急性呼吸窘迫综合征诊治现状及思考(2012.122济南)

1、ARDS的诊断与治疗的诊断与治疗您了解了吗？您了解了吗？山东省千佛山医院山东省千佛山医院解建解建ARDS基本概念基本概念 ARDS是指是指心源性以外心源性以外的各种肺的各种肺内外致病因素导致的内外致病因素导致的急性、急性、进行性进行性呼吸困难、呼吸困难、顽固性低氧血症顽固性低氧血症及胸部及胸部X线显示线显示双肺弥漫性浸润双肺弥漫性浸润为特征。为特征。 肺毛细血管通透肺毛细血管通透性增加，血管内性增加，血管内大量液体渗入肺大量液体渗入肺泡内，泡内，使肺泡面使肺泡面积缩小；积缩小；呼吸膜水肿，呼吸膜水肿，气体弥散间气体弥散间距拉大，氧距拉大，氧弥散困难；弥散困难；肺表面活性物肺表面活性物质分泌减少

2、，质分泌减少，肺泡萎陷致肺肺泡萎陷致肺不张；不张；导致顽固性低氧血导致顽固性低氧血症，难以用一般氧症，难以用一般氧疗纠正。疗纠正。ARDS主要病理生理主要病理生理目前主要还是沿用目前主要还是沿用美国胸科学会美国胸科学会和欧洲危重病医学会和欧洲危重病医学会于于1994年在年在迈阿密和巴塞罗那会议上提出的迈阿密和巴塞罗那会议上提出的诊断标准诊断标准（AECC)。ARDS的诊断标准的诊断标准Bernard GR,Artigas A, Brigham KL,et al .The American-European consensus conference on ARDS:definitions, me

3、chanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818-824. ARDS诊断标准（诊断标准（AECC）急性起病急性起病氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHg(不管不管PEEP水平水平)正位正位X线胸片显示双肺浸润影线胸片显示双肺浸润影PAWP18mmHg，或无左房压升高的临床证据，或无左房压升高的临床证据ALI诊断标准：诊断标准：氧合指数氧合指数300mmHgAECC诊断标准的局限性诊断标准的局限性 AECC DefinitionAE

4、CC Limitations发病发病急性起病急性起病未定义具体起病时间未定义具体起病时间ALI /ARDS氧合指数为界氧合指数为界从从ARDS中分出中分出ALI实则没有实则没有很大的必要很大的必要 氧合指数氧合指数氧合指数氧合指数300 mm Hg （不考虑（不考虑PEEP的水平的水平)PEEP的高低的高低 对氧合的影响对氧合的影响是不一样的是不一样的胸片胸片胸部胸部X线双侧浸润线双侧浸润 胸片评价可靠性差胸片评价可靠性差PAWPPAWP 18 mm Hg，或无左房高压临床或无左房高压临床证据证据 高高PAWP 和和ARDS可以同时可以同时存在，存在，PAWP有不确定性有不确定性危险因素危险因

5、素未提及未提及未提及未提及1、临床医生对胸片判断一致性差、临床医生对胸片判断一致性差 Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:8590 841张胸片来自张胸片来自99个个ARDS患者，患者，特点：特点：24h内插管，气道峰压内插管，气道峰压30mmHg，氧合指数氧合指数200mmHg。每天一张胸片，每天一张胸片，平均每个患者有平均每个患者有79张胸片，由张胸片，由两名临床医生阅片，两名临床医生阅片，一致性只一致性只有有48%。AECC标准判断标准判断ARDS的局限性的局限性8西班牙一所医院西班牙一所医院ICU19912002年年10年间对年间对382例死亡患者进

6、例死亡患者进行尸检，行尸检，以判断有否以判断有否ARDS。临床诊断：临床诊断：127例符合例符合AECC ARDS的诊断标准，另外的诊断标准，另外255例例不符合。不符合。尸检结果：尸检结果：临床诊断为临床诊断为ARDS的的127例患者中有例患者中有43例（例（34%）不是不是ARDS；而临床没有诊断为；而临床没有诊断为ARDS的的255例患者中有例患者中有28例例是是ARDS。AECC标准判断标准判断ARDS的局限性的局限性Ann Intern Med. 20042、临床诊断与尸检结果的误差、临床诊断与尸检结果的误差JAMA. 2012;307(23):2526-2533AECC标准与柏林标

