中内医案浅析

1、PPT主讲：黄容026011319 PPT制作：何烜亚026011325 王超026011324 朱青青026011323 董建华，上海青浦人，生前任北京中医药大学教授。董氏临床擅长内、妇、儿科杂病，对脾胃病和急性热病研究尤深。其临床医疗虽师于古，但不泥于古，多有独到之处。认为脾胃病的精要，胃的生理集中在一个“降”字，病理集中在一个“滞”字，治疗要着眼于一个“通”字，因而在治疗上主张通降，并提出通降十法，反对早补、漫补；对温热病创立新的辨证方法，提出表证、表里证、里证为温热病的三期辨证总纲，并划分二十一证候，强调调畅气机是治温常法，等等。董氏丰富的临床经验和医疗特色，值得认真学习和借鉴。其主要

2、著作有：伤寒论释义、温热病讲义、温热病论治、临证治验、中国现代名中医医案精华和内科心法等。通降十法介绍 理气通降，治疗气滞胃痛：以香苏饮为基础，加入枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手等组成加味香苏饮，作为治疗气滞胃痛的主方，疗效较好，比较实用。主要药物：苏梗、香附、桔皮、枳壳、佛手、香橼皮、大腹皮等。 化瘀通络，治疗瘀血胃痛：病在气分者，用金延香附汤治之，药用金铃子、延胡索、香附、陈皮、枳壳、大腹皮等。 瘀久入络的瘀血重证，常用猬皮香虫汤治疗，药用：炙刺猬皮、炒九香虫、炒五灵脂、金铃子、延胡索、制乳香、制没药、香附、香橼皮、佛手等。 居，男，42岁。初诊， l977年9月8日。多年来时有胃脘疼痛，近二

3、十多天来疼痛加剧，呈阵发性，痛甚则放射至肩背，呕吐酸苦水，空腹痛甚，口渴干苦，纳差，大便干，小便黄，经用中西药治疗两周，疼痛未见缓解，经医院钡餐检查，诊断为十二指肠球部溃疡。查：舌边紫中心苔黄腻，脉弦。 肝气郁结，肝气郁结， 横逆犯胃，横逆犯胃，胃气阻滞胃气阻滞 肝郁日久，肝郁日久，气郁化火气郁化火气郁胃中而生热气郁胃中而生热火气灼伤肝阴，耗伤胃津火气灼伤肝阴，耗伤胃津肝气犯胃，气滞不行，肝气犯胃，气滞不行，日久影响血液运行而致血瘀日久影响血液运行而致血瘀 肝郁日久，肝郁日久，气郁化火气郁化火辨证：肝胃不和，气血瘀阻。辨证：肝胃不和，气血瘀阻。治法：疏肝理气，化瘀止痛。治法：疏肝理气，化瘀止痛

4、。处方：金铃子处方：金铃子10g、元胡元胡5g、乌贼骨、乌贼骨10g、（、（黄连黄连2.5g、吴茱萸、吴茱萸1.5g)炒五灵脂炒五灵脂10g、香附、香附10g、煅瓦楞煅瓦楞12g、枳壳、枳壳10g、青陈皮各青陈皮各5g、佛手片、佛手片5g，六付。，六付。 n清热药清热药黄连黄连：苦寒，归心、脾、胃、胆、大肠经。功效：清热燥湿。吴茱萸吴茱萸：辛、苦，热。有小毒，归肝、脾、胃、肾经。功效：散寒止痛，降逆止呕，助阳止泻。n理气药：理气药：金铃子（川楝子）金铃子（川楝子）：苦寒。有小毒。归肝、胃、小肠、膀胱经。功效：疏肝行气止痛，杀虫。香附香附：辛微苦微甘，平。归肝、脾、三焦经。功效：疏肝解郁，调经止

5、痛，理气调中。佛手佛手：辛苦温，归肝、脾、胃、肺经。功效：疏肝解郁，理气和中，燥湿化痰。青皮青皮：苦、辛，温。归肝、胆、胃经。功效：疏肝破气，消积化滞。陈皮陈皮：辛、苦，温。归脾、肺经。功效：理气健脾，燥湿化痰。枳壳枳壳：苦、辛、酸，温。归脾、胃、大肠经。功效：破气消积，化痰除痞。较枳实长于行气宽胸，宽中除胀。 n活血止痛药：活血止痛药：元胡（延胡索）元胡（延胡索）：辛、苦，温。归心、肝、脾经。功效：活血，行气，止痛。五灵脂五灵脂：苦、咸、甘，温。归肝经。功效：活血止痛，化瘀止痛。n收涩药：收涩药：乌贼骨（海螵蛸）乌贼骨（海螵蛸）：咸、涩，微温。归肝、肾经。功效：固精止带、收涩止血、制酸止痛，

