慢性肾衰ppt课件

1、 【概言】【概言】 含义含义：各种原因引起肾实质损害、进行性恶化，各种原因引起肾实质损害、进行性恶化，肾脏不能维持基本功能，从而出现代谢产物潴留，肾脏不能维持基本功能，从而出现代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，多种内分泌激素代谢水、电解质、酸碱平衡失调，多种内分泌激素代谢紊乱，各个系统受累的一组严重临床综合征。紊乱，各个系统受累的一组严重临床综合征。 发病情况发病情况：年发病率：年发病率100100万万130100万，预后严重。万，预后严重。 1/万万/年发生肾衰。年发生肾衰。 慢性肾衰竭慢性肾衰竭1 肾功能分期肾功能分期 1肾功能代偿期肾功能代偿期 Ccr大于大于50mlmin，Scr

2、小小于于133 molL 。一般无中毒症状。一般无中毒症状。 2氮质血症期氮质血症期 Ccr2550mlmin、Scr133442molL，(155mg/dl)。有中毒症有中毒症状。状。 3肾功能衰竭期肾功能衰竭期(尿毒症早期尿毒症早期) Ccrl025mlmin，Scr442707moll(58mg/dl)。有明显有明显的中毒症状。的中毒症状。 4肾功能衰竭终末期肾功能衰竭终末期(尿毒症晚期尿毒症晚期) Ccr小小于于l0mlmin，Scr大于大于707mol/L，严重各种临床严重各种临床表现。表现。 2分期分期 描述描述 GFR（ml/min/1.73m2）1 肾损伤肾损伤GFR正常或正常

3、或 90 2 肾损伤肾损伤GFR轻度轻度 6089 3 GFR中度中度 3059 4 GFR严重严重 1529 5 肾衰竭肾衰竭 15慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)的分期的分期 3 【病因和发病机制】【病因和发病机制】 一、病因一、病因 慢性肾炎慢性肾炎最常见最常见，其次小管，其次小管间质性疾病。间质性疾病。继发性者：糖尿病肾病、缺血性肾病、多囊肾、继发性者：糖尿病肾病、缺血性肾病、多囊肾、梗阻性肾病、风湿性疾病肾病变。肾血管疾病、梗阻性肾病、风湿性疾病肾病变。肾血管疾病、遗传性肾病等。继发性肾脏疾病有增高的趋势。遗传性肾病等。继发性肾脏疾病有增高的趋势。 西方国家，糖尿病肾病占第一位、缺血性

4、肾西方国家，糖尿病肾病占第一位、缺血性肾病占第二位、慢性肾炎占第三位、多囊肾。病占第二位、慢性肾炎占第三位、多囊肾。4 二、发病机制二、发病机制 （一）尿毒症各种症状的发生机制（一）尿毒症各种症状的发生机制 1.尿毒症毒素学说尿毒症毒素学说 当肾脏实质严重破坏，当肾脏实质严重破坏，肾功能衰竭时，大量代谢产物潴留体内，临床出现肾功能衰竭时，大量代谢产物潴留体内，临床出现水、电解质、酸碱代谢紊乱和明显的各系统症状，水、电解质、酸碱代谢紊乱和明显的各系统症状，即即尿毒症。尿毒症毒素尿毒症。尿毒症毒素：小分子小分子含氮物质，如胍含氮物质，如胍类、尿素、肌酐、尿酸、胺类和吲哚类等蛋白质的类、尿素、肌酐、

5、尿酸、胺类和吲哚类等蛋白质的代谢产物；代谢产物；中分子中分子（分子量（分子量5005000）毒性物质：）毒性物质：某些激素如甲状旁腺素，多肽等；某些激素如甲状旁腺素，多肽等；大分子大分子毒性物毒性物质：某些激素、多肽、蛋白质等。有些症状与水、质：某些激素、多肽、蛋白质等。有些症状与水、电解质和酸碱平衡失调和肾内的内分泌功能障碍有电解质和酸碱平衡失调和肾内的内分泌功能障碍有关。关。 5 2. 矫枉失衡学说矫枉失衡学说 为了纠正因肾功能减退所为了纠正因肾功能减退所引起的一些病理现象，机体产生新的代偿性反应，引起的一些病理现象，机体产生新的代偿性反应，但这种反应又使机体受到新的损害。例：血磷增加，但