7、准比较标准与柏林标准比较 AECC DefinitionAddressed inBerlin Definition发病发病急性起病急性起病定义了具体起病时间定义了具体起病时间ALI /ARDS氧合指数为界氧合指数为界删除删除ALI，根据氧合指数将，根据氧合指数将ARDS分为三型分为三型PEEP与与氧合指数氧合指数氧合指数氧合指数300 mm Hg （不考虑（不考虑PEEP水平水平)对对PEEP的高低提出了具体要的高低提出了具体要求求胸片胸片胸部胸部X线双侧浸润线双侧浸润 认为认为CT较胸片更具诊断价值较胸片更具诊断价值PAWPPAWP 18 mm Hg，或无左房高压临床或无左房高压临床证据证据

8、 删除删除PAWP ，临床影像学和，临床影像学和超声可帮助排除心源性肺水超声可帮助排除心源性肺水肿肿危险因素危险因素未提及未提及加入加入柏林柏林ARDS诊断标准诊断标准发病时间发病时间1周以内发生的疾病或损伤、或新发、恶化的呼吸周以内发生的疾病或损伤、或新发、恶化的呼吸症状症状胸部胸部影像学影像学双肺浸润影，强调了双肺浸润影，强调了CT诊断的重要性诊断的重要性肺水肿肺水肿起因起因不能由心衰或容量过负荷解释的呼吸衰竭不能由心衰或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除心没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除心源性肺水肿源性肺水肿氧合指数氧合指数轻度轻度200 mm

9、Hg 氧合指数氧合指数300mmHg with PPEP5cmH2O中度中度100 mmHg 氧合指数氧合指数200mmHg with PPEP5cmH2O重度重度氧合指数氧合指数100mmHg with PPEP 5cmH2O 柏林标准柏林标准-ARDS高危因素与发病率高危因素与发病率严重感染：严重感染：2550大量输血、输液：大量输血、输液：40多发性创伤：多发性创伤：1125严重误吸：严重误吸：92612JAMA. 2012;307(23):2526-2533柏林标准柏林标准-ARDS胸部影像学改变胸部影像学改变1、仍然认定双肺浸润改变诊断、仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS。2、CT检查

10、较胸片更准确。检查较胸片更准确。3、病变累及的范围（、病变累及的范围（3/4肺野）可能作为肺野）可能作为重度重度ARDS诊断的附加标准。诊断的附加标准。JAMA. 2012;307(23):2526-2533柏林标准柏林标准-ARDS发病时间的界定发病时间的界定ARDS的常见危险因素出的常见危险因素出现后，在一周之内累积现后，在一周之内累积ARDS的发病率逐渐接近的发病率逐渐接近于于100%，也就是说可以，也就是说可以将将1W以内作为以内作为ARDS的诊的诊断时间点。断时间点。JAMA. 2012;307(23):2526-2533PAWP和和CVP在在ARDS诊断中的价值诊断中的价值29%A

11、RDS患者患者PAWP18mmHg（或（或CVP升高）升高）, 而其中而其中97%PAWP升高的升高的ARDS患者中心脏功能正常。患者中心脏功能正常。结论：结论：PAWP或或CVP升高不能作为升高不能作为ARDS的排除标准。的排除标准。N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. 一、一、ARDS的治疗的治疗-原发病原发病危险因素持续危险因素持续 24h 48h 72hARDS患病率患病率 76 85 93 o 迅速祛除各种诱因；迅速祛除各种诱因；o 积极处理各种感染、合理使用抗生素；积极处理各种感染、合理使用抗生素；o 立即进行有效的监测和检查。立即进

