从实践看呼吸科肺部真菌感染

1、1从实践看呼吸科肺部真菌感染从实践看呼吸科肺部真菌感染2常见的致病真菌常见的致病真菌念珠菌念珠菌 隐球菌隐球菌 曲霉菌曲霉菌 毛霉菌毛霉菌345真菌感染高危因素真菌感染高危因素* *患者可出现患者可出现2-32-3个感染高危因素个感染高危因素侵入性操作：中心静脉置管、留置尿管、留置胃管、气管插管、切开侵入性操作：中心静脉置管、留置尿管、留置胃管、气管插管、切开100%78.90%78.90%71.10%63.20%57.90%36.80%34.20%5.30%0%20%40%60%80%100%120%广谱抗生素使用广谱抗生素使用机械通气机械通气入住入住ICU侵入性操作侵入性操作年龄年龄65慢

2、性病慢性病放化疗放化疗激素激素术后术后213（N=38)N=38)14222427303038西南医院呼吸科西南医院呼吸科38例病例荟萃例病例荟萃6患者基础疾病患者基础疾病基础疾病基础疾病例数例数比例（比例（%）COPD11 28.9肺癌肺癌11 28.9支气管扩张支气管扩张8 21.1肺结核肺结核8 21.1间质性肺疾病间质性肺疾病6 15.8高血压高血压6 15.8支气管哮喘支气管哮喘 4 10.5 结节病结节病2 5.3淋巴瘤淋巴瘤2 5.3术后术后2 5.3*患者可出现2-3个基础疾病西南医院呼吸科西南医院呼吸科38例病例荟萃例病例荟萃7国内一项研究回顾性分析了2008年1-12月两家

3、医院RICU住院和呼吸科普通病房的下呼吸道真菌感染患者进行病原谱及临床对比分析，结果显示：在RICU临床诊断为下呼吸道真菌感染患者占同时期RICU总住院患者数的16.7%；同期普通病房发病率2.1%。RICU真菌感染的发病率明显高于普通病房的发病率(P0.05)。RICU组住院时间7-112 天，平均(319)天，较普通病房组平均住院时间(189)天明显延长(P7天、糖尿病、天、糖尿病、血糖血糖6.1mmol/L、两种或以上器官功能障碍、联合使、两种或以上器官功能障碍、联合使用抗生素用抗生素, 抗生素更换次数抗生素更换次数3次、应用糖皮质激素次、应用糖皮质激素7天、免疫抑制剂天、免疫抑制剂 高

4、龄、糖皮质激素使用高龄、糖皮质激素使用7天、两个或以上器官功能不天、两个或以上器官功能不全、麻醉镇静药使用全、麻醉镇静药使用3天、血糖天、血糖6.1mmol/L 、高、高APACHE 评分评分18李鸣，陈壮桂，张常然等“呼吸机相关性肺部真菌感染的危险因素及预后分析”南方医科大学学报2008；28(3): 463-466多中心回顾性研究机械通气患者并发肺部真菌感染的危险因素以及对其预后的影响。选取2004 年1 月1 日至2006 年12 月31 日出院诊断呼吸机相关肺炎患者。根据通过人工气道吸取肺部分泌物作培养的结果, 将患者分为真菌感染组与非真菌感染组, 对比分析其相关的危险因素和对机械通气

5、患者结局的影响, 并进行统计学分析呼吸机相关肺部真菌感染与无肺部真菌感染组患者病死率比较呼吸机相关肺部真菌感染与无肺部真菌感染组患者病死率比较P0.0519诊断的难题诊断的难题l侵袭性曲霉菌病的诊断仍然困难在于其临床侵袭性曲霉菌病的诊断仍然困难在于其临床表现是非特异性的；表现是非特异性的；l影像学表现可能具有提示性但是没有一个是影像学表现可能具有提示性但是没有一个是特异病征性的；特异病征性的；l呼吸道采样的培养缺乏敏感性；呼吸道采样的培养缺乏敏感性；l从正常的无菌环境从正常的无菌环境( (例如：胸腔积液例如：胸腔积液) )采样的采样的侵袭菌丝的组织学表现或者培养阳性可以确诊侵袭菌丝的组织学表现

