内窥镜室质量管理记录册

1、专业资料南召县人民医院窥镜室医疗质量管理记录册科 室 _ 窥镜室 _科 主 任 _温怀松 _年 度 _ 2018_专业资料科室管理记录册目录1、科室人员基本情况2、管理小组3、科室质量管理目标4、科室安全管理目标5、科研、教学、新业务管理目标6、科室工作管理质量计划6、1-12 月份医疗质量自查评分记录、7、科研及新技术项目开展情况记录8、科室工作质量目标完成情况统计9、科室“三基”培训课程表10、科室“三基”培训季度总结11、科室季度医疗安全教育记录12、论文（杂志及会议）登记13、年终管理工作总结医疗质量与安全总体评价及改专业资料科室人员基本情况姓名性别岀生年月职称职务年月校毕业学历备注（

2、是否学会委员、重点专科）科室质量与安全管理小组专业资料科室质量小组管理职责：1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划2、负责制定科室质量与安全管理目标3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实4、负责制定不合格医疗结果的纠正措施和具体落实、改进姓名职责职务组长领导、组织、责任人、科室文件管理副组长医疗质量（一到二人担任）医疗安全、科研教学组员病历环节与终末质量控制（一人至少负责一项）医疗核心制度的落实（如有更换，及时在姓名医疗安全管理栏注明，并标明时间）科研教学及新业务的组织、实施、记录专业资料科室质量管理目标项目及目标值参考值各类医疗文书正规书写合格率%,95%,诊断

3、符合率90%90%,危急值报告及时检查报告合格率95% 95%患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90 % 90 %专业资料科室安全管理目标项目及目标值参考值特殊检查患者告知率为%100%年医疗事故数为，安全事故数为，医疗感染爆发事件为。0 0 0医患沟通率达，病人或家属签字。100%传染病疫情上报率% ，无迟报、漏报、瞒报。100%每季度科室组织医疗安全教育会，到会人员达100%医疗核心制度知晓率达%100%各项记录达标专业资料科研、教学、新业务管理目标项目及目标值参考值科利用二业务学习时间组织“三基三”理论、操作学习，并进行考试，合格率（75 分）%100%在省级以上杂志发表论文全

4、年不少于篇1-2打算今年开展的新业务：打算今年开展的新技术：打算今年申请的科研项目、课题：专业资料2018年科室质量管理工作计划一月份窥镜室医疗质量自查评分记录考评容考评法扣分理由得分诊断符合率90% ,抽查病例 20 份，（随访记录本，病案室抽查病历），发现 1例诊断不符合扣 2 分，并统计出合格率，低于标准不 得基础分1、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改， 签全名，双签字；2、检查部位准确，重要病变无漏诊，短期报告结果 无明显差异；1、发现 1 份不合格扣 2 分；2、 遗漏重要病变、短期报告结果明显差异发现1 次扣 3分；3、检查部位错误 1 例扣 3 分；预约病人在预约时间检

5、查率100%发现 1 例不合格扣 1 分（由临床科室提供信息）检查各科申请单质量，并做好登记，统计全院申请单 合格率，于次月 7 日前随冋不合格申请单交医务科由心电图室检查并登记，未做到不得分，登记不全扣0.52 分；每月随访 50 例，与临床病历对照未做到不得分，每少1 例扣 0.5 分格执行技术准入制度1、未建立制度扣 3 分；2、发现 1 例 1 次未做到扣 5 分（可倒扣）1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；*、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有 1 次）， 记录容包括现存问题、整改措施等；1、无相应组织或制度不得分；2、 1 次未做到扣 2 分；每月进行 50 例互查提

6、高报告质量1 例 1 次未做到扣 1 分；1、首次开展新技术、新疗法需报医务科；2、疑难病例诊断有困难时应请示上级医师；3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见；1、1 次未做到扣 4 分；2、 3） :1 次未做到扣 2 分；对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录；未做到不得分1、一般会诊 24 小时完成；2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规；1、1 次未做到扣 2 分；2、每发现 1 次会诊目的不明确扣邀请科 0.5 分，每发现1 次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5 分；1、每月至少 2 次；2、参加率 90%以上（参加者本人签名）1、未做到不得分；2、少 1 人扣 0.5 分；及时报

