职工健康状况调查表

1、在职员工身体健康状况调查表(无记名)说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查 方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量， 愉快的投入到教科研工作中。请 如实填写。个人基本情况调查1 .性别：男 女2 .属别：教科研一线 行政岗人员(含后勤管理)3 .年龄：(1) 21-30 岁(2) 31-40 岁(3) 41-50 岁4 4) 51-60 岁(二)职工既往慢性病患病情况调查4 .您是否患有下列“三高”病症？【多选】 高血压 糖尿 病血脂异常同时患2项以上 否5 .您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ 冠心病 脑卒中(中 风) 心

2、律失常 风湿性心脏病 同时患2项以上 否6 .您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】颈椎病 慢性骨关节病 骨质疏松 慢性胃炎 胃溃疡 病毒性肝炎 白内障口 青光眼 外周血管病 (10)甲状腺疾病 (11)慢性肾脏疾病 肺结核 (13)哮喘 (痔疮 前列腺增生 (16)恶性肿瘤(请详述)口（17）其它（请写出）眼无 7 .您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：8 .过敏性疾病A您被医生诊断过以下的疾病吗？ 支气管哮喘 眼部过 敏症药物过敏 过敏性皮炎 慢性支气管炎 食物过敏 过敏性鼻炎 以上疾病均没患过 B您对什么食物过敏吗？没有 有（请详述）C您有对什么药物过敏吗？有 有（请详述）

3、D您知道自己对什么其他物质过敏吗？有 有（请详述）E您一年中什么时间过敏？ 春 夏 秋 冬 不定季 常年 季节转换时 口无口F您的家族中过敏性疾病史吗？没有 有9 .妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】 无阴道炎 宫颈炎 宫外孕 附件炎 卵 巢肿瘤子宫肌瘤其它（请详述）B您近两年来是否接受过妇女病普查？是 否C您是否患过乳腺疾病？【多选】无 乳腺增生 乳腺纤维瘤乳腺囊肿 乳腺癌其它（请详述） C您多长时间做一次乳腺自查？从不做 不定期查 每月定期查D乳腺自查的方法从哪里学会的？ 还不会自查 大医院医生 社区卫生服务机构医生 其它医生 宣传材料 电视、电台其它（请详述） （三）

4、健康相关行为10 .关于吸烟A您吸烟吗？经常吸 偶尔吸 从不吸口（回答此项直接跳到第11题）B您一天可以吸多少烟？ 每天半包 每天一包 每天两包以上 不一定 C您的吸烟原因？【多选】工作应酬 周围人都吸烟，习惯 成自然 吸烟有益健康 D未来几年您的吸烟情况会怎样？ 增加吸烟频次和数量 维持现状 视身体状况而定 适当控制，减少吸烟频次 打算戒烟口11 .关于饮酒A您饮酒吗？饮酒口偶尔口滴酒不沾口B您通常的饮酒频次？每天 2-3次 每天1次口 每周3-5次 每周1-2次口 每月1次 C您的饮酒原因？【多选】 工作应酬多，不得不喝口 朋友聚会多，联络感情口 小酒怡情 喝酒有益健康口 D未来几年您的饮

5、酒情况会怎样？增加饮 酒频次和饮用量 维持现状 视身体状况而定 适 当控制，减少饮酒量 打算戒酒 E您喜欢饮酒类型？ 白 酒红酒 啤酒12 .关于睡眠A您每天晚上几点就寝？9点之前 10点左右 11点左右 12点后 B睡眠状况：良好 一 般 差 很差 C熬夜的原因？【多选】 工作性 质，经常夜班或倒班 习惯晚上处理工作或学习 上网聊 天或打游戏 家庭生活习惯 天生“夜猫子”，晚上有精 神 从不熬夜 D您是否服用过安眠类药物？ 从未服用过 累计服用过3次以下安眠类药物 累计服用过3次以 上，每月服用少于等于3次 每月服用4次以上，且尚未达到 每日服用 每日服用口E每日睡眠时间共有： 少于6小时

6、6-8小时 8-10 小时 超过10小时13 .关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？基本不吃 1-2天 3-4天 5-6天 每天都吃B您每日的食盐习惯？喜清淡 口味适中 口味偏重 口味很重C您日常使用油脂的习惯？ ？喜清淡少油食物口食油量适中 喜油量偏大的食物 食油量较大 D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上） 油炸 红烧 腌制 甜食 动物内脏 都基本不吃 （四）体育锻炼1. 您的身高是（cm）:2. 您的体重是（kg）:3. 您认为体育锻炼重要吗？（）A. 重要 B. 无所谓 C. 没有用4. 你是否参加体育锻炼吗 ? (若选择否， 直接跳到第 15 题) ()A. 经常 B. 偶尔

7、 C. 基本不5. 请问你参加体育锻炼的目的是什么?(多选)()A. 增强体质 B. 减压时做的放松活动 C. 爱好 D. 减肥 E. 被别人逼的 F.其他 6. 是否给自己制定了锻炼计划 ?()A. 有 2. 有 , 但很少遵守C. 没有7. 参加体育锻炼所持续的时间长度? ()A:01 小时 B:12 小时 C: 2 小时以上8. 你喜欢在什么时间参加体育锻炼?()A. 早上 B. 下午 C. 傍晚 D. 晚上 E. 不固定9. 你通常参加什么体育锻炼 ?(多选 ) ()A. 篮球 B. 羽毛球 C. 足球 D. 游泳 E. 登山 F. 跑步 G.跳舞 H. 太极拳 I. 散步 J. 乒乓

8、 K. 做操 L. 骑自行车 M.其他 10. 你经常在什么地方进行体育锻炼 ?()A. 学校操场 B. 公园 C. 家里 D. 户外球场 E. 不固定11. 运动时你通常? ()A. 独自一个人B. 与朋友一起C. 喜欢人多，但不一定是朋友12. 体育锻炼的效果怎么样? ()A. 效果很好 B. 效果一般 C. 没什么效果13. 你不经常参加体育锻炼的原因是什么?（多选）第6 题不是选 C的不用答（）A. 没时间 B. 没兴趣 C. 体育锻炼太累 D. 身体某处缺陷 E.工作太忙 F. 没有适合运动的场所G. 其他 14您对自己的身体健康状况满意吗？（）A. 满意 B. 一般 C. 不满意15您对自己目前体育锻炼的状况满意吗？A. 满意 B. 缺乏锻炼 C. 很不满意16，您认为缺乏体育锻炼会影响今后的生活和工作吗？A. 一定会影响