3(西安)环的分析

1、2021/8/21呼吸环分类呼吸环分类P/V压力压力-容量容量环环 (顺应性环顺应性环)Flow / P流速流速-压力环压力环（阻力环）（阻力环）;Flow/ V t流速流速-容量环容量环（时间常数环（时间常数环）第三只眼睛看肺第三只眼睛看肺VtPflowPflowvt 2021/8/22压力压力/ /容量环容量环- -( (观察顺应性变化观察顺应性变化) )InspirationExpirationPIPVT 2021/8/23 压控模式的压力压控模式的压力/容量环（顺应性环）容量环（顺应性环）预预设设置置的的压压力力不不变变容容量量随随顺顺应应性性而而变变化化 顺应性下降顺应性下降 1肺不

2、张严重肺不张严重 2肺炎严重肺炎严重3ARDS发展发展 4气胸压迫气胸压迫 顺应性提高顺应性提高 1/肺不张好转肺不张好转 2/肺炎消退肺炎消退3/ARDS好转好转 4/气胸减压气胸减压 2021/8/24容控模式的容控模式的P/VP/V环环接受的压力在变接受的压力在变预置的预置的 VTreasedNormalDecreased预置的容量不变预置的容量不变设定的容量不变设定的容量不变,压力随顺应性好坏变化压力随顺应性好坏变化 2021/8/25看拐点看拐点Pressure (cm H2O)Volume (mL)Upper Inflection PointLower Inflection Poi

3、nt第二拐点第二拐点高拐点高拐点第一拐点第一拐点低拐点低拐点第三拐点第三拐点呼气开始呼气开始 2021/8/26看呼吸作功大小看呼吸作功大小A：克服吸气阻力作功：克服吸气阻力作功B：克服呼气弹性作功：克服呼气弹性作功 2021/8/27 P/V环右移代表吸气阻力增加，环右移代表吸气阻力增加， 2021/8/28Volume (ml)With little or no change in VTPaw rises外施压力外施压力Paw设置过度（鸟嘴）设置过度（鸟嘴）临床临床 意义：意义：提示应提示应降低吸降低吸气峰压气峰压NormalAbnormal 2021/8/29Volume (mL)VTP

4、aw (cm H2O)加了加了PEEPPEEP后的后的P-VP-V环环右右移移起点右移起点右移 2021/8/210自主呼吸触发的辅助通气环自主呼吸触发的辅助通气环Increased WOB自主吸气做功自主吸气做功 2021/8/211漏气漏气呼气呼气容量曲线容量曲线不能回零不能回零 2021/8/212不同通气模式的不同通气模式的P/VP/V环环转动的方向不一样转动的方向不一样机控模式机控模式辅助通气辅助通气自主呼吸自主呼吸 2021/8/213三种通气方式的三种环三种通气方式的三种环压力流速环压力流速环顺应性环顺应性环阻力环阻力环时间常数环时间常数环 2021/8/214 自主呼吸自主呼吸

5、 CPAPCPAP的的P/VP/V环环PEEPPEEP导致导致起点右移起点右移未加未加PEEP的的CPAP加了加了PEEP的的CPAP左侧为自主左侧为自主吸气吸气触发做功触发做功 右侧右侧为自主为自主呼气呼气2021/8/215PSVPSV的的P/VP/V环环加了加了PS后的环后的环自主呼自主呼吸的环吸的环容容量量mlPEEPPEEPPSPS值值气管插管气管插管末端处压力末端处压力吸气吸气触发触发Paw 2021/8/216肺气肿的肺气肿的PVPV环环-呼气左移呼气左移 2021/8/217左左图为图为有痰液且呼气对抗的有痰液且呼气对抗的P/VP/V环。环。右右图是吸痰后并加了图是吸痰后并加了

