第四章医疗质量安全管理与持续改进

1、421.1有医疗质量管理和 持续改进实施方案及相 配套制度、考核准、考 核办法、质量指标、 持续改进措施。【C】1. 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核 办法、质量指标。2. 有医疗质量管理考核体系和管理流程。【B】符合“ C ”，并1. 落实医疗质量考核，有记录。2. 对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措 施。【A】符合“ B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“ C ”，并；【A】符合“ B ”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】

2、符合“ C ”，并；【A】符合“ B ”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：有医疗质量关键 环节、重点部门管理 标准与措施。1. 有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物 管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2. 有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3. 有主管职能部门监管。【B】符合“ C ”，并1. 相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2. 职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检 查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“ B”，并用监管结

3、果或数据来表达改进的成效。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“ C ”，并；【A】符合“ B ”，并;改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.根据法律法规、规 章规范以及相关标准， 结合本院实际，制定完 善的覆盖医疗全过程的 质量管理规章制度， 并及时更新，切实保证 医疗质量。1. 医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际 一2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。【B】符合“ C”，并1. 能够覆盖本院医疗全过程。2. 对制

4、度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。【A】符合“ B”，并对制度能够定期修订和及时更新。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“ C ”，并；【A】符合“ B ”，并;存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“ C ”，并；【A】符合“ B ”，并;改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.日期:内部审核人:422.2【C】执行医疗质量管理1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。制度，重点是核心制度。2、有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3. 有主管职能部门监管。【B】符合“ C ”，并

5、院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。=【A】符合“ B ”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并;存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并;改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.内部审核人：日期：有临床技术操作 规范和临床诊疗指 南。1. 有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2. 对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范 和指南开展医疗工作。【B】符合“ C”，并对规范、指南的执行情况有督导检查

6、与整改措施。【A】符合“ B”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“ C ”，并；【A】符合“ B ”，并;存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“ C ”，并；【A】符合“ B ”，并;改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.坚持“严格要 求、严密组织、严谨 态度”，强化“基础 理论、基本知识、 基本技能”培训与考 核。首次：内部审核（自我评价） 题：1.2.3.内部审核人：日期：结果：【C】；【B】符合“C ”，并；【A】符合“B ”，并;1. 有各专业、各岗位“三基

7、”培训及考核制度。2. 有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3. 有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4. 有指定部门或专职人员负责实施。【B】符合“ C ”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率95%。【A】符合“ B”，并在岗人员参加“三基”考核合格率95%。结果：【C】；【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在问末次：内部审核（自我评价）改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.有医疗风险管理 方案。1. 有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等 内容。2. 针对主要风险制定相应的制度、

8、流程、预案或规范，严格落实，防范不 良事件的发生。3. 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见标准条款要求）4. 根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。【B】符合“ C ”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。【A】符合“ B ”，并【A】1.建立跨部门的协调与讨论机制。2. 有信息化的医疗风险监控与预警系统。1 3.有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；

9、【B】符合“C ”，并；【A】符合“B ”，并;改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.落实患者安全目标。（详见第三章1. 医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。2为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。相关条款）3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率 90%。【B】符合“ C ”，并职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施【A】符合“ B”，并1. 患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。2. 员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。首次：内部审核（自我评价）结果：

10、【C】；【B】符合“ C ”，并；【A】符合“ B ”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“ C ”，并；【A】符合“ B ”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.4.243开展防范医疗风 险确保患者安全的相 关知识、技能的教育 与培训。【C】1. 有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分 析。2. 有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。3. 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划.并实施。【B】符合“ C ”，并对

11、重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。【A】符合“ B ”，并1. 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。2. 对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。怖询跖怖怖血怖rm怖術術iwm而师订rnniim”怖iirmtnwrmffi硝怖術si怖術讹-mwmffFimwnrm确術询iwiiim训怖術俪怖确谊tmi昭aw怖疔砒怖m帅曲附怖矿附尚祁iw術冊怖n附術询丁询丽們価価前怖皿膚们谕他怖训伽嗣輛怖前师师巧耐怖疔伽确芳戸讪们讥iwi価怖厅個耐谕附汩馆怖術计怖斷祚箭沱确圖汗谕怖时価讯帥倆航祈附代術湎讪佛讹确帀怖时怖确询狮汕丫怖怖怖附伽临術怖饰術怖術術确湘備确泊师価獅师丫笛说训耐怕前

12、耐術価聊帀训附附御帅帕i怖iitmiwr训加怖niiiii诚価術獅翫簡術耐首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“ C ”，并；【A】符合“ B ”，并；存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“ C ”，并；【A】符合“ B ”，并；改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3.内部审核人：日期：医院与职能部门 领导接受全面质量管 理培训与教育，至少 改握竝及质量量管理常用技术工具，改进质量管理工作。1. 医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2. 医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【B】符合

13、“ C ”，并职能部门用12件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动【A】符合“ B ”，并医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“ C ”，并；【A】符合“ B ”，并;存在问题：1.2.3.内部审核人:日期:末次：内部审核（自我评价）结果：【 改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.C】；【B】符合“ C ”，并；【A】符合“ B ”，并;各科室质量与安 全管理小组成员，具 有相关质量管理技 能，开展质量管理工 作。各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训【B

14、】符合“ C ”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于 40%。【A】符合“ B ”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%。首次：内部审核（自我评价）结果：【 C】；【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B”，并；存在问 题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“ C ”，并；【A】符合“ B ”，并;改进措施：1.2.3.改进成效:1.2.有全员质量与 安全教育和培训。1. 根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2. 开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。【B】符

15、合“ C ”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。【A】符合“ B”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能 运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“ C ”，并；【A】符合“ B ”，并;存在问题：1.2.3.内部审核人：日期：末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“ C ”，并；【A】符合“ B ”，并;改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.建立医疗质量 控制、安全管理信息 数据库，为制订质量 管理持续改进的目标 与评价改进的效果提 供依据。1. 有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。2. 有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管 理人员调阅使用。【B】符合“ C ”，并1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外， 至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：（1）合理使用抗生素和其他药品；（2）合理使用血液和血制品；（3 ）围手术期管理与手术分级管理；（4）各类手术与介入操作及并发症；（5 ）麻醉；（6）医院感染；（7）病历质量；（8）急危重症管理；（9）医疗护理 缺陷与