剖宫产瘢痕妊娠-

1、剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠瘢痕（损伤的修复） 瘢痕瘢痕：物理、生物、化学等因素的损害作用于人：物理、生物、化学等因素的损害作用于人体皮肤体皮肤（粘膜）（粘膜）软组织，导致皮肤软组织，导致皮肤（粘膜）（粘膜）软组软组织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤维组织替代修复留下的即维组织替代修复留下的即影响外观影响外观又又影响功能影响功能的的局部症状。局部症状。 （再生、纤维性修复、创伤愈合）（再生、纤维性修复、创伤愈合）瘢痕形成（剖宫产） 术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细

2、胞成分碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。的纤维蛋白束构成。 术后术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。血管及淋巴管形成。 术后术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。 术后术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。前状态。剖宫产瘢痕的镜下病理 剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组少数

3、切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。织，平滑肌纤维变性。 瘢痕处子宫平滑肌组织不完整，失去连续性肌层瘢痕处子宫平滑肌组织不完整，失去连续性肌层组织中有微小缝隙存在。组织中有微小缝隙存在。 瘢痕处子宫内膜有缺损。瘢痕处子宫内膜有缺损。概述 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产瘢痕妊剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产瘢痕妊娠娠（CSP CSP ）cesarean scar pregnancy，为胚胎种为胚胎种植于子宫瘢痕处。植于子宫瘢痕处。 是一种特殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，是一种特殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病医源性疾病 随着剖宫产率上升，随着剖

4、宫产率上升，CSPCSP呈增多趋势，发生率：呈增多趋势，发生率：1:180011:180011:221621:22162，占所有异位妊娠的，占所有异位妊娠的 6.1%, 6.1%, 已超过宫颈妊娠的发已超过宫颈妊娠的发生率。生率。病因及发病机制 病因不明病因不明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。 发病机制：发病机制： 由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。 由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢

5、痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血分型与结局 内生型：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产, 但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血. 外生型：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。危害大后果严重及及 时时 诊诊 断断 恰恰 当当 治治 疗疗 症状症状 剖宫产史剖宫产史 血血-HCG水平上升水平上升 超声诊断、超声诊断、MRI症状和体征症状和体征除早期妊娠的一般临床表现外：除早期妊娠的一般临床表现外：孕早期

6、阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生大量出血大量出血/反复出血反复出血发生在药流产后出血发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫诊为不全流产行清宫术时大量出血术时大量出血超声诊断超声诊断CSP的标准为的标准为： 宫腔、宫颈管内无妊娠组织宫腔、宫颈管内无妊娠组织 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处痕处 子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织织 妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄 后者用于

7、与宫颈峡部妊娠鉴别后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别人流或清宫术中大出血，之后超声提示：人流或清宫术中大出血，之后超声提示： 子宫下段疤痕处异常低回声子宫下段疤痕处异常低回声 周边丰富血流信号周边丰富血流信号 下段肌层连续性中断等下段肌层连续性中断等 1例人流后例人流后3个月阴道不规则出血个月阴道不规则出血54天，天， 超声示前壁疤痕处超声示前壁疤痕处3.92.2cm低回声低回声 肌层很薄，仅肌层很薄，仅0.1cm，血流丰富，血流丰富 胎盘植入，有动静脉瘘形成胎盘植入，有动静脉瘘形成MRIu清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系u 盆腔提示盆腔提示:子宫子宫肌层不连续肌层不连

8、续妊娠囊几乎妊娠囊几乎位于宫腔外位于宫腔外宫腔、宫颈管宫腔、宫颈管内内空虚，空虚，无妊娠组织无妊娠组织子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失肌层缺失治疗目的治疗目的保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保留保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保留育育能力为目的。能力为目的。手术治疗：清除病灶、控制出血手术治疗：清除病灶、控制出血, 尽量避免直尽量避免直接行清宫术接行清宫术, 尽量保留生育功能。尽量保留生育功能。观察：观察：HCG水平；妊娠组织大小；血流灌注；水平；妊娠组织大小；血流灌注；阴道出血及腹痛情况阴道出血及腹痛情况具体措施具体措施MTX治疗治疗天花粉天花粉孕囊穿刺（