6、PSVPSV。C C 改善改善 。右图右图1 1、在加入了、在加入了PSVPSV后后, ,动态顺应性从原来的动态顺应性从原来的 750/55=13.6 mL/cm H20750/55=13.6 mL/cm H20。提升到。提升到750/30 = 25mL/cm750/30 = 25mL/cm。2 2、 P/VP/V环形变窄环形变窄, ,说明吸气作功明显减少说明吸气作功明显减少. . 3 3、扭曲小环等乱杂波形消失、扭曲小环等乱杂波形消失, ,说明人机同步明显改善说明人机同步明显改善 对抗对抗吸气吸气压力压力高高,痰液痰液2021/8/218管中有水管中有水,痰并有漏气的痰并有漏气的P/V环环

7、2021/8/219的的PVPV环环除除ARDS外，如果突然出现的外，如果突然出现的P/V环下倾，还可能出现在大环下倾，还可能出现在大气道被粘液堵塞或插管内管被气道被粘液堵塞或插管内管被推到右主支气管造成了堵塞推到右主支气管造成了堵塞肺气肿肺气肿 肺气肿是吸不进肺气肿是吸不进,压力打不进压力打不进也呼不出也呼不出,压力不下来压力不下来2021/8/220腹腔镜手术时的腹腔镜手术时的P-VP-V变化变化腹腔镜手术时由于腹腔镜手术时由于CO2注入增注入增加了腹腔内压力加了腹腔内压力, 横膈上升，横膈上升，以致顺应性下降以致顺应性下降, 气道阻力增气道阻力增加加. 输送相同的潮气量需要较输送相同的潮

8、气量需要较高的吸气压力高的吸气压力. 2021/8/221单肺插管引起单肺插管引起P-VP-V环偏向横轴环偏向横轴因为气管插管意外地下滑至右总支气管 以致只有单侧肺通气， 故压力大为增加 不正常不正常正常正常2021/8/222大气道阻塞的大气道阻塞的P/V环（环（大气道被粘液堵塞大气道被粘液堵塞或气管插管被推到右主支气管而导致堵塞或气管插管被推到右主支气管而导致堵塞） 2021/8/223单侧肺通气的单侧肺通气的P/V环环双侧双侧通气通气单侧单侧通气通气 2021/8/224麻醉剂或肌松剂失效麻醉剂或肌松剂失效特点：患者患者自主吸气触发很费力，吸气负自主吸气触发很费力，吸气负压突增，吸气作功

9、明显加大（压突增，吸气作功明显加大（10）。肺泡）。肺泡打不开，压力打不开，压力很大，但很大，但容量上不去。呼气容量上不去。呼气开始时也因肺弹性损失，开始时也因肺弹性损失， 压力不是慢慢下压力不是慢慢下降，而是突然回零降，而是突然回零. 2021/8/225患者咬住了气管导管患者咬住了气管导管造成间隙造成间隙性阻塞，性阻塞，吸气压力吸气压力增加，但增加，但容量上不去容量上不去。一旦冲开。一旦冲开气管，容量气管，容量就陡升。就陡升。正常正常 2021/8/226气管插管误滑入左总气管或左侧卧位，气管插管误滑入左总气管或左侧卧位，气囊把左上叶开口堵塞的气囊把左上叶开口堵塞的, 2021/8/227

10、插管扭曲或痰梗阻的插管扭曲或痰梗阻的P-VP-V环环气道未打开气道未打开扭曲突然扭曲突然被打开被打开呼气不畅呼气不畅 2021/8/228 气管痉挛的气管痉挛的P-VP-V环环痉挛痉挛 2021/8/229 肌松不足突发自主呼吸对抗肌松不足突发自主呼吸对抗 2021/8/230人机对抗人机对抗 的的P/VP/V环环 提示可增加吸气流速提示可增加吸气流速,或吸气时间以提高平均压或吸气时间以提高平均压2021/8/231患者吸气呼气特有力，呼气肢突然下降患者吸气呼气特有力，呼气肢突然下降至零至零. .多见于麻醉结束或肌松剂失效多见于麻醉结束或肌松剂失效患者吸气呼气特有力患者吸气呼气特有力; ;呼气

