解读2024 ESC急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南

解读2024ESC急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南

中国医学科学院阜外心血管病医院肺血管病诊治中心熊长明

2000年欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology,ESC）

推出第一版急性肺血栓栓塞症（急性肺栓塞）诊断和治疗指南⑴，对于推广和

规范急性肺栓塞的诊断和治疗起到重要作用。近年来随焦急性肺栓塞的探讨进一

步深化以及一些多中心临床试验的完成，为急性肺栓塞的诊断和治疗供应了更多

的循证医学证据。为此，欧洲心脏病学会2024年推出了新版急性肺栓塞诊断和

治疗指南，该指南与ESC2000年指南相比，在危急分层、诊断策略及流程、溶栓

和抗凝治疗等方面有一些更新（EurHeartJ,2024；29：2276-2315）（2）,且

更为好用，可操作性强。本文将针对新指南中急性肺栓塞危急分层、诊断策略、

溶栓及抗凝治疔指征和方案作简耍介绍。该指南中的举荐级别和证据水平见表

1,表2。

表1举荐级别

I级有证据证明和（或）看法普遍认为治疗或方法是有用的

和有效的

II级对治疗或方法是否有用和有效证据存在不一样性和

（或）看法有分歧

na级证据和（或）看法趋向于有用和有效

11b级证据和（或）看法尚未完全确定其是否有用和有效

III级有证据证明和（或）看法普遍认为方法是无用和（或）无

效的，有些状况卜甚至可能是有害的

表2证据水平

A数据来源于多个随机临床试验或荟萃分析

B数据来源于某个随机临床试验或大样本非随机探讨

C专家共识和/或小样本探讨、回顾性探讨、注册探讨

一、急性肺栓塞的危急分层

由于肺动脉内血栓量的多少与病情严峻程度并不确定呈平行关系，因此

以往多依据肺动脉内血栓的形态、分布及血栓量的多少来评估急性肺栓塞的病情

严峻程度并不精确。急性肺栓塞的严峻程度应依据急性肺栓塞相关的早期死亡风

险（即住院或30天死亡率）来评估，因此，新指南建议用急性肺栓塞危急分层

（高危、中危、低危）替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”恭栓

塞术语。依据危急分层指标（包括临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记

物）对急性肺栓塞相关的早期死亡风险进行危急分层（表3）。并依据上述危急

指标存在与否，可在床旁快速地将急性肺栓塞分为高危和非高危（中危、低危）

患者（表4）,这种危急分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治

疗方案。

表3急性肺栓塞危急分层的主要指标

临床特征休克

低血压日

•若总可馥示至一-一起落足荷囱示若足牙天

运动减弱或压力负荷过重表现

螺旋CT示右心扩

大

BNP或NT-proBNP上

升

右心导管术示右心室压力增大

心肌损伤标记物心脏肌钙蛋白T或I阳性、______________

a：低血压定义：收缩压＜90mmHg或血压降低＞40mmHg达15分钟以上,除外新出

现的心律失常、低血容量或败血症。

b:心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是新出现的标方物，尚待确认。

表4依据急性肺栓塞相关早期死亡风险的危急分层

早期死亡风险危急分层指标举荐治疗

临床表现右心室功能不全心肌损伤

（休克或低血压）

高危+（+）8（+）a溶栓或栓子切除术

015%)