12、行有效的监测和检查。推荐意见：推荐意见：积极控制原发病是遏制积极控制原发病是遏制ARDS发展的必发展的必要措施。要措施。(E级级) 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会急性肺损伤急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006) 首先使用鼻导管吸氧，首先使用鼻导管吸氧，当需要较高的吸氧浓度时，当需要较高的吸氧浓度时，可采用面罩吸氧。可采用面罩吸氧。ARDS患者往往低氧血症严重，患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦确诊，大多数患者一旦确诊，常规氧疗常常难以奏效，常规氧疗常常难以奏效，机械通气应该是最主要的呼吸支持手段。机械通气应该是最主要的呼吸支持手

13、段。 推荐意见：推荐意见：氧疗是纠正氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基患者低氧血症的基本手段。本手段。(E级级) 二、二、ARDS的治疗的治疗-改善组织氧供、改善组织氧供、纠正低氧血症纠正低氧血症中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会急性肺损伤急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南断和治疗指南(2006) PaO260mmHg或或SaO240次次/min或或50mmHg或或pH7.25正压通气（正压通气（PEEP)ARDS机械通气机械通气治疗的金标准治疗的金标准PEEP的主要治疗机理的主要治疗机理1 1、保持肺泡在呼气末开放，保持肺泡在呼气末开放，并使肺泡保并使

14、肺泡保持一定的充盈状态持一定的充盈状态避免肺泡在呼吸中发生大幅度张缩，避免肺泡在呼吸中发生大幅度张缩，减少肺损伤的发生；减少肺损伤的发生；将塌陷的肺组织打开，将塌陷的肺组织打开，并防止肺不张并防止肺不张 使肺组织在呼气末仍然保持气体交换。使肺组织在呼气末仍然保持气体交换。2 2、增大了组织液静水压，增大了组织液静水压，阻止血管阻止血管内液体继续向组织间隙流动并有利于内液体继续向组织间隙流动并有利于组织液的重吸收。组织液的重吸收。开始先给患者一个较低开始先给患者一个较低PEEP（一般（一般5cmH2O），此时），此时FiO2可以高一些，观察患者氧合的情况。可以高一些，观察患者氧合的情况。氧合不理

15、想可以增加氧合不理想可以增加PEEP，直至达到一个比较理想的氧合；直至达到一个比较理想的氧合；PEEP的选择与调整的选择与调整患者氧合改善后应先降低患者氧合改善后应先降低FiO2，待，待FiO2降至降至45%时再降低时再降低PEEP。PEEP的增加及减少一般以的增加及减少一般以12cmH2O/次的速度进行，每改变一次一般观察次的速度进行，每改变一次一般观察46h，没有问题再进行下一次的改变。，没有问题再进行下一次的改变。 气道平台压低于气道平台压低于3035cmH2o 小潮气量通气（潮气量小潮气量通气（潮气量=68ml/kg） 允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症肺保护性通气策略肺保护性通气策略3

16、 3、糖皮质激素糖皮质激素2 2、前列腺素前列腺素E1应用药物干预，主要包括以下几类：应用药物干预，主要包括以下几类：三、三、ARDS的治疗的治疗-减轻肺和全身损伤减轻肺和全身损伤4 4、鱼油（鱼油（-3脂肪酸）脂肪酸）1 1、沐舒坦沐舒坦沐舒坦沐舒坦-肺保护机制肺保护机制调节肺组织浆液与粘液的分泌调节肺组织浆液与粘液的分泌增强肺纤毛摆动增强肺纤毛摆动刺激肺泡刺激肺泡II型细胞合成及分泌表面活性物质（型细胞合成及分泌表面活性物质（PS）抗炎及抗氧化抗炎及抗氧化与部分抗生素有协同作用与部分抗生素有协同作用沐舒坦，直接针对沐舒坦，直接针对ARDS药物治药物治疗的疗的2大作用靶点大作用靶点Hohlf

17、eld J, et al. Eur Respir J 1997;10:482491.Wauer RR, et al. Eur J Pediatr 1992;151:357-363.Winsel K. Pneumologie 1992;46(9); 461-475 German Fraschini F, et al. Curr Ther Res 1988;43:734-742.沐舒坦对沐舒坦对PS的促进作用的促进作用动物实验的动物实验的形态学检测分析形态学检测分析研究研究方法：方法：50只大鼠被分为只大鼠被分为5组，分别接受：组，分别接受：A组组和和B组：组：沐舒坦沐舒坦100mg，治疗，治疗3

