手术治疗桡骨头骨折41例临床体会

1、手术治疗梯骨头骨折 41例临床体会手术治疗梯骨头骨折 41例临床体会 作者李杰峰，刘永 青，陈汝昌，邓志坚，邓寿华【关键词】模骨头小骨折;”梯骨头置换术模骨头骨折是肘部常见的关节内骨折之一，其治疗不当容易引起疼痛，前臂旋转障碍以及影响肘关 节的稳定性。近年来，随着人们对肘部关节内骨折认识更加深刻，以 及内固定技术的发展，越来越多的医生提倡通过早期内固 定、梯骨头切除或梯骨头置换等手术治疗新鲜的梯骨头骨折口3。我们在借鉴他人经验的基础上，采用上述手术方法治疗 了本科收治的一组患者， 取得良好疗效，现报道如下 1资 料与方法1.1 一般资料2000年9月至2005年2月，共收治的52例患者，经过8

2、32个月随访，平均时间18个月， 随访到41例，男性25例，女性16例，年龄1872岁，平 均36岁。损伤机制33例为摔伤，5例为高处坠落伤，3例为交通 伤。术前均行肘关节正侧位检查，其中6例可疑骨折患者附加CT平扫或重新明确诊断。骨折按照Mason分型，I型4例，n型22例，田型，13 例，IV型2例所有病例在伤后 2周内手术，所有I型和n型患者采用切开复位，螺钉内固定，田型患者采用梯骨头切除术，2例IV型患者采用梯骨头置换术。1.2 梯骨头骨折切开复位螺钉内固定术患者取侧卧或 仰卧位，患肢置于胸前或外展于手术台上，采取传统的肘外 侧切口（ Kocher入路），通过肘肌和尺侧腕伸肌间隙显露肱

3、 梯关节在显露过程中注意前臂旋前，以保护梯神经深支，切 开肘关节囊即可显露骨折的梯骨头，对于Mason分型为I型或n型的骨折，以 1-2枚螺钉固定没有移位或部分移位的 骨折块，螺钉可选择AO手外微型螺钉直径为1.5mm或2.0mm 或可吸收钉。固定后旋转肘关节观察活动有无受限，并行X线检查明确螺钉位置。1.3 梯骨头切除术麻醉及体位和入路同前所述，注意 切除时梯骨的截骨水平，应紧贴梯骨粗隆近侧，横行截骨， 并切除残余的环状韧带和骨膜，注意冲洗以防有小的碎骨块 残留于肘关节内，术中也要注意检查肘关节的旋转和稳定 性。1.4 梯骨头置换术麻醉及体位和入路同前所述，在梯 骨头水平纵行分开梯侧副韧带和

4、环状韧带，切除梯骨头后尽 可能多保留梯骨的长度，开髓后逐渐扩髓，通过试模决定合 适的假体大小和型号，选择的假体柄应与髓腔壁紧密接触。被动活动肘关节，检查人工梯骨头与周围骨结构有无撞 击，注意人工梯骨头应与肱骨小头之间形成对合良好的关 节，一般应使假体与肱骨小头软骨面之间保持2mm的间距。同时假体的旋转轴应与梯骨一致，以防止在假体柄的基 底产生剪切应力，否则将影响肘关节屈伸和旋转，并使假体 以后发生松动。假体牢固置入后，再次被动活动肘和前臂，检查活动范 围和肘关节外翻稳定性。最后冲洗切口，清除碎骨屑，修补环状韧带和关节囊， 注意韧带不要缝合过紧，否则将影响前臂旋转。1.5 术后处理对于接受内固定

5、手术及梯骨头切除术的 患者，于术后d3开始主动无负荷活动肘关节。对于2例梯骨头置换的患者，因术前有肘关节后脱位， 术后则使用长臂石膏托限制屈伸活动，在术后1 0 d时开始 主动的旋转活动，3周时开始主动屈伸。1.6 肘关节功能评价按照 Broberg and Morrey评估标 准4进行功能评定（总分 95100分为优；8094分为 良；6079分为可；059分为差）。2结果本组随访到的41例患者中，Broberg andMorrey评分为优22例，良14例，可4例，差1例，整体优 良率为87.8%。其中26例Mason分型I型和n型患者， 其X线片提示骨 折愈合的时间为 710周，平均8周，

6、其Broberg and Morrey 评分为优19例，良5例，可2例，优良率为92.3。13例梯骨头切除的患者， 其Broberg and Morrey评分为优 3例，良7例，可2例，差1例，优良率为76.9。2例梯骨头置换的患者，其Broberg and Morrey评分均为良。3讨论模骨头骨折是肘部常见的关节内骨折之一，其治疗也应遵循解剖复位，牢固固定，早期锻炼等一 般的关节内骨折治疗原则，但由于肘部解剖和生物力学的特 殊性，且粉碎的梯骨头不易重建，因此，除内固定手术外， 梯骨头切除和人工假体置换术成为重要的治疗方法。这些方法降低了治疗不当引起的疼痛，活动障碍等并发 症，最大限度的保证了

