品信

16、息。第三十六条参保人员门诊配药或出院带药时，乙方应严格按基本医疗保险有关规定，单次配药量原则上急性病不超过7 天量，一般慢性病不超过15 天量，纳入特殊病种及慢性病管理的疾病不超过12 周量。第三十七条乙方应允许参保人员处方外配，不得干涉参保人员持本医疗机构医生开具的处方到定点药店购药。外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方有效印章。第三十八条除特殊药品外，乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量管理的规定。第三十九条支付范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GM刖准）的情况 10下，乙方应选择疗效好、价格低的品种。第四十条乙方

17、为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时， 甲方不支付该药品费用及因此而发生的相关医疗费用，并向市场监管部门反映。第四十一条乙方按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材，并真实记录 “进、 销、 存” 等情况。乙方不得以费用控制、医疗机构用药品规数量要求、药事委员会审定等为由限制集中带量采购药品的合理使用。第四十二条中药饮片处方按浙江省卫生厅、浙江省人力社保厅关于加强中药饮片使用管理的通知（浙卫发2012 226号）和关于浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险中药饮片试行分类管理的通知（浙人社发 2016 120 号） 规定执行。六、 医保医师管理第四十三条甲、 乙双方签订本

18、协议后，在协议的有效期内，乙方所有符合条件并同意本协议相关内容的医师，可申请成为医保医师。第四十四条甲方建立本统筹地区的医保医师信息档案库，对纳入医保医师库管理的医务人员为参保人员提供医疗服务所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应及时申报其所属的医保医师信息，并对医保医师开展各种医保政策业务培训。第四十五条乙方应根据甲方要求提供本单位所有医保医师相关信息，录入信息系统，按规定报送相关材料；甲方应按规 11定程序及时将乙方医保医师服务编码反馈乙方，乙方应告知本单位的医保医师，并妥善保管。第四十六条乙方的医保医师应为参保人员提供合理、必要的医疗服务；在诊疗过程中和费用结算时按甲方要求上传

19、医保医师服务编码等相关信息供甲方校验。冒用、盗用其他医保医师信息发生的费用甲方不予支付。第四十七条甲方对乙方医保医师在一个自然年度内的医疗服务行为实行积分累计考核制度。具体扣分办法和扣分处理按相关文件规定执行。第四十八条甲方对乙方医保医师的违规行为进行扣分等处理时应按规定履行告知义务。乙方医保医师对甲方的处理意见有异议的，可通过乙方向甲方提出，甲方应认真对待，必要时组织相关专家合议后作出决定。第五十一条除医保医师正常离职、退休等情况外，甲、 乙双方如需终止相关医保医师为参保人员提供服务的，须提前15个工作日通知对方，对其正在诊治的参保人员，乙方应妥善安置。七、收费与结算管理第五十二条乙方应当优

20、化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。甲方应当依法依规支付参保人员在乙方发生的医疗费用。乙方具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用 12的权力。 除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。第五十三条乙方未按要求开通医保电子凭证结算的，视为违约， 因此导致参保人未正常享受医保待遇并投诉的，一切损失由乙方承担。第五十四条乙方应当在参保人员办理出院手续的当日完成医疗费用的结算，若有其他原因不能完成出院当日结算的，乙方应停止记账并及时结算。参保人员门诊就医的，乙方应当场完成医疗费用结报，不得

21、采取记账、挂账等形式处理。第五十五条乙方开展物理治疗、康复治疗和中医及民族医诊疗类项目及口腔科项目诊疗收费时，限收取当日诊疗费用并及时上传费用信息，不得提前收取多日诊疗的费用，不得以会员或其他名义制作并发放提前收取费用的各类预付卡。康复定点医疗机构门诊可按疗程收取物理治疗、康复治疗和中医及民族医诊疗类项目费用，一个疗程不超过7 天。第五十六条乙方应安排专人每日对帐并按月下载（打印）核对医疗费用拨付信息，遇有错误的，及时与甲方核对。乙方未按要求每日对帐或核对拨付信息的，乙方自行承担后果。第五十七条甲方按规定对乙方结算费用进行审核，如发现乙方申报费用有不符合医疗保险支付规定的，甲方可予以扣款，乙方

22、应及时下载扣款信息，如对扣款有异议，需在每月20 日之前向甲方提出申诉逾期不申诉的，视同认可扣款理由。 13甲方应在每月20 日前完成上月医疗费用审核扣款工作，并按本市基本医疗保险医疗费用结算相关管理办法的规定完成医疗费用拨付。甲方每月按90%的拨付比例向乙方拨付基金金额，基金的给付方式按本县基本医疗保险医疗费用结算的相关管理办法执行。甲方每年对乙方进行年度考核，医疗费暂留款根据考核分数按以下标准支付：（一）考核得分达总分数90%（含）以上的医疗机构，全额拨付医疗费暂留款。（二）考核得分达总分数90%以下的医疗机构，按照考核分数对医疗费暂留款实行扣减。扣款（减）金额为以下两项之和：1、与总分的