6、这种反应又使机体受到新的损害。例：血磷增加，低血钙，继发甲旁亢，钙异位沉着致心肌纤维、肾低血钙，继发甲旁亢，钙异位沉着致心肌纤维、肾组织、神经组织受损，肾性骨病等。组织、神经组织受损，肾性骨病等。 3.水电解质酸碱失调水电解质酸碱失调, 内分泌障碍内分泌障碍 (二二) 进行性恶化发病机制进行性恶化发病机制 1. 健存肾单位学说健存肾单位学说 2肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说 健存肾单位健存肾单位 “三高三高”进一步损害肾小球、肾小管间质，促进肾小球硬化，进一步损害肾小球、肾小管间质，促进肾小球硬化，肾功能不断进一步恶化。肾功能不断进一步恶化。6 3. 代谢因素学说代谢因素学说 高脂血症高脂血

7、症：肾小动脉粥：肾小动脉粥样硬化；使系膜细胞增生，基质产生过多，局灶性样硬化；使系膜细胞增生，基质产生过多，局灶性硬化；血小板聚集功能增强，血栓素增加，加速肾硬化；血小板聚集功能增强，血栓素增加，加速肾小球硬化。小球硬化。尿毒症毒素尿毒症毒素蓄积。蓄积。血尿酸血尿酸增高。增高。 4肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说 健存肾单位的肾小健存肾单位的肾小管呈代偿性高代谢状态，耗氧量增加，脂质过氧化管呈代偿性高代谢状态，耗氧量增加，脂质过氧化作用、酶活性增强、细胞内钙离子增加，引起氧自作用、酶活性增强、细胞内钙离子增加，引起氧自由基产生增多，以及肾小管细胞产生铵显著增加，由基产生增多，以及肾小管细胞产生

8、铵显著增加，可引起肾小管损害、间质炎症及纤维化，促进肾功可引起肾小管损害、间质炎症及纤维化，促进肾功能恶化。能恶化。 7 5. 生长因子、细胞因子生长因子、细胞因子的表达增加，如的表达增加，如血管紧张素血管紧张素 、转化生长因子等，刺激肾间质、转化生长因子等，刺激肾间质成纤维细胞增殖，最终导致肾间质纤维化，肾功成纤维细胞增殖，最终导致肾间质纤维化，肾功能恶化。能恶化。 6. 加快慢性肾衰进展的危险因素加快慢性肾衰进展的危险因素 原发病未能控制原发病未能控制，如原发性肾小球疾病、系统性，如原发性肾小球疾病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糠尿病、高血压等。红斑狼疮、过敏性紫癜、糠尿病、高血压等。诱因

9、诱因：感染、创伤、血容量不足、休克、弥漫性：感染、创伤、血容量不足、休克、弥漫性血管凝血、肾毒性药物、尿路梗阻等均可加重肾血管凝血、肾毒性药物、尿路梗阻等均可加重肾损害。高蛋白，高磷损害。高蛋白，高磷饮食饮食。 8 【临床表现】【临床表现】 一、水、电解质及酸碱平衡紊乱一、水、电解质及酸碱平衡紊乱 1. 水代谢紊乱水代谢紊乱 多尿，夜尿增多。少尿，无尿。多尿，夜尿增多。少尿，无尿。等张尿。脱水、水肿。等张尿。脱水、水肿。 2. 电解质紊乱电解质紊乱 钠钠：低钠血症，血钠高。低钠血症，血钠高。钾钾：低钾血症，高血钾低钾血症，高血钾。钙、磷：钙、磷：低钙血症，高磷血症；低钙血症，高磷血症；钙磷乘积