7、告“危急值”，并为临床提供咨询服务；未及时报告每次扣 2 分，未能提供咨询每次扣 1 分；科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解一般投诉，并做好记录；科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不 报的一律加扣 1 分；纠纷有赔偿的，扣 2 分（当月）科室每月召开安全医疗分析会议无会议记录的扣 2 分；记录容缺项，酌情扣分医疗安全月报表在次月 7 日前上报医务科超时（7 天）上报扣 2 分；当月有投诉立案的超时上报 加扣 4分贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录， 设备故障及遗失立即上报。检查记录本，无记录扣 5 分，记录不全扣 0.51 分。一月份窥镜室质量自查情况分析评价及整改意

8、见考核容存在的问题1 1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各 种记录本齐全并及时记录工作情况。2 2、依法执业（资格证、执业证、上岗证）3 3、疑难病例讨论率 100%100%4 4、医疗行为执行时间达标率 100%100%5 5、病情告知制度执行率 100%100%6 6、危急值报告制度。7 7、诊断符合率9 9、报告单书写质量，双签名。1010、技术操作规，缺陷发生率1111、有效投诉发生率医疗差错事故发生率。1313、医疗仪器设备完好1414、每月至少组织一次科业务讲座或技能培训并考核合格1616、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、

9、事故。整改和持续改进措施：_科主任签名：二月份窥镜室医疗质量自查评分记录考评容考评法扣分理由得分诊断符合率90% ,抽查病例 20 份，（随访记录本，病案室抽查病历），发现 1例诊断不符合扣 2 分，并统计出合格率，低于标准不 得基础分1、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改， 签全名，双签字；2、检查部位准确，重要病变无漏诊，短期报告结果 无明显差异；1、发现 1 份不合格扣 2 分；2、 遗漏重要病变、短期报告结果明显差异发现1 次扣 3分；3、检查部位错误 1 例扣 3 分；预约病人在预约时间检查率100%发现 1 例不合格扣 1 分（由临床科室提供信息）检查各科申请单质量，并做好

10、登记，统计全院申请单 合格率，于次月 7 日前随冋不合格申请单交医务科由心电图室检查并登记，未做到不得分，登记不全扣0.52 分；每月随访 50 例，与临床病历对照未做到不得分，每少1 例扣 0.5 分格执行技术准入制度1、未建立制度扣 3 分；2、发现 1 例 1 次未做到扣 5 分（可倒扣）1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；*、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有 1 次）， 记录容包括现存问题、整改措施等；1、无相应组织或制度不得分；2、 1 次未做到扣 2 分；每月进行 50 例互查提高报告质量1 例 1 次未做到扣 1 分；1、首次开展新技术、新疗法需报医务科；2、疑难

11、病例诊断有困难时应请示上级医师；3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见；1、1 次未做到扣 4 分；2、 3） :1 次未做到扣 2 分；对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录；未做到不得分1、一般会诊 24 小时完成；2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规；1、1 次未做到扣 2 分；2、每发现 1 次会诊目的不明确扣邀请科 0.5 分，每发现1 次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5 分；1、每月至少 2 次；2、参加率 90%以上（参加者本人签名）1、未做到不得分；2、少 1 人扣 0.5 分；及时报告“危急值”，并为临床提供咨询服务；未及时报告每次扣 2 分，未能提供咨询每次扣 1 分

12、；科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解一般投诉，并做好记录；科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不 报的一律加扣 1 分；纠纷有赔偿的，扣 2 分（当月）科室每月召开安全医疗分析会议无会议记录的扣 2 分；记录容缺项，酌情扣分医疗安全月报表在次月 7 日前上报医务科超时（7 天）上报扣 2 分；当月有投诉立案的超时上报 加扣 4分贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录， 设备故障及遗失立即上报。检查记录本，无记录扣 5 分，记录不全扣 0.51 分。二月份窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见考核容存在的问题1 1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极

13、开展质控工作并有记录，各 种记录本齐全并及时记录工作情况。2 2、依法执业（资格证、执业证、上岗证）3 3、疑难病例讨论率 100%100%4 4、医疗行为执行时间达标率 100%100%5 5、病情告知制度执行率 100%100%6 6、危急值报告制度。7 7、诊断符合率9 9、报告单书写质量，双签名。1010、技术操作规，缺陷发生率1212、有效投诉发生率医疗差错事故发生率。1313、医疗仪器设备完好1414、每月至少组织一次科业务讲座或技能培训并考核合格1616、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。整改和持续改进措施：_科主任签名：三月份窥镜室医疗质量自查评分记录考评容考评法扣分