23、90%相比，每相差一分扣除零点五个百分点的医疗费暂留款。2、与总分的90%相比，每相差一分扣除一千元的暂留款。暂留款小于考核扣款的，暂留款全额扣除。（三）考核结果为70 分以下为不合格的定点单位，在全额扣除暂留款的基础上，暂停服务条件，进行内部整改，经甲方核查整改到位后，可再申请恢复服务条件。对连续两年考核结果为不合格的定点单位，两年内不再续签服务协议。八、票据管理第五十八条乙方需按原卫生部处方管理办法等相关规定，完整填写医学处方、规范记录门诊病历，并定期装订成册， 14留存备查；实行电子处方的,按相关规定处理。留存备查时间不得少于两年。第五十九条乙方接诊参保人员发生医疗费用时，须出具收费票据

24、或者结算单，并保存留存联备查。留存备查时间不得少于两年。第六十条乙方须按规定购进药品和医疗器械，并做好药品、材料的进销存管理。乙方须将药品、材料的进货发票及随货联分别按月装订成册，留存备查，留存备查时间不得少于两年。九、财务核算管理第六十一条乙方须建立、健全并严格执行财务管理会计核算制度，如实反映本单位的药品、器械购销和资金收支情况；须严格遵守人民银行有关银行账户的管理规定，所有资金收支均应通过本单位基本存款账户办理结算，药品和器械购销不得使用现金结算管理。十、违约责任第六十二条乙方涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间， 甲方可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。乙方拒

25、不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，可暂停其医疗保障基金结算服务。第六十三条乙方要严格按照本协议内容及相关规定，做好有关工作。甲方查实乙方存在违约行为的，甲方可视违约情节严重程度对乙方进行约谈、暂停或者不予拨付费用、不予支付或追 15回已支付的医保费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，或中止、解除乙方医保协议等。第六十四条乙方违反医疗保障基金使用监督管理条例（中华人民共和国国务院令第 735 号）相关规定的，医疗保障行政部门依法给予行政处罚。第六十五条乙方有以下情形之一的，甲方可以约谈其有关负责人（指法定代表人、主要负责人或实际控制人，下同） ，暂停或不

26、予拨付费用：（一）未按规定安装、使用监控设备的；（二）违反信息系统配置要求的；（3） 其他违反相关管理规定，情节较轻且未造成医保基金实际损失的。第六十六条乙方有下列情形之一的，甲方可以约谈其有关负责人，不予支付或追回已支付的医疗费用；（一）违反门诊接诊流程的；（4） 违反财务结算制度，使用现金购销药品耗材涉及的费用；（5） 接诊医生不如实记录患者外伤原因和经过、病程记录、手术记录等或未按医保规定对意外伤害对象申请外伤调查；（6） 违规提前收取物理治疗、康复项目和中医及民族医诊疗类项目费用的；（7） 其他违反相关管理规定，造成医保基金损失但情节较 16轻的。第六十七条乙方有下列情形之一的，甲方可

27、以约谈其有关负责人， 不予支付或追回已支付的医疗费用，情节严重的予以中止医保协议。中止期原则上不低于30 日，不超过180 日：（一）违反DRGS吉算要求，由现病案不合规、反套高、反套低等行为的；（二） 将超医保限定支付条件的医疗服务项目、医疗服务设施、药品等纳入医保结算的；（三）处方管理不规范、无处方刷卡等行为的；（四）违反相关规定和临床诊疗规范的；（五）理疗管理不规范的；（六）违规销售保健品的；（7） 违背参保人员意愿，让参保人员自行到药店购买当次就医所需的医保目录内药品、耗材，甚至引发参保人员投诉的；（8） 违反卫健部门制定的住院标准，将可在门诊或急诊观察治疗的参保人员收治住院的降低入院

28、标准行为；将经住院治疗已经好转或痊愈的参保人员留治继续住院的行为；（9） 提供未取得卫健部门批准的诊疗项目，不具备执业医师资格或在未注册的医疗机构发生执业等超执业范围诊疗的；（十） 医务人员未核验病人身份，导致冒用参保人员身份进行冒名住院或冒名就诊的；（十一）药品、器械及耗材等进销存不符的； 17（十二） 因用医保系统升级等借口隐瞒被处理事实及政策解释不到位等行为，导致参保人员投诉或者上访等现象的；（十三）违规收集参保人员社会保障卡或医保电子凭证的；（十四）超人次、超疗程、超床日、超限定部位、超限定频次、超限定价格、改变计量单位收费、违反“计入不计出”原则等变相提高标准收费的；（十五）在没有医

29、嘱记录、护理记录、检验报告、影像报告或其他执行记录等无医嘱或执行记录收费的；（十六） 经相关部门认定的，违反药品说明书适应症范围或功能主治、用法、用量、禁忌等超药品说明书使用的；（十七）被卫健、市场监管等相关部门查处，涉及医保基金损失的；（十八）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。第六十八条乙方有下列情形之一的，甲方可以约谈其有关负责人， 予以中止相关责任人员或所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务，或中止、解除医保协议。中止期原则上不低于60 日，不超过180 日：（一） 违反医保医师协议，冒用或出借医保医师账号等为患者提供医药服务并进行医保结算的；（二）违反药品管理规范，从非法的供应单位购进药品的；（3）