18、6d；C组组和和D组：沐舒坦组：沐舒坦200mg，治疗，治疗36d； T组：组：安慰剂。安慰剂。 观察项目：观察项目：治疗结束后治疗结束后1d处死实验鼠，分别用光学和电子显处死实验鼠，分别用光学和电子显微镜进行肺形态学检测分析。微镜进行肺形态学检测分析。Cerutti P, et al. Respiration 1979;37:241-251.沐舒坦对沐舒坦对PS的促进作用的促进作用动物实验的动物实验的形态学检测分析形态学检测分析结论：结论：沐舒坦显著增加肺泡沐舒坦显著增加肺泡II型上皮细胞型上皮细胞/肺泡组织的体积比率（肺泡组织的体积比率（Vep2/VT），并），并显著增加板层小体显著增加板

19、层小体/肺泡组织（肺泡组织（VLB/VT）和板层小体）和板层小体/肺泡肺泡II型上皮细胞比率型上皮细胞比率（VLB/Vep2），促进），促进PS的生成的生成。 Cerutti P, et al. Respiration 1979;37:241-251.沐舒坦沐舒坦200mg治疗治疗3d（C组）或组）或6d（D组）与对照组组）与对照组（T组）的比较组）的比较沐舒坦治疗可提高肺泡沐舒坦治疗可提高肺泡II型细胞及板层小体比率，增加型细胞及板层小体比率，增加PS的合成的合成沐舒坦的抗炎作用沐舒坦的抗炎作用对对ALI肺保护作用的研究肺保护作用的研究方法方法：75例例ALI患者患者随机分为常规治疗组随机分

20、为常规治疗组（37例例）和沐舒坦治疗组）和沐舒坦治疗组（38例例），沐舒坦治疗组在常规治疗基础上加用沐舒坦，沐舒坦治疗组在常规治疗基础上加用沐舒坦1g/d，静滴静滴3d。监测指标：监测指标：血液中的血液中的IL-6，IL-8和和TNF-a水平水平动脉血气分析动脉血气分析SIRS评分评分两组患者两组患者ARDS的发病率和死亡率的发病率和死亡率赵中江，等。中国现代医学杂志赵中江，等。中国现代医学杂志2004；14（22):106-108沐舒坦的抗炎作用沐舒坦的抗炎作用对对ALI肺保护作用的研究肺保护作用的研究治疗后的炎症介质浓度（治疗后的炎症介质浓度（ng/mL）赵中江，等。中国现代医学杂志赵中江

21、，等。中国现代医学杂志2004；14（22):106-108常规治疗组常规治疗组沐舒坦组沐舒坦组 沐舒坦组患者的沐舒坦组患者的IL-6、IL-8和和TNF- 下降更明显，与常规治疗组相比，下降更明显，与常规治疗组相比，具有显著统计学意义，具有显著统计学意义，P0.05020406080100120140160180IL-6IL-8TNF-1317416781279145P0.05沐舒坦显著抑制炎症介质释放，抗炎疗效显著沐舒坦显著抑制炎症介质释放，抗炎疗效显著大剂量沐舒坦治疗大剂量沐舒坦治疗ARDS的研究的研究目的目的 观察大剂量沐舒坦对观察大剂量沐舒坦对ARDS患者呼吸功能方面的影患者呼吸功能

22、方面的影响及其临床疗效响及其临床疗效方法方法42例确诊例确诊ARDS患者患者对照组：对照组：生理盐水生理盐水500ml，缓慢静脉滴注缓慢静脉滴注3h沐舒坦组：沐舒坦组：沐舒坦沐舒坦20mg/kg+生理盐水生理盐水500ml， 缓慢静脉滴注缓慢静脉滴注3h，观察持续，观察持续7d。张清张清, 等等. 华中医学杂志华中医学杂志. 2003;27(4):174-6. 大剂量沐舒坦治疗大剂量沐舒坦治疗ARDS的研究的研究氧合指数（氧合指数（ PaO2/FIO2 ）均值均值 (mmHg)P0.05P0.01张清张清, 等等. 华中医学杂志华中医学杂志. 2003;27(4):174-6. 1、沐舒坦有效