9、孕囊穿刺（MTX，氯化钾，高糖），氯化钾，高糖）刮宫术刮宫术子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞宫腔镜宫腔镜腹腔镜腹腔镜经腹手术经腹手术氨甲喋呤氨甲喋呤(MTX)(MTX)的应用的应用l全身用药：方法有全身用药：方法有2种方案：种方案：方案一：单剂量方案一：单剂量MTX 50mg/m2肌肉注射肌肉注射方案二：多剂量需四氢叶酸解救，方案二：多剂量需四氢叶酸解救，MTX剂剂量量1mg/kg*4次；l局部用药：超声引导下，局部妊娠囊内注局部用药：超声引导下，局部妊娠囊内注射射MTX，剂量为，剂量为1mg/kg；l局部与全身联合用药局部与全身联合用药药物治疗药物治疗 单纯药物：单纯药物： 治疗治疗HCG下降缓慢下

10、降缓慢 妊娠物包块吸收慢妊娠物包块吸收慢 局部用药：局部用药： 迅速阻断妊娠发展迅速阻断妊娠发展 治疗后血治疗后血-hCG转阴时间较长转阴时间较长HCG下降不下降不满意者可重复局部注射满意者可重复局部注射 1例重复注射例重复注射3次次,历时历时30余天余天,HCG仍下降仍下降不满意不满意,遂行开腹病灶切除遂行开腹病灶切除, 疤痕修补术疤痕修补术子宫动脉栓塞uUAE（uterine arterial embolization ）：一种新的微创诊断治疗手段一种新的微创诊断治疗手段紧急大出血的情况下快速而有效的止血方紧急大出血的情况下快速而有效的止血方法法用于预防大出血发生用于预防大出血发生明胶海绵

11、颗粒明胶海绵颗粒外科领域：可吸收止血药物，无毒性、无外科领域：可吸收止血药物，无毒性、无抗原性，在抗原性，在1m内完全吸收内完全吸收-安全有效安全有效 介入领域介入领域: 栓塞剂，可吸收，栓塞的动脉可栓塞剂，可吸收，栓塞的动脉可在术后几周内再通在术后几周内再通-是有效的临时性栓塞剂是有效的临时性栓塞剂价格低廉价格低廉是可以吸收物质，不必担心对人体的长期是可以吸收物质，不必担心对人体的长期作用。作用。子宫动脉栓塞并发症：并发症： 疼痛疼痛 术后发热，经抗炎治疗恢复正常术后发热，经抗炎治疗恢复正常 轻度轻度DVT形成：抗凝治疗形成：抗凝治疗 UAE后行刮宫后行刮宫/病灶切除者病灶切除者,-hCG恢

12、复快恢复快报道1：分级诊断标准 根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级。 0级:未累及肌层,与肌层分界清楚; 1级:稍累及肌层,与肌层分界较清楚; 2级:位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜层; 3级:团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突起。根据分级标准,建议： 0级可采用药物保守治疗；级可采用药物保守治疗； 1级采用药物治疗加清宫术级采用药物治疗加清宫术; 2级需结合局部血流情况选择治疗方法级需结合局部血流情况选择治疗方法,血流不丰富血流不丰富者可行药物治疗加清宫术者可行药物治疗加清宫术,血流丰富者可行子宫动血流丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术脉栓塞术加清宫术; 3级采用子宫动脉栓塞加子