14、理由得分诊断符合率90% ,抽查病例 20 份，（随访记录本，病案室抽查病历），发现 1例诊断不符合扣 2 分，并统计出合格率，低于标准不 得基础分1、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改， 签全名，双签字；2、检查部位准确，重要病变无漏诊，短期报告结果 无明显差异；1、发现 1 份不合格扣 2 分；2、 遗漏重要病变、短期报告结果明显差异发现1 次扣 3分；3、检查部位错误 1 例扣 3 分；预约病人在预约时间检查率100%发现 1 例不合格扣 1 分（由临床科室提供信息）检查各科申请单质量，并做好登记，统计全院申请单 合格率，于次月 7 日前随冋不合格申请单交医务科由心电图室检查并登

15、记，未做到不得分，登记不全扣0.52 分；每月随访 50 例，与临床病历对照未做到不得分，每少1 例扣 0.5 分格执行技术准入制度1、未建立制度扣 3 分；2、发现 1 例 1 次未做到扣 5 分（可倒扣）1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；*、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有 1 次）， 记录容包括现存问题、整改措施等；1、无相应组织或制度不得分；2、 1 次未做到扣 2 分；每月进行 50 例互查提高报告质量1 例 1 次未做到扣 1 分；1、首次开展新技术、新疗法需报医务科；2、疑难病例诊断有困难时应请示上级医师；3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见；1、1 次未做

16、到扣 4 分；2、 3） :1 次未做到扣 2 分；对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录；未做到不得分1、一般会诊 24 小时完成；2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规；1、1 次未做到扣 2 分；2、每发现 1 次会诊目的不明确扣邀请科 0.5 分，每发现1 次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5 分；1、每月至少 2 次；2、参加率 90%以上（参加者本人签名）1、未做到不得分；2、少 1 人扣 0.5 分；及时报告“危急值”，并为临床提供咨询服务；未及时报告每次扣 2 分，未能提供咨询每次扣 1 分；科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解一般投诉，并做好记录；科室能妥善解决并上报的不予

17、追究，若有纠纷瞒报、不 报的一律加扣 1 分；纠纷有赔偿的，扣 2 分（当月）科室每月召开安全医疗分析会议无会议记录的扣 2 分；记录容缺项，酌情扣分医疗安全月报表在次月 7 日前上报医务科超时（7 天）上报扣 2 分；当月有投诉立案的超时上报 加扣 4分贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录， 设备故障及遗失立即上报。检查记录本，无记录扣 5 分，记录不全扣 0.51 分。三月份窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见考核容存在的问题1 1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各 种记录本齐全并及时记录工作情况。2 2、依法执业（资格证、执业

18、证、上岗证）3 3、疑难病例讨论率 100%100%4 4、医疗行为执行时间达标率 100%100%5 5、病情告知制度执行率 100%100%6 6、危急值报告制度。7 7、诊断符合率9 9、报告单书写质量，双签名。1010、技术操作规，缺陷发生率1313、有效投诉发生率医疗差错事故发生率。1313、医疗仪器设备完好1414、每月至少组织一次科业务讲座或技能培训并考核合格1616、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。整改和持续改进措施：_科主任签名：四月份窥镜室医疗质量自查评分记录考评容考评法扣分理由得分诊断符合率90% ,抽查病例 20 份，（随访记录本，病案室抽查病历），发现 1

19、例诊断不符合扣 2 分，并统计出合格率，低于标准不 得基础分1、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改， 签全名，双签字；2、检查部位准确，重要病变无漏诊，短期报告结果 无明显差异；1、发现 1 份不合格扣 2 分；2、 遗漏重要病变、短期报告结果明显差异发现1 次扣 3分；3、检查部位错误 1 例扣 3 分；预约病人在预约时间检查率100%发现 1 例不合格扣 1 分（由临床科室提供信息）检查各科申请单质量，并做好登记，统计全院申请单 合格率，于次月 7 日前随冋不合格申请单交医务科由心电图室检查并登记，未做到不得分，登记不全扣0.52 分；每月随访 50 例，与临床病历对照未做到不得分

20、，每少1 例扣 0.5 分格执行技术准入制度1、未建立制度扣 3 分；2、发现 1 例 1 次未做到扣 5 分（可倒扣）1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；*、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有 1 次）， 记录容包括现存问题、整改措施等；1、无相应组织或制度不得分；2、 1 次未做到扣 2 分；每月进行 50 例互查提高报告质量1 例 1 次未做到扣 1 分；1、首次开展新技术、新疗法需报医务科；2、疑难病例诊断有困难时应请示上级医师；3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见；1、1 次未做到扣 4 分；2、 3） :1 次未做到扣 2 分；对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录

