室速积分法对预激性心动过速的诊断价值(最全版)

1、室速积分法对预激性心动过速的诊断价值( 最全版 )临床上常见的宽 QSR 波心动过速( wide QRS complex tachycardia , WCT ) 主要包括：VT、室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia , PST ) 伴差传或束支阻滞以及预激性心动 过速，这 3 种机制不同的 WCT 引起的血流动力学改变可能完全不同， 其 临床处理、 药物治疗亦有明显区别 , 因此 WCT 的鉴别诊断尤为重要 1 。目前有很多心电图诊断标准， 但是每一个标准或流程法都有其局限性，难 以达到一个准确可靠的诊断目标，如 Brugada 流程法

2、 4 诊断准确性为 69%78% 2 ，且未涵盖特殊人群。所以针对这些不足不断有新的诊断方 法提出，近年来Jastezabski 等 3 提出了一个新的 WCT 的鉴别诊断流程: 室速积分法 ，该方法已被证实在VT与PST伴差传的鉴别诊断中明显优于各种流程法，但在预激性心动过速与VT的鉴别诊断方面鲜有报道, 本 研究运用室速积分法以及Brugada , Wellens zVereckei 等流程法在对30例预激性心动过速ECG进行诊断，旨在评价室速积分法在预激性心动过速与VT中的鉴别诊断价值。1 对象与方法1.1 对象2010 年 1 月至 2018 年 11 月北京大学人民医院、 中南大学湘

3、雅三医 院、 湖南省人民医院及湘西自治州人民医院经心内电生理检查确诊为预激性心动过速的患者30例。其中典型预激综合征： A 型 15 例， B 型 10 例 , C 型 5 例。男性 21 例，女性 9例，年龄 9 59 （ 34.6 14.9 ）岁。收集所有患者预激性心动过速发作时和恢复窦性心律的标准 12 导联体表心电 图各 1 份病例入选标准 ： 1 兀 动过速发作的心电图QRS波时限20 ms，心室率100次/min者；2 ）经食道心房调博术或心内电生理检查确诊为 旁道前传的心动过速者； 3 ）确诊旁路并经射频消融术后恢复窦性心律的患者。排除预激合并心房颤动者。1.2 方法对 30 例

4、患者的 12 导联心电图进行回顾性分析根据预激综合征QRS 波、 6 波特点分为： A 、 B 及 C 型预激。采用室速积分法的 7 项指标 1.3 分析各型预激性心动过速 12 导联心电图 , 分别计算 7 项指标及无人区电 轴和室速积分0 - 8 分的特异度1 ）。表1室速积分法积分值及单项指标对预激性心动过速的分析Table 1 Analysis of VT score and individual indexes in diagnosing pre-excited tachycardia项目例数特异度 )PVI :起始为R波1066.70.001V1/V2: r40ms486.70.1

5、21VI! S波前支，顶部切迹196.71.000VI? V6:无 RS196.71.000avR:初始为R波390.00236II 导联；RVPT 孑 50ms873.30.008房室分离01000.001无人区电轴01000.001总积分结果100分1366.70.0011分756.70.0012分076.70.016三3分0100140 ms ,诊断VT ; 2）电轴左偏f诊 断VT； 3）V1 导联QRS波为RS或RSr波（兔耳征），或V6导联QRS波为QR或QS波，诊断VT ; 4）房室分离及心室夺获，诊断VT。Vereckei 流程法： 1 ）avR 导联起始为 R 波 ， 诊断

6、VT ; 2）avR 导联起 始为 r 波或 q波，r波或q波时限40 ms，诊断VT ; 3）avR导联以QS波为主但前降支部分有 顿挫，诊断VT; 4）心室初始激动速度（Vi）与终末激 动速度（Vt）之比G ,即Vi/Vt 1，诊 断 VT。1.3 统计学处理所有资料采用SPSS23.0统计软件包进行分析，计量资料采用均数土 标准差（土 s ）表达，计数资料采用例数和百分数表示 ，计数资料采用X2检验，以P 0.05为差 异有统计学意义。2结果2.1典型病例本研究中1病例(图2),用室速积分法分析：V1导联QRS波起始为R波及II导联R波达峰时间(RWPT) 50 ms，积2分。用Brug

