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文档简介

1、ppt课件.1PDCA在给药错误不良事件中的案例分析在给药错误不良事件中的案例分析ppt课件.2 口服药给药错误口服药给药错误P（计划）（计划）1、分析现状，找出存在问题、分析现状，找出存在问题根据科室近期发生的不良事件汇总分析，口服药给药错误存在的主要缺陷为：（1）病人错误（2）剂量错误（3）频次错误（4）时间错误（5）途径错误（6）药物漏执行ppt课件.3P 计划（1）执行医嘱不准确，未能严格按医嘱给药。（2）查对制度落实不到位。护士在执行医嘱时未能严格执行“三查八对”制度。尤其药品包装、名称相似，凭主观印象发药。（3）交接班时未将重要口服药作为交接重点。（4）护理人员缺乏对常用药物相关知

2、识的了解和掌握，不能给患者做准确的用药指导。（5）医护、护患沟通不到位，交流不及时。（6）科室对低年资护士关于口服给药的培训、督导不到位，科室给药流程还存在漏洞。ppt课件.4P 计划4、制定措施、制定措施1、严格执行查对及交接班制度2、有效指导患者，及时评价用药指导效果3、加强药物知识培训4、提高与医生的沟通技巧和能力5、重点抓某些关键环节。如关键核心制度、关键岗位、关键人员、关键时间、终末质量管理等。每月对发生缺陷进行综合分析、讨论，寻找原因，及时采取补救措施。ppt课件.5D （实施）5、实施行动计划、实施行动计划（一些特殊药物的使用及时与医师沟通。ppt课件.6n（5）加强药物知识培训

3、，对重点药物如降糖药、降压药、抗心律失常药等知识进行强化培训，对较少用到的非专科类药物，利用信息系统及时查看临床用药指南，并向开具医嘱的医生问清，掌握药物相关知识。nn（6）收集本科室常用药物的说明书，粘贴、装订成药物学习资料，要求每位护士详细阅读，掌握不同类别药物的用法、用量、不良反应及注意事项。ppt课件.7C（检查）6、评估结果、评估结果(分析数据）分析数据）n实施分层负责，层层把关，将缓解质量与终末质量有机的结合起来。n（1）护士长不定期抽查药物宣教的执行落实情况患者来评价效果，并进行质控检查。n（2）护士长随机检查护士对药物知识掌握情况。ppt课件.8A（处理）7、标准化和进一步推广、标准化和进一步推广8、在下一个改进机会中再次使用、在下一个改进机会中再次使用PDCA循环循环 通过检查阶段得到大量信息反馈，护士长及质控护士对检查结果进行分析、讨论、总结、评价，参照标准采取有效措施，对遗留问题“特殊检查的护理措

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