13、宫修补术。级采用子宫动脉栓塞加子宫修补术。 需注意需注意,清宫术前清宫术前,必须复查阴道超声必须复查阴道超声,探查团块探查团块周边的血流情况周边的血流情况,若血流丰富若血流丰富,切不可盲目清宫，超切不可盲目清宫，超声显示局部无血流后再行清宫。声显示局部无血流后再行清宫。l 无论是药物治疗后或无论是药物治疗后或UAE后，是否行刮宫手术后，是否行刮宫手术 应依应依-子宫前壁疤痕水平肌层完整性等具体情况而定子宫前壁疤痕水平肌层完整性等具体情况而定如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已达膀胱子如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已达膀胱子宫之间的空间或已凸向膀胱，则为禁忌宫之间的空间或已凸向膀胱，则为禁忌如行刮宫

14、手术应在如行刮宫手术应在超声指导下超声指导下或腹腔镜监视下或腹腔镜监视下由有经验的医生实施手术由有经验的医生实施手术手术治疗手术治疗子宫疤痕妊娠物清除术及子宫疤痕修补术：虽然子宫疤痕妊娠物清除术及子宫疤痕修补术：虽然药物治疗和期待疗法已有很多报道，但手术切除药物治疗和期待疗法已有很多报道，但手术切除疤痕妊娠并行修补手术是较为安全有效的方法之疤痕妊娠并行修补手术是较为安全有效的方法之一。一。风险：出血风险：出血子宫切除子宫切除 l 子宫切除术：子宫切除术：开腹妊娠物清除开腹妊娠物清除 疤痕修补时大出血疤痕修补时大出血为合并肌瘤无生育要求行为合并肌瘤无生育要求行TAH子宫破裂子宫破裂栓塞未成功栓塞

15、未成功疗效评价疗效评价 -hCG 超声评价超声评价血血-hCG检测是对疗效评价的最为关键的因素检测是对疗效评价的最为关键的因素保留生育功能治疗者保留生育功能治疗者,需密切随诊血需密切随诊血-HCG血血-hCG转为正常时间与治疗方法有关转为正常时间与治疗方法有关病灶切除或刮宫术者血病灶切除或刮宫术者血-hCG转为正常时间快（转为正常时间快（1555天）天）药物保守治疗需时间长（药物保守治疗需时间长（56188天）天）并发症以及对生育功能的影响并发症以及对生育功能的影响 子宫破裂可发生在妊娠的任何时期子宫破裂可发生在妊娠的任何时期 对有前次对有前次CS史的妇女在行超声波检查时，应高度史的妇女在行超

16、声波检查时，应高度重视子宫前壁的情况重视子宫前壁的情况 早期发现早期发现CSP，及时终止妊娠，及时终止妊娠 无论是药物治疗或是手术以及动脉栓塞无论是药物治疗或是手术以及动脉栓塞,均能有效均能有效的保留生育功能的保留生育功能病灶突向宫腔者病灶突向宫腔者, ,若停经时间着床浅若停经时间着床浅, ,可在可在B B超监视下人流或清宫超监视下人流或清宫, ,否则宜先行否则宜先行MTXMTX、米非司酮、米非司酮等杀胚或子宫动脉化疗栓塞等杀胚或子宫动脉化疗栓塞, ,待病灶血供减少后待病灶血供减少后,B,B超监视超监视下人流、清宫或宫腔镜下病灶切除下人流、清宫或宫腔镜下病灶切除, ,治愈率高治愈率高, ,出血少出血少病灶突向膀病灶突向膀胱及腹腔者胱及腹腔者, ,则应直接开腹或腹腔镜下则应直接开腹或腹腔镜下病灶切病灶切除或杀胚后开腹或腹腔镜下病灶切除除或杀胚后开腹或腹腔镜下病灶切除病灶侵入深度介于二者之间者病灶侵入深度介于二者之间者, ,若保若保守治疗后包块缩小慢或不明显守治疗后包块缩小慢或不明显,-HCG,-HCG数值下降数值下降不满意不满意, ,甚至上升甚至上升, ,需尽早开腹或腹腔镜下病灶切除