10、升高，软组织钙化。钙磷乘积升高，软组织钙化。高高镁镁血症血症。 3. 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 乏力、食欲不振、恶心呕吐、乏力、食欲不振、恶心呕吐、腹痛、躁动甚至出现嗜睡、昏迷、血压下降、心力腹痛、躁动甚至出现嗜睡、昏迷、血压下降、心力衰竭、呼吸深而长。衰竭、呼吸深而长。9 (一一)心血管和肺症状心血管和肺症状 1高血压和左室肥大高血压和左室肥大 水钠潴留；肾水钠潴留；肾素素血管紧张素血管紧张素醛固酮活跃。醛固酮活跃。 2心力衰竭心力衰竭 水、钠潴留。高血压。水、钠潴留。高血压。尿毒症性心肌病变。常见死亡原因。呼吸困难、尿毒症性心肌病变。常见死亡原因。呼吸困难、心脏扩大、心律失常、奔马律、双肺

11、湿啰音。心脏扩大、心律失常、奔马律、双肺湿啰音。 3. 心包炎心包炎 左胸痛，心包摩擦音，心包填塞，左胸痛，心包摩擦音，心包填塞，血压下降、脉压差小、颈静脉压力增高。心包积血压下降、脉压差小、颈静脉压力增高。心包积液大多为血性。液大多为血性。 4. 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 低密度、极低密度脂蛋白增低密度、极低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白减少，高，高密度脂蛋白减少，因子水平增高。因子水平增高。 二、各系统表现二、各系统表现10 5.呼吸系统症状呼吸系统症状 尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎。咳嗽、尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎。咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难。咯痰、咯血、呼吸困难。 (二二)血液系统

12、血液系统 贫血贫血。机制：红细胞生成素减少。缺。机制：红细胞生成素减少。缺铁。透析、抽血。红细胞寿命缩短。叶铁。透析、抽血。红细胞寿命缩短。叶酸缺乏。低蛋白。酸缺乏。低蛋白。毒素抑制骨髓毒素抑制骨髓。 出血出血 白细胞异常白细胞异常11 (三三)神经、肌肉系统症状神经、肌肉系统症状 疲乏、头晕、头痛、记忆力减退、睡眠障疲乏、头晕、头痛、记忆力减退、睡眠障碍，注意力不集中。情感淡漠、语言减少、定碍，注意力不集中。情感淡漠、语言减少、定向障碍、抑郁。谵妄、幻觉、昏迷。手足搐搦、向障碍、抑郁。谵妄、幻觉、昏迷。手足搐搦、肌痉挛甚至癫痫样发作。周围神经病变，袜套肌痉挛甚至癫痫样发作。周围神经病变，袜套

13、样感觉障碍，麻木或烧灼、疼痛感。肌无力、样感觉障碍，麻木或烧灼、疼痛感。肌无力、深反射迟钝、消失。深反射迟钝、消失。 透析早期透析早期:透析失衡综合征透析失衡综合征 长期透析长期透析:透析性痴呆透析性痴呆-铝中毒铝中毒12 (四四)消化道表现消化道表现 食欲不振、上腹饱胀、恶心呕吐最早、最常见食欲不振、上腹饱胀、恶心呕吐最早、最常见的表现。腹泻。舌、口腔黏膜溃烂、消化道出血。的表现。腹泻。舌、口腔黏膜溃烂、消化道出血。口臭、带氨味。口臭、带氨味。 (五五)皮肤症状皮肤症状 皮肤瘙痒皮肤瘙痒, 尿毒症面容。尿毒症面容。 (六六)肾性骨病变肾性骨病变 纤维性骨炎、骨软化、疏松、硬化。甲状旁腺纤维性

