科技成果评价委托书

1、科技成果评价委托书成果名称：完成单位：委托评价单位：（盖章）委托日期：评价机构：教育部科技发展中心受理日期：经办人：（签字）教育部科技发展中心二0一八年制填写说明1 .完成单位 ：指承担该项目主要研制任务的单位。由两个以上单位共同完成时， 原则按计划任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。2 .委托单位 ：由成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。 两个以上单位完成的， 原则由计划任务书或合同书中第一承担单位提出委托，各完成单位必须协商一致。3 .受理日期： 指委托单位将本委托书送达评价机构， 且评价机构受理之日。由经办人填写并签字。4

2、 .委托单位情况：（ 1） 隶属省部： 指委托单位的行政隶属关系属于哪个地方或部门，如果本单位有双重隶属关系，请按本单位最主要的隶属关系填写。（ 2）所在地区：是指委托单位所在的省、自治区、直辖市，地区名称，由委托单位填写。（ 3）单位属性：是指成果第一完成单位在“1.大专院校2.科研单位 3.企业4.集体个体5.其他”五类性质中属于哪一类，并在括号中选填相应的数字即可。（ 4）联系人：是指委托单位负责人或该项成果的技术负责人。5 .主要研究人员 ：由成果完成单位根据研究人员对成果的创造性贡献大小顺序填写。并应得到所有完成单位的认可。6 .委托单位意见：由委托单位填写，经领导签字后，加盖单位公

3、章。7 .评价机构意见： 由我 “中心” 填写， 由经办人和主管领导签字。8 .评价形式 ：由委托单位填写。9 .我单位不受理涉密类成果评价。10 .委托方和成果完成单位、完成者应当提供真实的技术资料，因提供虚假数据和资料而产生的相关法律责任由数据和资料提供者承担。基本情况科技成果(中文)(限30个字符)研究起始时间研究终止时间委托单位单位名称隶属省部所在地区单位属 性()1.大专院校2.科 研单位3.企业4. 集体个体5.其他联系人电子邮箱联系电话手机邮政编码通信地址任务来源()1-国家计划2-省部计划3-计划外或其他成果后无密级()0-无 1-有密级()1-秘密2-机密3-绝密成果所属专业

4、领域成果属性(类型)口技术开发类口社会公益类口软科学研究内容简介应包括如下内容：(1)任务来源、背景：国家计划项目应写清计划名称及其编号。其他项目应说 明是横向或自选项目。(2)应用领域和技术原理。(3)创新及性能指标(写明创新点、主要性能指标)。(4)与国内外同类技术比较。(5)成果的创新性、先进性。(6)作用意义(促进行业科技进步作用、直接经济效益和社会意义)。(7)推广应用的范围、条件和前景以及存在的问题和改进意见。5技 术 资 料 目 录（需要注明资料的提供者，提供者应对于资料的真实性和准确性负责）一、研制报告二、技术报告三、查新报告四、应用报告五、测试报告 六、经济效益与社会效益分析

5、报告七、附件材料1、主要知识产权证明列表（包括专利、软件产品登记和软件著作权）授权项目名称知识产权类别国别授权号、登记号2、应用证明列表序号描述出具单位时间3、技术评价证明列表序号描述出具单位时间xxx测试报告查新报告4、论文列表序号描述刊物/会议名称时间5、直接经济效益证明文件列表（近三年）序号描述1XXX合同2财务证明要研制 人员 名单序号姓名性别出生 年月技术 职称文化程度 （学位）工作单位对成果的主要 贡献手机号电子 邮箱123456789101112131415注：主要研制人员超过15人可加附页，按照贡献大小顺序严格排序。本成果第一完成人承诺本人郑重承诺：1 .本委托书中所填写各栏目

6、内容真实。2 .提供的技术文件和资料真实，技术成果客观存在，有关技术指 标科学可靠，本人对成果的真实性负责。3 .成果的知识产权明晰完整，未剽窃他人成果、未侵犯他人的知 识产权并无知识产权争议。4 .本表中填写的主要完成人员/、存在名次排列异议。本成果第一完成人： （签字）日期：委托单位意见我单位已对委托评价的科技成果进行了认真审查， 提供的技术文 件和资料真实，技术成果客观存在，有关技术指标科学可靠，提供的 各项艮告、证明真实有效。本单位对成果的真实性负责，成果的知识 产权明晰完整，未剽窃他人成果、未侵犯他人的知识产权。本委托书中完成单位、完成人排序，已经协商T,没有异议。评价要求：对所提供成