7、ada流程 法分析：胸导联有 RS 图形，但任一导联 R - S间期100 ms,诊断为VT。用Wellens流程法分析：QRS 波时限140 ms及V1导联QRS波为左兔耳征，诊断为VTo用Vereckei流程法分析：avR导联起始为q波，q波时限40 ms,诊断为VToo( ,nXUILUXUIUX图2经食管电生理诱发心动过速患者的心电图Figure 2 Electrocardiogram (ECG) of tachycardia induced by transesophageal electrophysiologyA: Limb leads ECG and esophageal ECG

8、; B: Chest leads ECG and esophagealECG. ECG: QRS 170 ms, heart rate 188 min -1 . It was diagnosed as pre - excitation tachycardia by electrophysiological diagnosis and radiofrequency ablation (lateral path of left anterior wall)2.2 室速积分法积分值及单项指标对预激性心动过速的分析 室速积分法的7 项指标及无人区电轴分析各型预激性心动过速发作时的 12 导联心电图结果

9、见表 1 ,在 30 例病例中总积分值为 0,1,2 及口的 特异度分别为 66.7% , 56.7% ,76.7%及 100% , 与积分值二3 比较差异 有统计学意义(均 P 50 ms 的特异度为 73.3%。无人区电轴的特异度亦为 100%。2.3 4 种方法特异度比较以室速积分值为 2 与 Brugada , Wellens z Vereckei 流程法进行对 比分 析，室速积分值为 2 的特异度明显高于其他的流程法 ( 均 P 0.05 , 表2)表2室速积分法分值2与3种流程法对预激性心动过速判断的比较Table 2 Comparison of 2 points of VT sc

10、ore and 3 algorithms in diagnosing pre-excited tachycardia室逮积分法分值27 (23376.7Brugada流程法15(50.0)50.00032Wellens 流程法23(76.7)23.30.001Vereckei流程法24(50.0)20.00.001方法假阳性例 特异度P* :与室速积分法分值2分的比较2.4 4种方法逐步排除分析后特异度比较按照特异度从低到高用Vereckei z Welle ns zBrugada流程法以及室速积分法逐步排除VT后进行分析，特异度分别为20.0% , 60.0% , 66.7%及83.3% ,

11、组间比较差异有统计学意义（均 P 0.001 ;表 3）。表3积分法2分与4种方法逐步排除分析的结果的比较Table 4 Comparison of 2 points oF VT score and results of the 4? step gradually eliminating method 项目假阳准例特异度？ %V2420.0V-rW1S400 ”V-rW+B1066.7W十B+积25弟3积分 2776.7 #V： Vereckei; W: Wellensj B： Brogadaj 积分 2:室速枳分法分值为2。杆4组间比较，P50 ms , 该指标在本研究中的特异度为 73.3

12、% Jasrezabski 等 9 在特殊WCT研究中9特异 度亦仅为57.1% ;说明Pava流程不能作为单独鉴别预激 性心动过速的指标。室速积分法未将无人区电轴纳入进来。无人区电轴系心室除极的平均 心电轴落入 -90。 180。区域，意味舂心室除极的平均方向从左下指向 右上， 95%以上属于病理性心电图表现 10 , 当预激性心动过速不论从左 侧或右侧房室旁路（ Kent束） 逆向型心动过速时， 旁路插入端的心室肌先 激动 , 如果要落入无人区电轴的话，需要旁路前传的心室肌接近心尖部 位，才能使心室除极的平均心电轴由 5 点指向11 点（图 4 ） , 但 Kent 束的长度一般较短，仅仅

13、跨房室环而连接相邻的心房心室端，心动过速时 心室除极平均心电轴仍是从心底指向心尖部，而不会出现无人区电轴。在 本研究中未发现无人区电轴，特异度为100%，说明无人区电轴是鉴别预激性心动过速和 VT 的有效单项指标。但也有研究报道门心房颤动伴左 侧旁路前传心动过速时，出现2 例无人区电轴。心房颤动并预激性心动过速时，旁路作为无辜性旁路前传，心室率多呈极快型， RR 间期绝对不整, 旁路下传与房室下传形成不同程度的心室融合波， 致使 QRS 波宽窄不一, 故房颤并预激性心动过速时，不难与VT、多形性VT相鉴别12。根据是否出现无人区电轴诊断VT的特异度高， 但敏感性很低， 如右室 VT 不 出现无