非中危—++

裔（3%-15%）-+一住院治疗

危

——+

低危（＜厩）早期出院或院外治

疗

a:当出现低血压后休克时就不须要评估右心功能和心肌战伤状况。

二、急性肺栓塞诊断策略（表5）

首先是要提高急性肺栓塞的诊断意识，尽快明确诊断并赐予相应的处理-高危

和非高紧急性肺栓塞患者的预后不同，因此临床诊断流程和处理亦不相同（图1,

图2）。肺动脉造影虽然是诊断肺栓塞的金标准，但该检查终归有创、花费高、

有确定风险，对于病情不稳定的高危患者应避开常规进行肺动脉造影，以增加死

亡和出血风险。尽量综合利用多项无创检查（如D—二聚体、加压下肢血管多普

勒超声检查、核素肺灌注、增加CT）对急诊和住院可疑肺栓塞患者进行筛套。

可疑高紧急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）

I

是否具备马上进行肺动脉增加CT检查

者临床状况）以明确诊断。

可疑非高危PE

非高危PE中，举荐依据临床预料法则或临床阅历IA

评估急性肺栓塞的临床可能性。

急诊科室患者举荐行血清D-一聚体检测以削减不IA

必要的影像学检查，最好运用敏感度高的险验方法。

特定可疑PE患者做下肢静脉加压超声检查找寻11bB

DVT,若结果阳性可避开进一步影像学检查。

而流淌力学及血压正常的患者不举荐常规行超声TTTC

心动图检查。

当临床评估与无创影像检查结果不相符时应考虑IlaC

肺动脉造影。

举荐评估PE的临轲能性（低度，中度，局度）IB

作为急性肺栓塞有效诊断标准。

可疑非高危PE

PE低度临床可能

D-二聚体水平正常（用高度或中度敏感的检测方IA

法）可解除PE。

肺灌注显像正常解除PEoIA

通气/灌注扫描显示低度或中度可能时可解除PE,IlaB

特殊是同时近端静脉加压超声成像阴性时。

MDCT阴性完全可以解除PEoIA

SDCT阴性只在近端静脉加压超声成像同时为阴性IA

时可解除PEo

通气/灌注扫描高度可能时可诊断PE,但IA

应考虑对特定患者行进一步检查以证明PEo

静脉加压超声成像显示近端DVT可以证明PE存在。IlaB

假如静脉加压超声成像仅显示远端DVT,应考虑行libB

进一步检查证明PEo

SDCT或MDCT显示段水平或更多近端血栓时可以确IB

定PE诊断。

发觉亚肺段水平血栓时应考虑行进一步检查证明IlaB

PEo

可疑非高危PE

PE中度临床可能

D-二聚体水平正常（用高度或中度敏感的检测方IA

法时）可以解除PE。

用低敏感性检验方法检测D-二聚体水平正常时应IlaB

考虑行进一步检查证明PEo

肺灌注显像正常解除PEoIA

通气/灌注扫描显示低度或中度可能时应进一步IB

检查以明确PE诊断。

MDCT阴性可解除PEoIA

SDCT阴性且近端静脉加压超声成像为阴性时可解IA

除PE。

肺通气灌注扫描显示高度可能时可确定PE诊断。IA

静脉加压超声成像显示近端DVT时可PE诊断。IB

静脉加压超声成像仅显示远端DVT,应考虑行进一IlaB

步检查以证明PEo

SDCT或MDCT发觉段水平或更多近端血栓时可以确IA

定PE诊断。

SDCT或MDCT显示仅亚段血栓时应考虑行进一步检11bB

查以确定PE诊断「

可疑非高危PEo

PE高度临床可能。

局度临床可能患者不举荐常规检查D-二聚体，因为IIIC

即运用高度敏感的检查方法检测D-二聚体是阴性也无

法确定地解除PEo

当CT阴性，患者应考虑行进一步检查以解除PE。IlaB

肺通气灌注扫描显示高度可能时可以确定PE诊断。IA

静脉加压超声成像显示近端DVT可以证明PEoIB

静脉加压超声成像仅显示远端DVT,应考虑行进一libB

步检查以证明PEo

SDCT或MDCT显示段水平或更多近端血栓时可以诊IA

断PE。

发觉亚肺段水平血栓时应考虑行进一步检查以明确libB

PE诊断。

三、急性肺栓塞的溶栓治疗

随机试验已证明，溶栓治疗可快速溶解血栓，缓解血栓栓塞造成的血管闭

塞，改善血流淌力学和心功能。多中心临床探讨表明尿激酶和链激酶静点12-24

小时疗效相同。与尿激酶以4400/Kg/h的速度静脉点滴12-24小时相比，lOOng

rtPA（recombinanttissueplasminogenactivator，rtPA）静脉2小时输注可

更快改善血流淌力学，但尿激酶静点完毕后二者的溶栓效果无明显差异。同样，

rtPA静脉2小时输注优于链激酶静脉12小时（以lOOOOOIU/h的速度），但相同剂

