平安卫生自动检查记录表

1、平安律亍生自勤检查言己金录表W ft 室负责人：督醇具士主日目依各室的言殳借、埸所及装置之除情况，辞名出自勤检查言己余录。每一张表格填表人及负责人於主管 名。氟罩（排火甥8）平安衢生检查横黠言已余录表官青依 室内台数，分别填嘉。中莘民平安彳黄生自勤检查检钻言己金条表年（半年一次）检查m目检查重黠检查S果ft at月/日/（改善或建事 胤是否是否是否是否是否蕖品植(1)蕖品使用完彳灸是否 置回原位整膂存放蕖品名耦是否檄示清楚各是否上(4)蕖品植内瓢蕖品;曳漏情形危害性化阜物是否分 放或加以檄示消防+威 火言殳施(1)是否倩有防止B、火炎 之*戒火器各滋火器是否保持堪用状熊咛放埸所有辗明示俵器及附

2、,喝(1)倭器使用完是否有依程序 m甯?:§幺象包覆辗被破壤致裸 露污染防治施(1)屣溶例JR?存之内容物是否檄示清楚屡液收集是否外曳/碰液R?存埸所温度是否超谩 撮氏50度(4)固艘屡窠物是否分吩存检瞬室 内整髓 琪境脩 件(1)照明、聚急照明系统是否良好室内保持整;喋，瓢稹水，通道明碓物品、器材放置有脩不紊(4)各警示檄示是否清楚紧急疏散檄示是否清楚受椀埸所名耦及编虢:检查人员: 系主任:有檄溶剜作渠暨特定化阜物防装置横黠言已金录表年（半年一次）检查m目检查重黠检查结果月/日/（改善或建事id是看是否是否是否是否一、劳 工作渠 及有檄 溶弹J使 用情形1.是否瓢直接接斶有攘溶剜之

3、现象2.是否辗不逾富之工作方法致使溶W憾漫3.（如果必要使用防毒口罩畤）是否 揣带防毒口罩4.是否随手封溶剜容器加盖5.横黠本遇有橙溶的J消量是否在规定靶圉内6.是否室内僮置放常天所需使用之 溶和J7.所有溶剜是否檄示其槿及名稠8.作蕖埸所有否公告使用有檄溶加J 愿注意事I直二、特 定化学 物作 蕖作蕖 防L健康 危害之1.避辘梯是否保持中易通瓢阻？2.洗眼,洗身,漱口，更衣常是否 均以已故:置且保持随畤可用状 况。3 .下列防具是否足别：4 .安全帽、穿鞋、手套、防毒口 罩、安全眼衣装置5.特殊检瞬畤，人具有辗正碓使用 安全防II具6.上列防具是否均保持其性能及 清溪三、整装置1.闽扇檄是否

4、辗故障2.新增是否不影辔空氟流勤3.作渠埸所是否辗造成正、ft®4.扇蜀檄内、外版IJ是否辗受阻受椀埸所名耦及编虢:检查人员：埸所人曼:罩位主管：重器言殳借、火氟言殳借及防火避莫得殳施自行检查言己金泉表检查项目检查结果Wli检 查 重 黠月），日/是否是否是否(1)检查重幺泉包覆辗损彳孰充（®部辗露出 等足以漏甯、短路引起火袋之虞。(2)附色机插座等辗因接解不良而彝熟或 燮色。重器施(3)辗使用多孔插座超遇幺泉额定重流量， 保以等物品替代。(4)有加以固定辗，绊倒之虞。()受甯然及分霜黑（含各槿甯岸、倭表 及其切换等）之勤作就瞬。(6)屋外配甯路情况防火(1)避鞋路幺泉及逃

5、生ri未常作其他用途使 用。避辘(2)通道等未放置妨碾避辘逃生之物品。施(3)埸所内言殳有避辘逃生路(4)避辘路及逃生咒保持巾身通辗阻。使用(1)周圃清揭避免堆稽可燃物。火氟施(2)是否辗放置可能因地震倒塌、掉落之 物品或可燃物。年（每半年一次）(3)配管、燃料容器愿有防止阳倒或撞擎 之措施。(4)下班前愿即清理各粢物,或察看 硅熬舞未熄;或之火梗。受椀埸所名穗及编虢：检查人具：埸所人具:罩位主管：聚急淋浴及(或)冲眼看殳借检查横黠言已金象表年(每三他月一次)检 查 重 黠检查结果(正常，巽常X)月/日月/日月/日月/日(1)水流管路保持中易通？(2)水源故障?(3)拉琪辗髭勤掉落？(4)速接

6、拉猿之故障？(5)淋浴罩，洗眼配储是否完整？(6)横视水之外颜色是否正常？年(每三(0月一次)检 查 重 黠检查结果(正常，巽常X)W Bi月/日月/日月/日月/日(1)水流管路保持中易通？(2)水源18?故障?(3)拉琪辗髭勤掉落？(4)速接拉猿之故障？(5)淋浴罩，洗眼配借是否完整？(6)横视水之外新!颜色是否正常？受椀埸所名穗及编虢：检查人具：埸所人具:罩位主管：瓶自勤检查表年瓶名耦（或编虢）：（每次换新）检查重钻检 查 结果借 IS月/日/是否是否是否是否是否1. 瓶是否直立固定（上下 二脩或固定架固定）。2. 瓶成分是否襟示清 楚。3. 器是否辗亍电漏4. 瓶柱塞、屋器、翰 送管路等