11、肢突然下降至呼气肢突然下降至零零. .多见于麻醉结束或肌松剂失效多见于麻醉结束或肌松剂失效 2021/8/232ARDSARDS肺保护性通气策略肺保护性通气策略对对正常肺正常肺 1/1/小潮气量小潮气量 5 58ml/kg8ml/kg） 2/ 2/小平台压小平台压 25 cmH2O = 8cmH2O = 8cmH2O 反吸呼比反吸呼比 I:E=1:1-1:2 I:E=1:1-1:2 允许高碳酸允许高碳酸目标：保持肺泡开放，目标：保持肺泡开放， 让萎陷的肺泡复张，让萎陷的肺泡复张， 又尽量减少剪切伤又尽量减少剪切伤 和气压伤和气压伤2021/8/233什么是什么是ARDSARDS的最佳压力区？的

12、最佳压力区？PEEP的选择的选择根据静态根据静态P-V曲线低位转折点压力曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定来确定肺肺不不张张区区过度扩张区过度扩张区安全安全有效区有效区下拐点下拐点上拐点什么是什么是ARDSARDS的最佳压力区？的最佳压力区？ 2021/8/234ARDS在不同在不同PIP时的肺扩张时的肺扩张ARDS在不同在不同PIP时的肺扩张时的肺扩张 2021/8/235在在P-V P-V 环找最佳环找最佳PEEPPEEPPeep=0PEEP=4PEEP=82021/8/236流速流速- -容量环容量环太子湾之秋太子湾之秋 2021/8/237 正常的流速正常的流速/ /容量环容量环P

13、EFRFRC吸气相吸气相呼气相呼气相流速流速 (L/min)PIFRVT吸气相吸气相呼气相呼气相 2021/8/238纵坐标不能纵坐标不能回到基点回到基点产生了产生了AUTO-PEEPAir trapping空气陷阱空气陷阱 呼气不净的流速容量环呼气不净的流速容量环纵座标不回零纵座标不回零 2021/8/239流速流速-容量环横坐标不回零有漏气容量环横坐标不回零有漏气送气容量送气容量没有回归没有回归到零焦点到零焦点（漏气）（漏气） 2021/8/240容量泄漏容量泄漏(漏气漏气)的波和环的波和环恒坐标变化恒坐标变化2021/8/241呼气不畅的流速呼气不畅的流速-容量环容量环 勺型流速呼气流速

14、不畅，多为呼气气道有高阻力，如早期支气管塌勺型流速呼气流速不畅，多为呼气气道有高阻力，如早期支气管塌陷，肺气肿，支气管软化、及在患者可能咬到气管内插管等。陷，肺气肿，支气管软化、及在患者可能咬到气管内插管等。 勺型流速呼气流速不畅勺型流速呼气流速不畅C O 2C O 2没有排空没有排空造成造成PEEPiPEEPi2021/8/242呼气不畅呼气不畅F-V环环呼气相呼气相( (红色红色) )的纵坐的纵坐标幅度下降，表示呼标幅度下降，表示呼气的阻力增加气的阻力增加, ,例如插例如插管偏细，扭曲管偏细，扭曲, ,痰堵。痰堵。也许是顺应性下降也许是顺应性下降, ,都都会引发呼气峰流量峰会引发呼气峰流量

15、峰下降下降. . 2021/8/243漏气在不同图形中的表现漏气在不同图形中的表现呼呼气气不不回回零零呼呼气气不不回回零零流速呼气流速呼气肢变短肢变短压力变小压力变小容量不回横轴容量不回横轴流速流速/容量环容量环压力压力/ /容量环容量环2021/8/244有有AUTO-PEEPAUTO-PEEP的流速容量环的流速容量环呼气容量呼气容量不回零不回零呼气呼气流速流速变慢变慢,纵纵,横座标都变横座标都变化化,是呼气峰流是呼气峰流速变小速变小,呼气不呼气不畅且不回零畅且不回零,说明阻力增加说明阻力增加,又有又有AUTO-PEEP的残余，的残余，导致残留导致残留CO2潴留潴留。2021/8/245ML