6、收湿敛疮。n清热化痰药：清热化痰药：瓦楞子瓦楞子：咸，平。归肺、胃、肝经。功效：消痰软坚，化瘀散结，制酸止痛。辨证：肝胃不和，气血瘀阻。辨证：肝胃不和，气血瘀阻。治法：疏肝理气，化瘀止痛。治法：疏肝理气，化瘀止痛。处方：金铃子处方：金铃子10g、元胡元胡5g、乌贼骨、乌贼骨10g、（、（黄连黄连2.5g、吴茱萸、吴茱萸1.5g)炒五灵脂炒五灵脂10g、香附、香附10g、煅瓦楞煅瓦楞12g、枳壳、枳壳10g、青陈皮各青陈皮各5g、佛手片、佛手片5g，六付。，六付。 左金丸左金丸疏肝平木而和土疏肝平木而和土疏肝理气而止痛疏肝理气而止痛甘温酸涩以通血脉甘温酸涩以通血脉化瘀止痛化瘀止痛味咸走血而软坚散

7、结味咸走血而软坚散结理气和胃理气和胃疏肝解郁，疏肝解郁，理气和中理气和中破气消积破气消积活血，行气，止痛活血，行气，止痛 金延香附汤加减金延香附汤加减 【处方】【处方】 金铃子金铃子10克，元胡克，元胡5克，乌贼骨克，乌贼骨10g、（黄连黄连2.5g、吴萸、吴萸1.5g)、 炒五灵脂炒五灵脂10g、香附、香附10g、煅瓦楞、煅瓦楞12g、枳壳、枳壳10g、青陈皮各、青陈皮各5g、 佛手片佛手片5g。【功能主治】【功能主治】 理气化瘀通络。主治肝郁化火，气滞血瘀，久病入络。理气化瘀通络。主治肝郁化火，气滞血瘀，久病入络。【方解】【方解】 脾胃正常功能与肝气疏泄有关，土壅木郁或肝气犯胃所致的肝脾不

8、和，脾胃正常功能与肝气疏泄有关，土壅木郁或肝气犯胃所致的肝脾不和，或肝胃不和是临床常见病理，本案系因肝胃不和，气血瘀阻所致，董氏用金或肝胃不和是临床常见病理，本案系因肝胃不和，气血瘀阻所致，董氏用金延香附汤合左金丸加减，方中金铃子为气中血药，行气活血而化瘀止痛，延延香附汤合左金丸加减，方中金铃子为气中血药，行气活血而化瘀止痛，延胡索疏肝理气止痛，左金丸疏肝平木而和土，清肝郁以止酸，乌贼骨甘温酸胡索疏肝理气止痛，左金丸疏肝平木而和土，清肝郁以止酸，乌贼骨甘温酸涩以通血脉，五灵脂、香附化瘀止痛，瓦楞子味咸走血而软坚散结，从而使涩以通血脉，五灵脂、香附化瘀止痛，瓦楞子味咸走血而软坚散结，从而使疼痛得

9、解，香附、佛手等共奏行气活血之功。疼痛得解，香附、佛手等共奏行气活血之功。全方寒温并用，既用温以散其全方寒温并用，既用温以散其瘀，又用寒以清其热，善用气血辨证，并以理气化瘀、和胃通降。瘀，又用寒以清其热，善用气血辨证，并以理气化瘀、和胃通降。问 题v试分析该病例的辨证依据和治疗特色是么？v肝气郁结犯胃，还可能出现哪些病理演变？u胃脘疼痛肝气横逆，气滞于胃，胃气上逆疏肝解郁，理气止痛 u纳差，呕吐酸苦水 气郁胃中而生热清热解郁，和胃降逆u胃脘疼痛剧烈，口渴干苦，大便干，小便黄，苔黄腻，脉弦肝郁日久，气郁化火清泄肝火，行气止痛u口渴干苦，大便干，小便黄，苔黄腻，脉弦火气灼伤肝阴，耗伤胃津清热泻火，

10、和胃降逆u舌边紫，脉弦 肝气犯胃，气滞不行，日久而致血瘀疏肝行气，活血化瘀辨证依据 肝胃不和，气血瘀阻肝胃不和，气血瘀阻疏肝理气，化瘀止痛疏肝理气，化瘀止痛治疗特色v 寒温并用温散其瘀，寒清其热v 善用气血辨证理气药+活血药 谙熟脏腑气机特点：肝之升发疏泄，务使条达。谙熟脏腑气机特点：肝之升发疏泄，务使条达。 注重调肝：在生理条件下，气机升降，脾胃为枢；在病理条件下，气注重调肝：在生理条件下，气机升降，脾胃为枢；在病理条件下，气机怫郁，肝气为首。肝气横逆犯胃，脾虚肝木乘之，肝郁膀胱气化不机怫郁，肝气为首。肝气横逆犯胃，脾虚肝木乘之，肝郁膀胱气化不利等，均宜疏肝气，调气机。利等，均宜疏肝气，调气机。 调气不忘和血。气行血亦行，气滞日久，必然会导致血瘀，表现为胃调气不忘和血。气行血亦行，气滞日久，必然会导致血瘀，表现为胃脘又痛又胀而以痛为主。通过调血行气，达到活血止痛、行气宽胀的脘又痛又胀而以痛为主。通过调血行气，达到活血止痛、行气宽胀的作用。作用。病理演变 肝失疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，脾气受损，运化不利，胃腑失和，气机不畅，发为痞满。 肝气犯胃，胃气郁滞，故脘腹痞闷：肝气郁结，气机不疏故胸胁胀满，心烦易