临时心脏起搏器的安置术

1、临时心脏起搏器的安置术临时心脏起搏器的方法有以下几种：经皮起搏、经静脉起搏、经食管心脏起搏和经胸心脏起搏. 临时起搏方式的选择通常取决于当时的情况,如情况紧急,需要进行临时起搏病人的血流动力学多不 稳定或可能变得不稳定,常需要迅速对心血管系统的衰竭进行预防和干预治疗.通常对同一个病 人需要几种不同的临时起搏方法,比方极严重的心动过缓患者在抢救室内,应首选经皮起搏,一旦稳 定那么改用经静脉起搏.临时心脏起搏95减上采用经静脉途径.通常采用单腔按需起搏器,即 VVI,在体表心电图指引下应用漂浮导管电极,不需 X线指导.一术前准备1 一般准备：心电图、除颤器、急救药品.2、插管器械：无菌敷料包、穿刺

2、针、导引钢丝、扩张管、静脉鞘管、起搏电极.二静脉途径包括锁骨下静脉,颈内、外静脉,股静脉及肱静脉.以动脉为标志很易定位,股静脉位于股动脉 内侧,颈内静脉位于颈动脉的外侧.右侧颈内静脉是最常用的静脉入路,该入路是进右室最直接的路 径,并能稳定固定导线的位置.三穿刺方法16GE 18的刺针穿刺静脉,进入静脉后回血通畅,将导引钢丝送入血管腔内,撤除穿刺针.经导引钢丝送入扩张管和静脉鞘管,退出扩张管和导引钢丝后,起搏电极导管经鞘管推送,进入1520cm或右心房后,气囊充气1.01.5m 1电极导管可顺血流导向通过三尖瓣进入右心室.四电极导管定位与固定心腔内心电图可指导电极导管的定位. 导管到达右房时呈

3、现巨大 P波,记录到巨大QRS波时表示导管穿过三尖瓣进入右心室,导管接触到心内膜时显示ST段呈弓背向上抬高1.53.0m是重要的电极定位指标.依起搏图形 QRS波方向调整电极位置直至出现稳定的起搏图型.右心室心尖部起搏,在体表心电图上产生类左束支传导阻滞LBBB及左前分支阻滞的QRST波群,心电轴显著左偏LAD-30-90 , Vs- M的QRS形态可表现为以S波为主的宽阔波图3. 右心室流出道起搏,起搏的 QRS波群呈类左束支传导阻滞型,田、aVF导联的主波向上,心电轴 正常或右偏图4.图3右心室心尖部起搏心电图图4右室流出道起搏1 2导联心电图右室心尖部是最稳固的部位,通常起搏与感知阈值较

4、为满意.右室流出道起搏作为心尖部起搏的 一种替代选择及补充是可行的及平安的,从理论上讲,其血液动力学优于心尖部起搏.一般要求起搏 阈值应小于1mA0.5功,在深呼吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变.电极导管安置到位后,应将导 管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处.酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎.五起搏电参数调节1起搏频率起搏器连续发放脉冲的频率.一般为 4012欧/分,通常取60次/分80次/分为根本频率.2、起搏阈值引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度.心室起搏要求电流35mA,电压36V.3、感知灵敏度起搏器感知P波或R波的水平.心室感知灵敏度值一般为 13mV六、并发症并发症的发生率与术者的技术

5、水平、起搏器导管保存时间的长短及术后起搏系统护理状况等密切 相关.并发症的总发生率为4%20%一导管移位为临时起搏最常见并发症,一般发生率 2%8%心电图表现为不起搏或间歇性起搏.需要重新调 整电极.二心肌穿孔由于导管质地较硬,假设病人心脏大,心肌薄,置入过程中可能导致右室游离壁穿孔,该并发症的 发生率相对较低,大约为0.1%心肌穿孔的发生与静脉入路无关,而与导线插入技术相关的并发症.三导管断裂因导管质地硬,柔韧性差,反复使用,如放置时间长和体位活动,可能发生导管不完全性断裂.四膈肌刺激因导管电极插入位置过深,电极靠近膈神经所致.患者可觉腹部跳动感或引起顽固性呃逆打嗝, 可将导管退出少许,病症

6、消失即可.五心律失常心腔内放置任何导管均可能诱发心律失常.最常见的是室性异位心律,应静注利多卡因等抗心律 失常药物预防治疗.六穿刺并发症此类并发症直接与术者的经验有关.常见于：动脉撕裂、皮下血月中、气胸、血胸、气栓等.锁骨下静脉穿刺的气胸、血气胸发生率较高1%-5%.而选择颈内静脉入路,气胸的发生率为 1%误穿刺动脉略为常见一些,约3%.股静脉穿刺那么多伴发静脉血栓25% 35%及感染5%10%.七感染穿刺局部处理不妥或电极导管放置时间过长,可引起局部或全身感染.一般程度轻,应用抗生素 或拔除导管后感染即可限制.临时起搏导管一般留置时间最好不超过一周.七、考前须知对于安置临时心脏起搏器的病人,在围术期中应注意：1搬动病人要小心,预防电极脱开或刺破右心室.2、琥珀胆碱、高钾血症、代谢性酸中毒可提升心肌起搏阈值,从而减弱起搏效果；另一方面,缺氧和低钾血症可降低心肌起搏阈值,从而可诱发心室颤抖.3、手术中应尽量不用电灼,以免干扰起搏器.4如必须使用电灼,应注意：使用非同步心脏起搏VOCM VVI接地板尽量远离发生器；缩短每次使用电刀时间；尽可能降低电刀的电流强度；发生器不能位于作用电极和电刀接地板之间；心脏和胸腔手术使用电刀危险性较大,而远离心脏部位使用电刀危性较小;备好异内肾上腺素,以防起搏器失效.总之,在体表心电图指引下应用漂浮电