6、或者培养阳性可以确诊侵袭性真菌病；侵袭性真菌病；l更新的抗原含量检测使诊断疑似侵袭性曲菌更新的抗原含量检测使诊断疑似侵袭性曲菌病更加方便，避免了进一步的侵袭性操作。病更加方便，避免了进一步的侵袭性操作。20临床诊断存在问题临床诊断存在问题 免疫状态不同免疫状态不同 粒细胞缺乏粒细胞缺乏 非粒细胞缺乏非粒细胞缺乏 应用糖皮质激素应用糖皮质激素 应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂 BMT后后GVHD 糖尿病糖尿病 COPD 吸入综合征吸入综合征 缺乏明显高危因素缺乏明显高危因素 感染类型不同感染类型不同 气管气管-支气管炎支气管炎 肺炎肺炎 全身播散性感染全身播散性感染 临床表现差异大临床表现差异大 发

7、热或无发热发热或无发热 栓塞征象栓塞征象/肺炎征象肺炎征象 喘息或过敏表现喘息或过敏表现21患者诊断和病原学患者诊断和病原学21n=12n=12与感染有关的真菌致病菌与感染有关的真菌致病菌7.90%2.60%5.20%18.40%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%18.00%20.00%活检活检支气管灌洗液支气管灌洗液GM试验试验痰液痰液(3(3例例) )(1(1例例) )(2(2例例) )(7(7例例) )活检、支气管灌洗液：曲霉，痰液：活检、支气管灌洗液：曲霉，痰液：2 2例涂片找到菌丝，例涂片找到菌丝，2 2例白念，例白念，

8、3 3例非白念例非白念其中其中1 1例患者支气管灌洗液及例患者支气管灌洗液及GMGM试验均阳性试验均阳性西南医院呼吸科西南医院呼吸科38例病例荟萃例病例荟萃22l检测半乳甘露聚糖，是侵袭性曲霉菌感染早期诊断的敏感指标。l（1-5）呋喃半乳糖残基是曲霉菌特有的细胞壁成分，菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放是最早释放的抗原。lGM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。l连续检测GM可检测治疗疗效。l在造血干细胞移植患者中的诊断敏感性高以下情况可出现假阳性：以下情况可出现假阳性：l使用半合成青霉素（哌拉西林/他唑巴坦）l新生儿和儿童l血液透析l自身免疫性肝炎等l食用可能含有GM的牛奶或污染

9、大米等 以下情况可出现假阴性：以下情况可出现假阴性：l血循环中曲霉GM并不持续存在而会很快清除l以前使用了抗真菌药物l病情不严重l非粒细胞缺乏的患者lG试验检测真菌的细胞壁成分(1,3)-D-葡聚糖l人体吞噬细胞吞噬真菌后能持续释放该物质使血液及体液中含量增高l浅部真菌感染无类似现象 l提示有无真菌感染，不能提示哪一种真菌感染l不适用于隐球菌和接合菌（毛霉菌）l含量与疗效有相关性1-3- -D-葡聚糖测定的临床价值葡聚糖测定的临床价值以下情况可出现假阳性：以下情况可出现假阳性：l使用纤维素膜进行血透l标本暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料l静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子等l链球菌血症l操作

10、者处理标本时存在污染 27病检:（气管上段）黏膜慢性炎伴一些急性炎细胞浸润，鳞状上皮化生，部分轻-中度非典型增生，表面糜烂伴炎性渗出、肉芽组织生长，并见少量真菌，倾向曲霉。2829 类型类型 表现形式表现形式过敏性过敏性哮喘哮喘过敏性支气管肺曲菌病过敏性支气管肺曲菌病腐生性腐生性曲菌球曲菌球肺内空洞肺内空洞支气管扩张支气管扩张半侵袭性半侵袭性慢性坏死性曲菌病慢性坏死性曲菌病坏死性曲霉性支气管炎坏死性曲霉性支气管炎侵袭性侵袭性急性侵袭性肺曲菌病急性侵袭性肺曲菌病亚急性侵袭性肺曲菌病亚急性侵袭性肺曲菌病Thompson GR, Patterson TF. Semin Respir Crit Car

11、e Med. 2008;29:103-11030预预 防防治治 疗疗抢抢 先先治治 疗疗确确 诊诊治治 疗疗高危患者拟诊患者临床诊断确诊患者经经 验验治治 疗疗血液病血液病/恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者IFI诊断标准与治疗原则诊断标准与治疗原则(第三次修订第三次修订).中华内科杂志中华内科杂志.2010;49(5):451-454.31类别类别药品药品商品名商品名批准年度批准年度药物剂型药物剂型多烯类多烯类两性霉素两性霉素B（AmB）两性霉素两性霉素B脂质体（脂质体（L-AmB）安必素安必素 2001IV三唑类三唑类伊曲康唑（伊曲康唑（ITZ）斯皮仁诺斯皮仁诺2003IV伏立康唑（伏立康唑（VCZ