21、；未做到不得分1、一般会诊 24 小时完成；2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规；1、1 次未做到扣 2 分；2、每发现 1 次会诊目的不明确扣邀请科 0.5 分，每发现1 次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5 分；1、每月至少 2 次；2、参加率 90%以上（参加者本人签名）1、未做到不得分；2、少 1 人扣 0.5 分；及时报告“危急值”，并为临床提供咨询服务；未及时报告每次扣 2 分，未能提供咨询每次扣 1 分；科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解一般投诉，并做好记录；科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不 报的一律加扣 1 分；纠纷有赔偿的，扣 2 分（当月）科室每月召

22、开安全医疗分析会议无会议记录的扣 2 分；记录容缺项，酌情扣分医疗安全月报表在次月 7 日前上报医务科超时（7 天）上报扣 2 分；当月有投诉立案的超时上报 加扣 4分贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录， 设备故障及遗失立即上报。检查记录本，无记录扣 5 分，记录不全扣 0.51 分。四月份窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见考核容存在的问题1 1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各 种记录本齐全并及时记录工作情况。2 2、依法执业（资格证、执业证、上岗证）3 3、疑难病例讨论率 100%100%4 4、医疗行为执行时间达标率 10

23、0%100%5 5、病情告知制度执行率 100%100%6 6、危急值报告制度。7 7、诊断符合率9 9、报告单书写质量，双签名。1010、技术操作规，缺陷发生率1414、有效投诉发生率医疗差错事故发生率。1313、医疗仪器设备完好1414、每月至少组织一次科业务讲座或技能培训并考核合格1616、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。整改和持续改进措施：_科主任签名：五月份窥镜室医疗质量自查评分记录考评容考评法扣分理由得分诊断符合率90% ,抽查病例 20 份，（随访记录本，病案室抽查病历），发现 1例诊断不符合扣 2 分，并统计出合格率，低于标准不 得基础分1、报告单填写齐全，字迹清楚

24、，无错别字，无涂改， 签全名，双签字；2、检查部位准确，重要病变无漏诊，短期报告结果 无明显差异；1、发现 1 份不合格扣 2 分；2、 遗漏重要病变、短期报告结果明显差异发现1 次扣 3分；3、检查部位错误 1 例扣 3 分；预约病人在预约时间检查率100%发现 1 例不合格扣 1 分（由临床科室提供信息）检查各科申请单质量，并做好登记，统计全院申请单 合格率，于次月 7 日前随冋不合格申请单交医务科由心电图室检查并登记，未做到不得分，登记不全扣0.52 分；每月随访 50 例，与临床病历对照未做到不得分，每少1 例扣 0.5 分格执行技术准入制度1、未建立制度扣 3 分；2、发现 1 例

25、1 次未做到扣 5 分（可倒扣）1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；*、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有 1 次）， 记录容包括现存问题、整改措施等；1、无相应组织或制度不得分；2、 1 次未做到扣 2 分；每月进行 50 例互查提高报告质量1 例 1 次未做到扣 1 分；1、首次开展新技术、新疗法需报医务科；2、疑难病例诊断有困难时应请示上级医师；3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见；1、1 次未做到扣 4 分；2、 3） :1 次未做到扣 2 分；对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录；未做到不得分1、一般会诊 24 小时完成；2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规；1

26、、1 次未做到扣 2 分；2、每发现 1 次会诊目的不明确扣邀请科 0.5 分，每发现1 次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5 分；1、每月至少 2 次；2、参加率 90%以上（参加者本人签名）1、未做到不得分；2、少 1 人扣 0.5 分；及时报告“危急值”，并为临床提供咨询服务；未及时报告每次扣 2 分，未能提供咨询每次扣 1 分；科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解一般投诉，并做好记录；科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不 报的一律加扣 1 分；纠纷有赔偿的，扣 2 分（当月）科室每月召开安全医疗分析会议无会议记录的扣 2 分；记录容缺项，酌情扣分医疗安全月报表在次月 7