23、改善氧合，、沐舒坦有效改善氧合，治疗治疗ARDS疗效显著。疗效显著。大剂量沐舒坦治疗大剂量沐舒坦治疗ARDS的研究的研究肺顺应性（肺顺应性（CL )均值均值(ml/cmH2O)P0.05P0.05张清张清, 等等. 华中医学杂志华中医学杂志. 2003;27(4):174-6. 2、沐舒坦有效提高肺顺应性，、沐舒坦有效提高肺顺应性，治疗治疗ARDS疗效显著。疗效显著。大剂量沐舒坦治疗大剂量沐舒坦治疗ARDS的研究的研究肺损伤评分肺损伤评分P0.05张清张清, 等等. 华中医学杂志华中医学杂志. 2003;27(4):174-6. 3、沐舒坦有效减轻肺损伤，、沐舒坦有效减轻肺损伤，治疗治疗ARD

24、S疗效显著。疗效显著。病病变变血血管管痉痉挛挛血血管管炎炎性性病病变变靶向扩张病变血管、靶向扩张病变血管、缓解炎性病变缓解炎性病变前列腺素前列腺素E1-血管扩张剂血管扩张剂糖皮质激素不能预防糖皮质激素不能预防ARDS的发生，对早期的发生，对早期ARDS也没有治疗作用，也没有治疗作用，下列情况可考虑应用糖皮质激素：下列情况可考虑应用糖皮质激素：过敏原因导致的过敏原因导致的ARDS；感染性休克并发感染性休克并发ARDS，有肾上腺皮质功能不全。，有肾上腺皮质功能不全。推荐意见：推荐意见：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS。(B级级) 糖皮质激素糖皮质激素中华

25、医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会急性肺损伤急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006) 抗炎作用，抗炎作用，减轻炎症反应；减轻炎症反应；减轻血管渗透性，减轻血管渗透性，治疗毛细血管渗漏；治疗毛细血管渗漏；稳定细胞作用，稳定细胞作用，维持肺泡维持肺泡II型细胞分泌型细胞分泌表面活性物质的功能；表面活性物质的功能；缓解支气管痉挛，减轻肺组织纤维化。缓解支气管痉挛，减轻肺组织纤维化。糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用肠内营养补充鱼油，可以明显改善氧合，并可缩短肠内营养补充鱼油，可以明显改善氧合，并可缩短机械通气时间与机械通气时间与ICU住院时间，减少

26、新发的器官功住院时间，减少新发的器官功能衰竭，降低能衰竭，降低28d病死率。此外，肠外补充鱼油也病死率。此外，肠外补充鱼油也可缩短严重感染患者可缩短严重感染患者ICU住院时间，并有降低病死住院时间，并有降低病死率的趋势。率的趋势。推荐意见：推荐意见：补充鱼油，有助于改善补充鱼油，有助于改善ARDS患者氧合，患者氧合，缩短机械通气时间。缩短机械通气时间。(c级级) 鱼油（鱼油（-3脂肪酸）脂肪酸）中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会急性肺损伤急性肺损伤/急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南综合征诊断和治疗指南(2006) 肺水肿的程度与肺水肿的程度与ARDS的预后呈正相关，的预后呈正相关，与与非限制液体相比，非限制液体相比，限制液体的患者氧合指数限制液体的患者氧合指数明显改善，肺损伤评分明显降低，而且明显改善，肺损伤评分明显降低，而且ICU住院时间明显缩短。因此，在维持循环稳定，住院时间明显缩短。因此，在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，保证器官灌注的前提下，限制液体对限制液体对ARDS患者是有利的；患者是有利的；四、四、ARDS的治疗的治疗-消除肺水肿消除肺水肿中华医学会重症医学分会中华