7、肘关节的稳定性。对于Mason分型I型和n型骨折，以往多采用石 膏固定等保守疗法。我们对本组26例患者，采用1至2枚微型螺钉牢固固定 骨折块，精确重建关节面，保证了早期的功能锻炼，解除了 患者长期石膏固定的痛苦。对于肘部功能锻炼的重要性，已经引起众多学者的重视， 国内有人发现，对于Mason分型I型和n型骨折，通过早期肘关节活动的功能疗法，其疗效要明显优于石膏固定：5o对于没有任何其他肘或前臂稳定结构损伤的单纯Mason分型田型骨折，多数学者认为其重建困难，并且如果 勉强重建梯骨头，则需要复杂的内固定物支撑，有时还需要植 骨，同时术后也不允许患者早期活动，往往需要辅助外固定，最终导致旋转功能丧

8、失和创伤性关节炎引起的疼痛等症状， 故建议采用梯骨头切除术。国内有人证实采用切开复位内固定治疗Mason分型in型骨折，其优良率仅为 22 6。考虑到上述因素，我们对本组13例Mason分型m型的患 者均采用了梯骨头切除术，效果基本满意，1例患者疗效差，是因为术前有隐匿性尺骨茎突尖骨折，术中未予固定，术后 伸肘时发生肘关节后脱位。还有两例Broberg and Morrey评分为可的患者，其原因是 术后3年产生肘关节外翻畸形，并伴有不疼程度的疼痛。当然，也有部分学者建议对单纯的Masonm型骨折采用切开复位内固定术，并证实其疗效仍优于模骨头切除术：7对于采用梯骨头置换术治疗Mason分型m型或

9、IV型骨折，国内外近期的报道都取得了良好的疗效2, 3, 8由于Mason IV型骨折往往伴有肘关节后脱位，尺骨茎突 骨折或尺侧副韧带损伤，再切除梯骨头后使肘关节的稳定性 大大降低，因此目前公认对W型骨折或伴有肘关节不稳定的 田型骨折采用人工假体置换。对于肘关节其它稳定结构完整的田型骨折的治疗方法，临床上仍有争议，以前认为梯骨头切除术的疗效比较满意，并不需要常规进行梯骨头置换。但部分学者考虑到梯骨头切除术后创伤性关节炎和后外 侧旋转不稳定：9等并发症的发生仍有一定的发病率，因 此即使肘关节稳定结构完整，梯骨头成形术也完全可以考 虑。Harrington 10等认为应在行梯骨头切除后对肘部稳定

10、性进行评估，若关节不稳定，则应行关节成形术。我们的两例人工梯骨头置换患者，均采用Swanson钛制假体，短期疗效为良，但随访时间较短，例数少，因而尚需 要进一步观察和总结经验。总之，梯骨头骨折的治疗应根据骨折类型，肘关节骨 性和软组织稳定结构的完整与否，选择具体的手术方式，并 争取术后进行早期的功能锻炼。一般讲， Mason分型I型和n型骨折，首选螺钉固定， 肘关节稳定结构完整的田型骨折可选择梯骨头切除，合并尺 侧副韧带损伤，或尺骨茎突骨折的田型或IV型患者则应尽量 采用梯骨头置换术，并争取修复这些损伤的稳定结构。参考文献1张力丹，蒋协远，王满宜，等.梯骨头骨折的手术内固定治疗 ：J .中华创

11、伤骨科杂志，2002, 4227-231.2蒋协远，张力丹，公茂琪，等.人工模骨头置换治疗梯骨头粉碎骨折合并肘关节不稳定：J.中华骨科杂志，2005, 25467-471.3 Bain GI, AshwoodN, Baird R,et al. Management of Mason type-III radial head fractures with a titanium prosthesis, ligament repair, and early mobilization. Surgical technique J. Bone Joint Surg Am , 2005, 87 Suppl

12、1136-147.4Broberg MA, Morrey BF.Results of delayed excision of the radial head after fracture ：J. Bone Joint SurgAm, 1986,68669-674.5 梅国华，张长青，罗从风，等. Mason I、n型梯骨头骨折非手术治 疗的比较研究J.中华手外科杂志，2005 , 21151-153.6 蔡培华，梅国华，范存义，等. Mason田型梯骨头骨折内固定的临床疗效J中华创伤骨科杂志，2005, 7496-498.：7 Ikeda M, Sugiyama K, Kang C,etal.

13、Comminuted fractures of the radial head. Comparison of resection and internal fixation J. Bone Joint Surg Am , 2005, 8776-84.： 8 McKee MD, Pugh DM, Wild LM,etal.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures. Surgical techniqueJ. Bone Joint Surg Am, 2005, 87 Suppl 122-32.9Hall JA, McKee MD.Posterolateral rotatory instability of the elbow following radial head resection J. Bone Joint Surg Am,