重症肺炎的诊疗和治疗

重症肺炎诊疗与治疗重症肺炎的诊疗和治疗第1页内容提要重症肺炎的诊疗和治疗第2页定义肺炎是严重危害人类健康一个疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除含有肺炎常见呼吸系统症状外,还有呼吸衰竭和其它系统显著受累表现,既可发生于小区取得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可发生于医院取得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。重症肺炎通常被认为是需要收入ICU肺炎。过去—中毒休克性肺炎当前—重症肺炎被普遍采取重症肺炎的诊疗和治疗第3页重症肺炎类型小区取得性(CAP)医院取得性(HAP)呼吸机相关肺炎(VAP)医疗护理相关性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重危患者肺炎重症肺炎的诊疗和治疗第4页概念小区取得性肺炎：CommunityAcquiredPneumonia(CAP)医院取得性肺炎：HospitalAcquiredPneumonia（HAP）呼吸机相关肺炎：Ventilator-AssociatedPneumonia(VAP)（美国NNIS定义）病人必须是经气管切开或气管插管接收支持或控制通气机械通气时间48h以上或停顿机械通气或去除人工气道48h之内出现肺炎重症肺炎的诊疗和治疗第5页IDSA/ATS:主要标准：①需要创伤性机械通气②需要应用升压药品脓毒性血症休克。次要标准包含：①呼吸频率>30次/min;②氧合指数(PaO2/FiO2)<250,③多肺叶受累,④意识障碍⑤尿毒症（BUN>20mg/dL）⑥白细胞降低症（WBC计数＜4×109/L）⑦血小板降低症（血小板计数＜100×109/L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或最少3项次要标准可诊疗。重症肺炎的诊疗和治疗第6页主要标准次要标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功效损害：尿量<80ml/4h或原无肾功效损害者血肌酐升高4.氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发觉非感染性原因能够解释5.X线上肺部浸润影48h内扩大>50%1.高热(≥39℃)或体温不升(≤36℃)2.周围血白细胞>11×109/l或带状核粒细胞≥0.5×109/l3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg6.肝功效损害(排除基础肝病和药品性损害)诊疗：符合1条主要标准，或2条次要标准HAP中晚发性发病(入院>5d、机械通气>4d)和存在高危原因者,即使不完全符合重症肺炎要求标准,亦视为重症。重症肺炎诊疗标准重症肺炎的诊疗和治疗第7页辅助检验血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检验、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原快速诊疗技术。经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检验或支气管肺泡灌洗（BAL）。重症肺炎的诊疗和治疗第8页临床表现重症肺炎可急性起病，部分病人除了发烧、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功效不全、肝功效不全等其它系统表现。少部分病人甚至可没有经典呼吸系统症状，轻易引发误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终到达重症肺炎标准。重症肺炎的诊疗和治疗第9页肺炎严重程度评定CURB-65评分系统肺炎PORT评分系统SMARTCOP评分系统重症肺炎的诊疗和治疗第10页CURB-65评分系统0或1分2分3+分下述任何项目：Confusion意识障碍Urea血尿素氮>7mmol/lRespiratoryRate呼吸频率≥30/minBloodpressure血压（收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg）年纪≥65岁组1死亡风险低

（1.5%）（n=324，死亡=5）组2中度死亡风险（9.2%）（n=184，死亡=17）组3死亡风险高（22%）（n=210，死亡=47）可能适合进行家庭治疗应考虑住院监护治疗治疗方案可包含：短期住院治疗；医院-监护门诊治疗考虑严重肺炎患者，给予住院治疗尤其是CURB-65评分=4或5时，应进行ICU治疗评定重症肺炎的诊疗和治疗第11页肺炎PORT评分系统人口学原因年纪：男年纪女-10住护理院+10伴随病

