肺结核患者个案调查表

1、肺结核患者个案调查表病例分类：1.实验室诊断病例2.临床诊断病例1 .一般情况1.1 姓名：1.2 性别：男女1.3 出生日期： 年 月 日（年龄 岁）1.4 职业：学生教师其他（）1.5 年级和班级： 年级 班 班级人数 人1.6 宿舍：幢 室同室居住人数 人宿舍面积（平方米）： 宿舍的窗户面积（平方米） 宿舍通风：不开窗通风 不定时开窗通风 每日开窗通风宿舍环境卫生：好一般 差1.7 走读生及学生家庭内患者填写：住址：居住人数 人居室面积（平方米）：居室通风：不开窗通风 定时开窗通风 每日开窗通风居室环境卫生：好一般 差2 .既往病史和接触史2.2 既往结核病史：（1）有（时间 年）（2）

2、无2.3 慢性肝病史：（1）有 （2）无2.4 慢性肾病史：（1）有 （2）无2.5 糖尿病史：（1）有（2）无2.6 吸烟史：（1）现在吸（2）以前吸 （3）不吸2.7 发病前，家庭成员有无结核病患者？ （ 1）有（2）无若有，是否与患者密切接触？ （ 1）是（2）否2.8 发病前，同班级有无结核病患者？ （ 1）有 （2）无若有，是否与患者密切接触？ （ 1）是（2）否2.9 发病前，同宿舍有无结核病患者？ （ 1）有 （2）无若有，是否与患者密切接触？ （ 1）是（2）否3.营养和其他健康状况1.1 营养状况：好一般差1.2 睡眠状况：好一般 差1.3 学习、工作和生活压力：大 一般 小

3、4 .发病和就诊情况4.1 是否有症状：（1）有（2）无首次症状出现日期：年 月 日4.2 首次发病出现症状（打 V ）咳嗽 咳痰 咯血或血痰胸痛 胸闷及气短 低热 盗汗 乏力 食欲减退（10）消瘦（11）其他（）4.3 首发症状自我感觉的严重程度：（1）轻（2）中（3）重4.4 就医过程就诊序次就诊日期（年 月日）就诊主要原因就诊单位诊断结果治疗情况治疗情况1 （初诊）2345 .确诊和治疗情况5.1 确诊日期：年 月 日5.2 网络直报时间：年 月 日5.3 确诊医疗机构：5.4 诊断结果：5.5 确诊后是否休学治疗：（1）是 （2）否如是，休学开始日期： 年 月 日5.6 是否休学住院治

4、疗：（1）是（2）否若是，入院时间 年 月 日出院时间 年 月 日5.7 是否休学居家治疗：是否5.8 是否向学校办理病休手续：是否6 .患者的临床诊治资料（从结防机构或定点医院的病案资料直接获取）6.1 患者发现方式：（1）因症就诊（2）转诊（3）追踪（4）因症推荐（5）接触者检查（6）健康检 查（集中筛查） 其他6.2 结核菌素试验（PPD）结果：（mm）X试验日期： 年 月日6.3 X线胸片检查异常情况：左有（若有，请表明，上、中、下） 无右有（若有，请表明，上、中、下） 无空洞有粟粒有6.4 痰菌实验室检查结果无无阳性 未查培养结果阴性 阳性 污染 未查痰涂片结果阴性药敏结果 H耐药敏

5、感污染未做R耐药敏感污染未做S耐药敏感污染未做E耐药敏感污染未做初步菌种鉴定结果：结核分枝杆菌 非结核分枝杆菌 其他6.5 诊断结果：6.6 诊断分型：I型II型田型IV型V型6.7 登记日期： 年 月日6.8 登记分类： 新患者复发 返回初治失败其他6.9 开始治疗日期： 年月日6.10 治疗方案：6.11 治疗管理方式： 休学住院治疗 休学本地居家治疗 未休学在校治疗回外地原籍治疗7 .发病后的学习和生活情况7.1 患者发病确诊前的上课地点教室起始时间终止时间上课频率同教室学生范围同楼层教室及学生范围备注地点1地点2地点3绘出教室及班级分布图。7.2 患者发病确诊前的居住地点（宿舍）宿舍起始时间终止时间居住频率同宿舍学生范围同楼层宿舍及学生范围备注宿舍1宿舍2宿舍3绘出宿舍分布图。7.3 患者发病确诊前的居住地点（家庭）家庭起始