7、是否辗腐创!、损 t襄、波漏之情形。5. 瓶置放虑是否避易 燃物，或是火源及高熟 虑。6.剑司瓶未安装於管4泉系统 畤是否加装7.剑同瓶是否以吊牌等檄示空或滞18.管名泉是否以颜色或吊牌 等襟示内容氟鹘。受It埸所名耦及编虢:埸所人员:检查人具：罩位主管：第一槿屋力容器（消毒至图、滋菌釜）自勤检查言的耒表年容器名耦舆编虢:（每半年一次）次检查部份检查结果ffi It （改善措施）月/日/是 （有）否(M)是（有）否（蚓是（有）否（蚓是 （有）否 (M)1.本醴是否瓢损（方2.前板螺栓是否辗损耗3.是否依操作程序操作4.安全或屋力是否正常5.管及等是否辗损（蔼、“曳漏6.自勤控制装置是否辗昊常7

8、.平台支架是否辗蔽重腐创!。8.其他保持性能之必要事1 更是否 瓢昇常*1 .本表依劳工安全衢生自勤检查辨法第33脩规定辨理。2 .本表保存期限3年。受检埸所名耦及编虢:单位主管:小型屋力容器（消毒滋菌釜）自勤检查言已金家表年容器名耦舆编虢:（每半年一次）次检查部份检查结果ffi It （改善措施）月/日/是 （有）否(M)是（有）否（蚓是（有）否（蚓是 （有）否 (M)1.本醴是否瓢损（方2.前板螺栓是否辗损耗3.是否依操作程序操作4.安全或屋力是否正常5.管及等是否辗损（蔼、“曳漏6.自勤控制装置是否辗昊常7.平台支架是否辗蔽重腐创!。8.其他保持性能之必要事1 更是否 瓢昇常*1 .本表

9、依劳工安全衢生自勤检查辨法第36脩规定辨理。2 .本表保存期限3年。受检埸所名耦及编虢:单位主管:第二槿屋力容器（氟醴容器、空氟屋幺制1）自勤检查言己余泉表年容器名耦舆编虢:（每半年一次）次检查部份检查结果a（改善措施）月/日/是 （有）否(M)是（有）否(M)是（有）否（蚓是 （有）否(M)1.内面及外面是否著损彳葛、 裂痕、燮形及腐做。2.益、凸、法旋塞等是否瓢 昇常。3.安全口同、屋力表典其他安全装 置之性能是否辗昊常。4.是否依操作程序操作5.排水是否辗故障、堵塞6.其他保持性能之必要事I或是否 辗昊常诙1 .本表依劳工安全衢生自勤检查辨法第35脩规定辨理。2 .本表保存期限3年。受检

10、埸所名耦及编虢:检查人员:埸所人员:单位主管:青隹心檄自勤检查言已金泉表年容器名耦舆编虢:（每半年一次）次检查部份检查皓果a（改善措施）月/日/是 （有）否(M)是（有）否(M)是（有）否（蚓是 （有）否(M)1.外鼓、罩是否辗损f孰燮型或腐做2.回例艘（斡速、破裂、昇辔）是否正常3.主轴轴承是否正常（瓢昇辔）4.螺是否辗脱落5.煞申:是否良好6.接地4泉是否辗脱落7.H泉被覆是否辗劣化、破裂8.速反鹰是否正常S3：1 本表依劳工安全衢生自勤检查辨法第18脩规定辩理。2,本表保存期限3年。受检埸所名穗及编虢：检查人员：埸所负责人具:罩位主管：椀查人员:埸所:人员:粉魔检查检黠言己会录表（每遍一

11、次）检查日期： 年 月 日检查I货目检查重钻检查结果w a（改善或建事 琬是否劳工作蕖情形及粉魔状况是否每天清描乙次以上？是否辗不富的工作方法致使粉魔来揭？是否不在作渠埸合吸理或食？(4)鹰著有效之呼吸防具畤，是否硅著用？检查日期： 年 月 日检查项目检查重钻检查结果m a（改善或建事 琬是否劳工作蕖情形及粉鹿状沆是否每天清描乙次以上？是否瓢不富的工作方法致使粉魔秀才易？是否不在作渠埸合吸趣或欲食？(4)箧著有效之呼吸防具畤，是否碓寅著用？检查日期： 年 月 日检查I货目检查重钻检查结果ffi a（改善或建事 琬是否劳工作蕖情形及粉魔状况是否每天清描乙次以上？是否瓢不常的工作方法致使粉魔来揭？

12、是否不在作渠埸合吸理或食？(4)鹰著有效之呼吸防具畤，是否硅著用？受检埸所名耦及编虢:单位主管:凰力彝雷檄按期检查言己金条表年彝甯檄褊虢:（每三月一次）检查部份检查结果W Bi （改善措施）月/日/是否是否是否是否（一）蕖翰检查蕖片是否著裂痕、燮形或金秀蕖片螺是否髭脱蕖片防是否损壤、燮形或傅勤是否有亲隹音蕖翰制定器是否有效翰触是否有足别牛油或灌1滑油其他之必要事（二）檄身检查固定索是否拿秀倒1、髭脱或断裂管是否拿秀做、燮形、 曲或阳斜樊雷:械是否谩熟甯,是否破裂或漏甯檄艘管是否漏1其他之必要事1直受旅埸所名耦及编虢:埸所人员:检查人具：罩位主管：氟罩（排火里檀）平安衢生检查金泉表检查日期： 年 月 日（每半年一次，氟罩编虢）检查项目检 查 重 黠检查结果a（改善或建事I贞）A编号虎B编号虎是（有）否(M)