肿瘤+30

肝病+20

充血性心衰+10

脑血管病+10

肾病+10

物理检验发觉精神状态改变+20R>30次/min+20SBP<90mmHg+20T<35C°或>40C°+15P>125/min+10试验室和X线发觉

pH<7.35+30BUN>30mg/dl+20Na<130mmol/L+20Glu>250mg/dl+10

血细胞压积<30%+10PaO2<60mmHg+10

胸腔积液+10死亡危险分级死亡率I-II:<700.1%~0.6%III:71–900.9%IV:91–1309.3%V:>13027.0%重症肺炎的诊疗和治疗第12页常见病原菌SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等。SCAP病原体分布规律：仍以肺炎链球菌为主老年人尤其是吸烟者流感嗜血杆菌百分比增加，其它G_杆菌亦多见军团菌能够是相当常见病原体有慢性肺部疾病者G_杆菌包含铜绿假单孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原体百分比显著增加重症肺炎的诊疗和治疗第13页常见病原菌SHAP院内感染常见关键病原体：肠杆菌属需氧G_杆菌：铜绿假单孢菌不动杆菌金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林金葡SVAP同SHAP+嗜麦芽窄食假单胞菌重症肺炎的诊疗和治疗第14页早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数常见病原菌重症肺炎的诊疗和治疗第15页抗菌药品治疗药品选择用药时机用药疗程重症肺炎的诊疗和治疗第16页经验性抗菌治疗方案制订基本标准病人年纪、基础疾病以及免疫状态病原体流行病学分布所在地域耐药情况临床病情肝肾功效重症肺炎的诊疗和治疗第17页经验性抗菌治疗—SCAP大环内酯类+含有抗单胞菌活性三代头孢或其抗假单胞菌药品ATS提议：在最初3天内加用氨基糖甙类药品美国感染性学会：大环内酯类或氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星）+头孢塞肟/头孢曲松或β内酰胺类联合β内酰胺酶抑制剂复合制剂更换选择假如当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素假如青霉素过敏则改为氟诺喹酮类联合克林霉素假如怀疑吸入性肺炎氟喹诺酮类+克林霉素/甲硝唑/加酶抑制剂β内酰胺类抗生素重症肺炎的诊疗和治疗第18页重症CAP经验性治疗(CAP指南)CAP住院治疗ICU无假单胞菌感染风险者对ß-内酰胺类不过敏者对ß-内酰胺类过敏者ß-内酰胺类+新大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类+氨曲南有假单胞菌属感染风险者对ß-内酰胺类不过敏者对ß-内酰胺类过敏者抗假单胞菌,抗肺炎球菌ß-内酰胺/青霉烯类+环丙沙星/左氧氟沙星750或抗假单胞菌，抗肺炎球菌ß-内酰胺/青霉烯类+氨基糖甙类+阿齐霉素氨曲南+呼吸氟喹诺酮类+氨基糖甙类重症肺炎的诊疗和治疗第19页经验性抗菌治疗—SHAP氨基糖甙类或环丙沙星联合以下药品之一抗假单胞菌类β内酰胺类（包含含酶抑制剂复方制剂，4代头孢）单酰胺类碳青酶烯类多重耐药多见：假如抗生素覆盖面不足，可能会影响预后产Ampc酶：对β内酰胺类以外抗生素均敏感对四代头孢碳青酶烯类产ESBL：碳青酶烯类敏感特制星敏感MRSA：对万古霉素敏感“猛击”标准：2-3天取得敏感抗生素后，换用相对窄谱抗生素碳青酶烯类：对Ampc酶和ESBL均稳定重症肺炎的诊疗和治疗第20页0–30′休克出现到第一次抗生素应用时间（小时）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36用药时机重症肺炎的诊疗和治疗第21页是否覆盖非经典病原体？3.2天3.7天7.1天7.0%11.1%3.8%6.4%6.1天P<0.001P<0.01P<0.01P=0.05覆盖非经典病原体治疗可缩短患者到达临床稳定时间、LOS，降低总死亡率和CAP相关死亡率。重症肺炎的诊疗和治疗第22页真菌？念珠菌病（监护中心、白血病、烧伤、肿瘤、AIDS、SARS）隐球菌病（AIDS、移植、SLE）曲霉病（白血病、移植、AIDS、SARS）接合菌病（白血病、糖尿病、烧伤）马内菲青霉病（自然疫源）含有明确危险原因：广谱抗细菌药品治疗无效，尤其是已调整改疗≥1次，最好有影像学提醒征象（多发片状浸润或结节，伴坏死或晕影）重症肺炎的诊疗和治疗第23页病毒？1.ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；2.流行病学提醒有流行趋势或流行（如流感、麻疹） 病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感应使用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamir），或金刚烷（乙）胺；3.总体而言当前缺乏高效、广谱抗病毒药品，普通情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药品。重症肺炎的诊疗和治疗第24页抗结核？1.影像学仍有主要参考意义，需要经验；2.ICH或其它器官结核病史患者应更多想到结核可能；3.普通说经验性治疗不需覆盖。重症肺炎的诊疗和治疗第25页疗效判断对治疗反应评定主观反应：3-5天内能够看到客观指标：呼吸道症状发烧外周血白细胞计数连续X-ray检验改进：SCAP最初临床反应良好时，胸片仍有可能有进展，患者年纪和有没有基础疾病是吸收速度关键55%人12内完全吸收PaO2水平重症肺炎的诊疗和治疗第26页疗效判断最初3天经验治疗后，需将临床和试验室病原学检验结果结合起来，重新进行评定假如有效，则继续原有方案治疗假如无效，就病原体分离结果以及诊疗意义进行评定假如病原体检验阴性，又不可能或者并非十分必要应用有创诊疗技术时，调整抗菌治疗方案需要非常全方面慎密考虑原方案未能覆盖可能病原体或未曾预计到一些病原体细菌耐药抗生素治疗不足（剂量和分配不妥）并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶）宿主免疫低下重症肺炎的诊疗和治疗第27页用药疗程？ATS/IDSA指南常规抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天；VAP患者在接收正确抗生素治疗6天内会出现显著临床效果。亚洲HAP学组共识初始经验治疗时间为7~14天；假如证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天；治疗期间，需要经常评定患者反应，依据患者情况酌情减量。重症肺炎的诊疗和治疗第28页其它治疗（1）机械通气：（2）抗炎药品：（3）前列腺素雾化吸入：（4）氧化亚氮（NO）：（5）免疫调整（粒细胞集落刺激因子）：（6）重组活化蛋白C（rhAPC）：（7）感染性休克治疗重症肺炎的诊疗和治疗第29页