27、日前上报医务科超时（7 天）上报扣 2 分；当月有投诉立案的超时上报 加扣 4分贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录， 设备故障及遗失立即上报。检查记录本，无记录扣 5 分，记录不全扣 0.51 分。五月份窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见考核容存在的问题1 1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各 种记录本齐全并及时记录工作情况。2 2、依法执业（资格证、执业证、上岗证）3 3、疑难病例讨论率 100%100%4 4、医疗行为执行时间达标率 100%100%5 5、病情告知制度执行率 100%100%6 6、危急值报告制度。7 7、

28、诊断符合率9 9、报告单书写质量，双签名。1010、技术操作规，缺陷发生率1515、有效投诉发生率医疗差错事故发生率。1313、医疗仪器设备完好1414、每月至少组织一次科业务讲座或技能培训并考核合格1616、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。整改和持续改进措施：_科主任签名：六月份窥镜室医疗质量自查评分记录考评容考评法扣分理由得分诊断符合率90% ,抽查病例 20 份，（随访记录本，病案室抽查病历），发现 1例诊断不符合扣 2 分，并统计出合格率，低于标准不 得基础分1、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改， 签全名，双签字；2、检查部位准确，重要病变无漏诊，短期报告结果 无

29、明显差异；1、发现 1 份不合格扣 2 分；2、 遗漏重要病变、短期报告结果明显差异发现1 次扣 3分；3、检查部位错误 1 例扣 3 分；预约病人在预约时间检查率100%发现 1 例不合格扣 1 分（由临床科室提供信息）检查各科申请单质量，并做好登记，统计全院申请单 合格率，于次月 7 日前随冋不合格申请单交医务科由心电图室检查并登记，未做到不得分，登记不全扣0.52 分；每月随访 50 例，与临床病历对照未做到不得分，每少1 例扣 0.5 分格执行技术准入制度1、未建立制度扣 3 分；2、发现 1 例 1 次未做到扣 5 分（可倒扣）1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；*、对科

30、室医疗质量进行考核（每季度至少有 1 次）， 记录容包括现存问题、整改措施等；1、无相应组织或制度不得分；2、 1 次未做到扣 2 分；每月进行 50 例互查提高报告质量1 例 1 次未做到扣 1 分；1、首次开展新技术、新疗法需报医务科；2、疑难病例诊断有困难时应请示上级医师；3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见；1、1 次未做到扣 4 分；2、 3） :1 次未做到扣 2 分；对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录；未做到不得分1、一般会诊 24 小时完成；2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规；1、1 次未做到扣 2 分；2、每发现 1 次会诊目的不明确扣邀请科 0.5 分，每发现1

31、 次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5 分；1、每月至少 2 次；2、参加率 90%以上（参加者本人签名）1、未做到不得分；2、少 1 人扣 0.5 分；及时报告“危急值”，并为临床提供咨询服务；未及时报告每次扣 2 分，未能提供咨询每次扣 1 分；科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解一般投诉，并做好记录；科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不 报的一律加扣 1 分；纠纷有赔偿的，扣 2 分（当月）科室每月召开安全医疗分析会议无会议记录的扣 2 分；记录容缺项，酌情扣分医疗安全月报表在次月 7 日前上报医务科超时（7 天）上报扣 2 分；当月有投诉立案的超时上报 加扣 4分贵重设备

32、有专人负责，有使用、维护、交接班记录， 设备故障及遗失立即上报。检查记录本，无记录扣 5 分，记录不全扣 0.51 分。六月份窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见考核容存在的问题1 1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各 种记录本齐全并及时记录工作情况。2 2、依法执业（资格证、执业证、上岗证）3 3、疑难病例讨论率 100%100%4 4、医疗行为执行时间达标率 100%100%5 5、病情告知制度执行率 100%100%6 6、危急值报告制度。7 7、诊断符合率9 9、报告单书写质量，双签名。1010、技术操作规，缺陷发生率1616、有效

33、投诉发生率医疗差错事故发生率。1313、医疗仪器设备完好1414、每月至少组织一次科业务讲座或技能培训并考核合格1616、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。整改和持续改进措施：_科主任签名：七月份窥镜室医疗质量自查评分记录考评容考评法扣分理由得分诊断符合率90% ,抽查病例 20 份，（随访记录本，病案室抽查病历），发现 1例诊断不符合扣 2 分，并统计出合格率，低于标准不 得基础分1、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改， 签全名，双签字；2、检查部位准确，重要病变无漏诊，短期报告结果 无明显差异；1、发现 1 份不合格扣 2 分；2、 遗漏重要病变、短期报告结果明显差异发现