14、骨炎、骨软化、疏松、硬化。甲状旁腺素、素、VitD3、铝中毒、代酸、铁负荷过重。铝中毒、代酸、铁负荷过重。 13 （七）内分泌失调（七）内分泌失调 肾素常或高，维生素肾素常或高，维生素D3少，促红素低。胰少，促红素低。胰岛素、甲旁激素、高血糖素降解时间生长。性岛素、甲旁激素、高血糖素降解时间生长。性功能障碍。功能障碍。 (八八)易于并发感染易于并发感染 (九九)代谢失调及其他代谢失调及其他 体温过低体温过低 碳水化合物代谢异常碳水化合物代谢异常 高尿酸血症高尿酸血症 脂代谢异常脂代谢异常14 【实验室及其他检查】【实验室及其他检查】 1血液学检查血液学检查 常规常规：贫血，血小板少，感：贫血，

15、血小板少，感染白细胞增高。染白细胞增高。生化生化：蛋白低、血脂高。：蛋白低、血脂高。电解质电解质：血磷高、钙低，钠、钾、镁变化。血磷高、钙低，钠、钾、镁变化。血气分析血气分析：二氧：二氧化碳分压降低，化碳分压降低，pH小于小于7.35，阴离子间隙增加。，阴离子间隙增加。 2尿液检查尿液检查 蛋白，红、白、上皮细胞，颗蛋白，红、白、上皮细胞，颗粒、腊样管型。尿渗透压低，等张尿。粒、腊样管型。尿渗透压低，等张尿。 3肾功能检查肾功能检查 4同位素肾图同位素肾图 显示低平无功能曲线。显示低平无功能曲线。 5影像学影像学15 【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】l 病史：病史：慢性肾损害基础疾病；慢性

16、肾损害基础疾病；l临床表现：临床表现：贫血，消化道症状，高血压，及其他贫血，消化道症状，高血压，及其他多系统病变的；多系统病变的；l 实验室：实验室：血肌酐大于血肌酐大于133molL，内生肌酐清除内生肌酐清除率小于率小于50mlmin，电解质、酸碱失衡。电解质、酸碱失衡。 16二、寻查导致肾损害加重的恶化因素二、寻查导致肾损害加重的恶化因素肾毒性药物肾毒性药物急性应激状态急性应激状态高血压高血压高钙血症高钙血症高磷血症高磷血症转移性钙化转移性钙化血容量不足血容量不足感染感染尿路梗阻尿路梗阻心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常 一、基础疾病的诊断一、基础疾病的诊断 基础病因的诊断主要通过洋细询问病

17、史、查体、基础病因的诊断主要通过洋细询问病史、查体、结合必要的实验室及辅助检查结果综合判断。结合必要的实验室及辅助检查结果综合判断。17 【治疗】【治疗】 一、治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶一、治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素化的因素 狼疮性肾炎狼疮性肾炎, 肾结核肾结核, 缺血性肾病缺血性肾病, 止痛药肾止痛药肾病病, 高钙血症肾病等治疗。高钙血症肾病等治疗。 纠正水电解质酸碱失衡纠正水电解质酸碱失衡, 控制感染控制感染, 解除尿解除尿路梗阻路梗阻, 治疗心力衰竭治疗心力衰竭, 停用肾毒药物。停用肾毒药物。 18CRF早中期防治对策和措施早中期防治对策和措施1.及时有效控制高血压及时有效控

18、制高血压 120-130/75-80mmHg2ACEI和和ARB的独特作用的独特作用3.严格控制高血糖严格控制高血糖 5-7.2mmol/L;HbA7%4.控制蛋白尿控制蛋白尿 0.5g/24h5.饮食治疗饮食治疗 低蛋白、低磷低蛋白、低磷6.其他：纠正贫血、降脂、戒烟等其他：纠正贫血、降脂、戒烟等19 二、延缓慢性肾衰进展的措施二、延缓慢性肾衰进展的措施 (一一)饮食治疗饮食治疗 1. 低蛋白，给优质蛋白，减少植物蛋白。低蛋白，给优质蛋白，减少植物蛋白。 2.高热量：糖，脂肪高热量：糖，脂肪(黄油、植物油黄油、植物油)。 3.其他其他 钠的摄入钠的摄入, 钾的摄入钾的摄入, 低磷低磷, 水的