14、人区电轴 , 部分左室 VT 也不伴有无人区电轴。在本研究中无室速积分二3 的病例，特异度为 100% ，完全可排除VT。 研究结果与Jastezabski等的报道相似。室速积分为 2对VT的特异度 虽然只有76.7% ，但远远高于 Brugada , Wellens 及 Vereckei 流程法（50.0% ,23.3%及 20.0% L 按照特异度从低到高用 Vereckei ,Wellens , Brugada , 室速积分法顺序将30 例预激性心动过速逐一排除分析，单一用 Vereckei 法分析 , 其特异性为 20.0% ，但对 Vereckei 法排除预激性心 动过速后的疑似VT

15、 患者用Wellens分析，其特异性增加到 40.0% ;再将余下的疑似VT者用Brugada分析特异性为 66.7% ; 最后将剩下的疑似VT 患者用室速积分法分析，其特异性增加到83.3% ； 但与单一用室速积分法 2分诊断预激性心动过速的价值无明显差别 （P 0.05 ）,说明用各 流程法逐步排除分析，能提高 Vereckei , Wellens , Brugada 流程法诊断 预激性心动过速的特异度，但不能提高室速积分法 2 分的诊断价值。可见在鉴别预激性心动过速与VT 时，与其他流程法相比，室速积分法有不可 比拟的优势，且独立于其他流程。其优势可能取决于以下几个方面。1 ）在7项积分

16、指标中保留了 Brugada等各流程法中诊断 VT特异性 最强的 指标如房室分离，且分值最高（2分）。在本研究与Jastezabski等9研究中房室 分离的特异度均高达100% ，这点在以往的研究中 13 得 到了广泛验证。2 ）避开了一些特异性不高的指标 , 如 QRS 时限、电轴左偏、心室初 始激动 速度（Vi ）与终末激动速度（Vt）之比,即Vi/Vt 40 ms、S波前支有顿挫或 Vi/Vt 1 ）用Vereckei流程均误诊 为 VT , VT 时起源于心室的激动通过心肌细 胞之间缓慢传导 , 形成宽而低幅的 r 或q 波及 S 波前支切迹， 而后到达希 氏束与浦肯野系统， 速度明显

17、增加， 在心电图形态上出现 先慢后快的现象 14 , 心电图表现为 Vi/Vt1 o 预激性心动过速因旁路前传 , 心室初期 除极附着点在心室肌，其除极和传导类似于 VT ,在心电图也可表现为Vi/Vt1 ,故用Vereckei流程易误诊为VT,本研究中Vereckei流程特异性最低可能与此有关。而室速积分法避开了此3 项诊断指标，保留了特异性较高的指标，如选择avR导联起始为R波作为阳性积分标准。本研究中有1病例（图2a、2b ）采用 Vereckei 流程法，可观察到 avR 导联以 QS 波为主但前降支有顿挫，Vi/Vt50 ms，积2分。该病例胸导联 R - S间期100 ms z呈非

18、典型束支阻滞图形或 QRS时限 140 ms ;用 Brugada 和 Wellens 流程法均诊断为VT。 Vera 等 15 最近也报道了 1 例心房扑动伴预激性心动过速的患者，运用经典流程判断都诊断为 VT , 体现了这些经典流程诊断上的不足。3 ）遴选的标准各自独立且综合积分，以积分值的多少权衡判断。与某些WCT鉴别诊断流程不同，如 Brugada z Vereckei流程法等，诊断流 程分步进行，有明显的前后顺序及循序渐进关系 , 当前一步骤图形不典型 造成判断上的错误将影响下一步诊断。室速积分法的 7 项指标各自独立积分，互不影响 , 以积分值的多少加以判断， n 3 分为室速确定区， 2 分为室 速诊断区 , 1 分为室速灰色区， 0分为SVT16O综上所述 , 室速积分法分值n 3 分能够完全排除预激性心动过速，分值为 2时诊断预激性心动过速的特异度仅为76.7% ，尚不能完全区分预激性心动过速与VT,但其特异度明显高于 Brugada , Wellens z Vereckei流程法，说明室速积分法可以