12、）威凡威凡2005IV, PO棘白菌素类棘白菌素类米卡芬净（米卡芬净（MFG）米开民米开民2007IV卡泊芬净（卡泊芬净（CFG）科赛斯科赛斯2004IV32典型病例分享典型病例分享COPD合并肺曲菌病合并肺曲菌病 ，男，男， 6161岁岁主述：反复咳嗽、咳痰主述：反复咳嗽、咳痰1010年，复发伴发热年，复发伴发热2 2+ +月月病前半月病前半月07.3.10入院时入院时07.3.20入院时入院时07.3.20治疗半月治疗半月治疗治疗1 1月月07.4.17治疗治疗2.52.5个月个月07.5.439小结小结肺部真菌感染发生率逐年增高，原有呼吸道基础疾病肺部真菌感染发生率逐年增高，原有呼吸道基

13、础疾病的患者合并曲霉感染的发生率高。的患者合并曲霉感染的发生率高。 在呼吸科临床工作中，对原有在呼吸科临床工作中，对原有CRD （COPD、哮喘、哮喘、支气管扩张、肺源性心脏病、肺癌等）疾病的患者并支气管扩张、肺源性心脏病、肺癌等）疾病的患者并存真菌感染高危因素或合并存真菌感染高危因素或合并VAP时，时， 需重视真菌感染需重视真菌感染的早期诊断、早期治疗。的早期诊断、早期治疗。呼吸科患者合并的曲霉菌感染，伏立康唑是呼吸科患者合并的曲霉菌感染，伏立康唑是IDSA推推荐的曲霉菌感染的唯一首选。荐的曲霉菌感染的唯一首选。404041重症重症慢性呼吸系统疾病慢性呼吸系统疾病患者患者曲霉阳性的比例超过曲

14、霉阳性的比例超过10%慢性呼吸道疾病包括COPD、支气管哮喘和支气管扩张等。国内一项研究分析了一家医院RICU在2004年10月至2007年2月住院的149例痰或BALF分离出曲霉的CRD患者资料。研究显示：149例CRD病例中痰或BALF中分离出曲霉者16例，其中15例COPD患者（4例合并支气管哮喘)，1例支气管扩张症患者詹庆元，贺航咏，童朝晖等，重症慢性呼吸道疾病合并侵袭性肺曲霉病的临床特点。中华结核和呼吸杂志2008年4月第31卷第4期282-286CRD：慢性呼吸系统疾病42Hangyong He,Lin Ding, Fang Li et al., Clinical features

15、 of invasive bronchial-pulmonary aspergillosis in critically ill patients with chronic obstructive respiratory diseases: a prospective study. Critical Care 2011,15:R5 国内一项回顾性、单中心、队列研究，分析了2007年2月-2008年11月呼吸ICU中55位CORD患者合并IBPA与未合并IBPA的患者比较情况，研究结果显示：CORD合并IBPA的患者显著的临床特征性表现为发热、肺部干罗音的发生率明显高于对照组，而呼吸困难、平均肺

16、动脉压明显低于对照组CORD：慢性阻塞性呼吸系统疾病； IBPA：侵袭性支气管肺曲霉病4344病检:（气管上段）黏膜慢性炎伴一些急性炎细胞浸润，鳞状上皮化生，部分轻-中度非典型增生，表面糜烂伴炎性渗出、肉芽组织生长，并见少量真菌，倾向曲霉。45 类型类型 表现形式表现形式过敏性过敏性哮喘哮喘过敏性支气管肺曲菌病过敏性支气管肺曲菌病腐生性腐生性曲菌球曲菌球肺内空洞肺内空洞支气管扩张支气管扩张半侵袭性半侵袭性慢性坏死性曲菌病慢性坏死性曲菌病坏死性曲霉性支气管炎坏死性曲霉性支气管炎侵袭性侵袭性急性侵袭性肺曲菌病急性侵袭性肺曲菌病亚急性侵袭性肺曲菌病亚急性侵袭性肺曲菌病Thompson GR, Patterson TF. Semin Respir Crit Care Med. 2008;29:103-11046小结小结肺部真菌感染发生率逐年增高，原有呼吸道基础疾病肺部真菌感染发生率逐年增高，原有呼吸道基础疾