19、摄入。水的摄入。 (二二)EAA(必需氨基酸必需氨基酸)疗法疗法 必需氨基酸，肾必氨基酸，氨基酸加必需氨基酸，肾必氨基酸，氨基酸加酮酸混合酮酸混合制剂。制剂。 20 (三三)控制全身及肾小球内高压力控制全身及肾小球内高压力 ACEI 、ARB的应用的应用 (四四)其他其他 高脂血症、高尿酸血症的治疗高脂血症、高尿酸血症的治疗。 三、并发症的治疗三、并发症的治疗 (一一)水电解质、酸碱失衡的治疗水电解质、酸碱失衡的治疗 1 水、钠失衡水、钠失衡 每日摄入量为前一日排出量每日摄入量为前一日排出量加非显性失水加非显性失水400500ml。水、钠潴留，限钠，水、钠潴留，限钠，速尿、布美他尼。碳酸氢钠避

20、免高钠血症。透析速尿、布美他尼。碳酸氢钠避免高钠血症。透析脱水。轻度低钠不必处理。脱水。轻度低钠不必处理。21 2. 钾代谢紊乱钾代谢紊乱 低血钾低血钾，谨慎由胃肠道补入。，谨慎由胃肠道补入。高血钾高血钾，应寻找形成高钾的因素，利尿剂，口服降，应寻找形成高钾的因素，利尿剂，口服降血钾树脂、甘露醇。处理：血钾树脂、甘露醇。处理：10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml缓注；缓注；5碳酸氢钠碳酸氢钠100ml静注。静注静注。静注2550葡萄糖，皮下注射正规胰岛素葡萄糖，皮下注射正规胰岛素612U。紧急透紧急透析。析。 3. 纠酸纠酸 口服碳酸氢钠。口服碳酸氢钠。13.5mmolL，5碳碳酸氢钠静脉。酸氢钠

21、静脉。 4钙、磷代谢失调钙、磷代谢失调 钙磷乘积钙磷乘积3040之间；之间；活性维生素活性维生素D3(骨化三醇、罗钙全骨化三醇、罗钙全)0.25gd，在在24周内增加到周内增加到0.51gd；碳酸钙、葡糖酸钙。抽搐：碳酸钙、葡糖酸钙。抽搐： 10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml缓注。缓注。22 (二二)心血管和肺的并发症心血管和肺的并发症 1.高血压高血压 减少水钠摄入。药物：硝苯地平；依那减少水钠摄入。药物：硝苯地平；依那普利或苯那普利或卡托普利；哌唑嗪；普普利或苯那普利或卡托普利；哌唑嗪；普萘洛尔；速尿；萘洛尔；速尿； 高血压危象，酚妥拉明或高血压危象，酚妥拉明或硝普钠静滴；硝普钠静滴； 透析超滤脱水。透析超滤脱水。 2.心包炎心包炎 透析透析, 每天每天1次。次。 3.心力衰竭心力衰竭 快速洋地黄制剂，血管扩张剂，快速洋地黄制剂，血管扩张剂，利尿剂，透析。利尿剂，透析。 4.尿毒症肺炎尿毒症肺炎 透析。透析。23 (三三)纠正贫血纠正贫血 洗涤红血球或新鲜血液。洗涤红血球或新鲜血液。红细胞生成素红细胞生成素6000u周，皮下给药，同时补允铁剂、叶酸、维周，皮下给药，同时补允铁剂、叶酸、维B12，每月调整一次红细胞生成素用量。不良反应：每月调整一次红细胞