16、F-VF-V环评估支气管扩张药的疗效反应环评估支气管扩张药的疗效反应吸吸气气流流速速 呼呼 气气 流流 速速用药后用药后用药前用药前呼气峰流速的变化呼气峰流速的变化和呼气斜率的变化和呼气斜率的变化评估小气道评估小气道i病变情况病变情况小气道病变小气道病变是是呼气呼气流速下降流速下降较慢较慢, 肺活量肺活量下降下降不不 明显明显2021/8/246ML用流速容量环评估支扩药的疗效用流速容量环评估支扩药的疗效容容量量呼气峰流速的变化呼气峰流速的变化和呼气斜率的变化和呼气斜率的变化评估小气道评估小气道i病变情况病变情况病情加重病情加重病情改善病情改善用药前用药前吸吸气气流流速速呼呼气气流流速速用药后

17、用药后小气道病变小气道病变是是呼气呼气流速下降流速下降较慢较慢, 肺活量下降不肺活量下降不 明显明显 2021/8/247毛刺波形多数是由痰和积水引起毛刺波形多数是由痰和积水引起压力流速正常的流速容量环有水痰的流速容量波毛刺波形多数是由痰和积水引起毛刺波形多数是由痰和积水引起 2021/8/248气道阻力增加的流速气道阻力增加的流速/容量环容量环气道阻塞气道阻塞插管扭曲插管扭曲； 痰堵痰堵,。外科的问题外科的问题。支气管痉挛支气管痉挛分泌物增加分泌物增加原因分析原因分析正常阻塞后阻塞后 2021/8/249插管漏气的插管漏气的P/VP/V环环和和V/FLOWV/FLOW环环 呼气流速和容量都回

18、不了零呼气流速和容量都回不了零2021/8/250 插管扭曲或堵塞的插管扭曲或堵塞的压力压力/容量环与流速容量环与流速/容量环容量环压力增加，压力增加，容量减小，容量减小，吸气流速吸气流速和呼气流和呼气流速都变小，速都变小，阻力增加，阻力增加，顺应性顺应性变低。变低。2021/8/251 机械通气在机械通气在P/V环中人机对抗的图形环中人机对抗的图形自主呼吸P/V环 2021/8/252从波形图中发现人机对抗从波形图中发现人机对抗 1、时相不同步、时相不同步： 呼气提前转换呼气提前转换（Early terminlation）：可能发生吸入潮气量不足。 还可能引发主动呼气,导致呼气时间不足,产生

19、内源性PEEP. 还可能导致呼气峰流速增加,引发呼吸肌疲劳。 呼气转换滞后（呼气转换滞后（Delayd terminlation ）可）可发生对抗对抗。 2.流速不匹配流速不匹配： 流速过小流速过小：例如病人需要：例如病人需要6升升/分的流速分的流速,机器只给了机器只给了4升升/分的流速分的流速,就就可能发生空气肌饿（Air hungry) 流速过大：机器给了流速过大：机器给了8升升,则则可能发生空气陷阱(Air Trapping） 3触发灵敏度不匹配触发灵敏度不匹配 太灵敏太灵敏-误触发 太迟钝太迟钝-对抗 2021/8/253监测波和环的意义监测波和环的意义 1. 1.从静态的从静态的,

20、,有限的数字监测有限的数字监测 变为动态的变为动态的, ,实时实时的的, ,智能的波环监测智能的波环监测。分析所设置的通气模式和分析所设置的通气模式和参数是否合理参数是否合理. .为进一步调整相关参数提供客观为进一步调整相关参数提供客观依据依据 2.2.动态了解动态了解病人病人肺功能的状态肺功能的状态, , 观察患者自主呼观察患者自主呼吸作功的程度吸作功的程度 通过对波形的冻结，测量，存储，通过对波形的冻结，测量，存储，趋势趋势 , , 回顾，打印，等现回顾，打印，等现 代子技术代子技术 手段对相手段对相关参数进行定量分析关参数进行定量分析. . 3 3评价某些药物的治疗评价某些药物的治疗效果效果 如何看波形如何看波形? 一看高一看高，二看宽二看宽，三看形态如何变三看形态如何变 2021/8/254呼吸波形与环的用途呼吸波形与环的用途1 1、评估设定的评估设定的通气模式是否合适通气模式是否合适。2 2、评估评估呼