34、1 次扣 3分；3、检查部位错误 1 例扣 3 分；预约病人在预约时间检查率100%发现 1 例不合格扣 1 分（由临床科室提供信息）检查各科申请单质量，并做好登记，统计全院申请单 合格率，于次月 7 日前随冋不合格申请单交医务科由心电图室检查并登记，未做到不得分，登记不全扣0.52 分；每月随访 50 例，与临床病历对照未做到不得分，每少1 例扣 0.5 分格执行技术准入制度1、未建立制度扣 3 分；2、发现 1 例 1 次未做到扣 5 分（可倒扣）1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；*、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有 1 次）， 记录容包括现存问题、整改措施等；1、无相应

35、组织或制度不得分；2、 1 次未做到扣 2 分；每月进行 50 例互查提高报告质量1 例 1 次未做到扣 1 分；1、首次开展新技术、新疗法需报医务科；2、疑难病例诊断有困难时应请示上级医师；3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见；1、1 次未做到扣 4 分；2、 3） :1 次未做到扣 2 分；对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录；未做到不得分1、一般会诊 24 小时完成；2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规；1、1 次未做到扣 2 分；2、每发现 1 次会诊目的不明确扣邀请科 0.5 分，每发现1 次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5 分；1、每月至少 2 次；2、参加率 90%以上

36、（参加者本人签名）1、未做到不得分；2、少 1 人扣 0.5 分；及时报告“危急值”，并为临床提供咨询服务；未及时报告每次扣 2 分，未能提供咨询每次扣 1 分；科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解一般投诉，并做好记录；科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不 报的一律加扣 1 分；纠纷有赔偿的，扣 2 分（当月）科室每月召开安全医疗分析会议无会议记录的扣 2 分；记录容缺项，酌情扣分医疗安全月报表在次月 7 日前上报医务科超时（7 天）上报扣 2 分；当月有投诉立案的超时上报 加扣 4分贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录， 设备故障及遗失立即上报。检查记录本，无记录扣 5

37、 分，记录不全扣 0.51 分。七月份窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见考核容存在的问题1 1、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各 种记录本齐全并及时记录工作情况。2 2、依法执业（资格证、执业证、上岗证）3 3、疑难病例讨论率 100%100%4 4、医疗行为执行时间达标率 100%100%5 5、病情告知制度执行率 100%100%6 6、危急值报告制度。7 7、诊断符合率9 9、报告单书写质量，双签名。1010、技术操作规，缺陷发生率1717、有效投诉发生率医疗差错事故发生率。1313、医疗仪器设备完好1414、每月至少组织一次科业务

38、讲座或技能培训并考核合格1616、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。整改和持续改进措施：_科主任签名：八月份窥镜室医疗质量自查评分记录考评容考评法扣分理由得分诊断符合率90% ,抽查病例 20 份，（随访记录本，病案室抽查病历），发现 1例诊断不符合扣 2 分，并统计出合格率，低于标准不 得基础分1、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改， 签全名，双签字；2、检查部位准确，重要病变无漏诊，短期报告结果 无明显差异；1、发现 1 份不合格扣 2 分；2、 遗漏重要病变、短期报告结果明显差异发现1 次扣 3分；3、检查部位错误 1 例扣 3 分；预约病人在预约时间检查率100%发现

39、 1 例不合格扣 1 分（由临床科室提供信息）检查各科申请单质量，并做好登记，统计全院申请单 合格率，于次月 7 日前随冋不合格申请单交医务科由心电图室检查并登记，未做到不得分，登记不全扣0.52 分；每月随访 50 例，与临床病历对照未做到不得分，每少1 例扣 0.5 分格执行技术准入制度1、未建立制度扣 3 分；2、发现 1 例 1 次未做到扣 5 分（可倒扣）1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；*、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有 1 次）， 记录容包括现存问题、整改措施等；1、无相应组织或制度不得分；2、 1 次未做到扣 2 分；每月进行 50 例互查提高报告质量1 例 1 次未做到扣 1 分；1、首次开展新技术、新疗法需报医务科；2、疑难病例诊断有困难时应请示上级医师；3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见；1、1 次未做到扣 4 分；2、 3） :1 次未做到扣 2 分；对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录；未做到不得分1、一般会诊 24 小时完成；2、会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规；1、1 次未做到扣 2 分；2、每发现 1 次会诊目的不明确扣邀请科 0.5 分，每发现1 次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5 分；1、每月至少 2 次；2、参加率 90%以上（参加