量链激酶静点2小时溶栓效果与rtPA相同。此外，2项临床试验视察了2小时静脉

输注rtPAlOOmg与快速输注（0.6mg/kg,15min）rtPA的溶栓效果,结果表明2

小时给药方案有稍微加快症状改善并梢微增加出血率的趋势，但两者无明显差

异。经导管肺动脉内局部注入rtPA（低剂量）未显示比外周静脉溶栓有任何优势。

这种给药方式可增加穿刺部位出血的风险，因此应尽量避开。已经批准用于临床

的急性肺栓塞溶栓治疗方案见表6。

溶栓指征：心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无确定禁忌证,

溶栓治疗是一线治疗。对非高危患者不举荐常规溶栓治疗。但对于一些中危患者

全面考虑出血风险后可赐予溶栓治疗，溶栓治疗不用于低危患者。

表6急性肺栓塞的溶栓药物与用法

链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分

钟，继以10万IU/h维持12-24小时

快速给药：150万IU静点2个时

尿激酶:4400IU/Kg静脉负荷量lOmin,继

以4400IU/Kg/h维持12-24小时

快速给药：300万IU静点2小时

rt-PA：lOOrng静点2小时

或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）

溶栓治疗时间窗：约92%患者对溶栓治疗有反应，表现为36小时内临床及超

声心动图的改善。症状出现48小时内溶栓获益最大，但溶栓治疗对症状发生674

天的患者仍有效。

溶栓治疗禁忌证：溶栓治疗主要并发症是出血，尤其存在潜在疾病及并

存多种疾病时。随机临床探讨表明，大出血累计发生率为13%,颅内出血/致命性

出血发生率为1.8%。因此溶栓前要细致询问溶栓的禁忌证（表7）,权衡出血获

益风险。

表7急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证

确定禁忌证

任何时间出血性或不明缘由的脑卒中

6个月内缺血性脑卒中

中枢神经系统损伤或肿瘤

3周内大创伤、外科手术、头部损伤

近一月内胃肠道出血

已知的活动性出血

相对禁忌证

6个月内短暂性脑缺11发作

口服抗凝药

妊娠或分娩1周内

不能压迫的血管穿刺

创伤性心肺复苏

难治性高血压（收缩压＞180mmHg）

晚期肝病

感染性心内膜炎

活动性消化性溃疡

四、急性肺栓塞的抗凝治疗

1、初始抗凝治疗

抗凝治疗在急性肺栓塞治疗中具有重要的作用。肺栓塞初始抗凝治疗的目

的是削减死亡及再发栓塞事务。快速抗凝只能通过非口服形式给药，如静脉一般

肝素、皮下注射低分子量肝素或皮下注射磺达肝癸钠。一旦怀疑肺栓塞，在患者

等待进一步确诊过程中即应起先抗凝治疗。在非口服抗凝治疗后赐予患者U服维

生素K拮抗剂。若已应用静脉一般肝素，则80U/Kg静脉负荷，然后18U/Kg/h

静脉点滴。随后肝素的剂量应依据APTT结果来调整，使APTT维持在正常比照的

1.5至2.5倍。(表8)。在静脉负荷一般肝素4-6小时后检测APTT,然后每次

剂量调整后3小时复查，达到目标治疗剂量后可每天复查1次APTTo值得留意

的是APTT不是显示肝素抗凝强度的志向指标。因此，假如抗Xa因子肝素水平不

低于0.35IU/ml,即使APTT低于治疗目标，也没有必要增加一般肝素滴注速度

超过1667U/h(相当于40000U/天)。

低分子量肝素应谨慎用于肾功能不全患者，其剂量调整需依据抗Xa因子水

平。静脉输注一般肝素对严峻肾功能损害(肌酢清除率＜30ml/inin)患者是首选

的初始抗凝方案，因其不经肾脏代谢，而且对于高出血风险患者，其抗凝作用可

快速被中和。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代一般肝素，且无需监

测APTTo

表8依据APTT调整静脉一般肝素剂量表

APTT剂量调整

秒正常比照的倍数

首剂负荷量80IU/kg,

随后18IU/(kg.h)维持

<35<1.280IU/kg静脉推注,然后

增加4IU/(kg.h)

36〜451.2〜1.540IU/kg静脉推入，然后

增加2IU/(kg.h)

46〜701.5-2.3剂量不变

71〜902.3〜3.0将维持量削减2IU/(kg.h)

>90>3.0停药lh,随后减量

3IU/(kg.h)接着给药

表9列举了目前已证明可用于急性肺栓塞治疗的几种低分子量肝素。其他

的被批准用于治疗深静脉血栓形成的低分子量肝素，有时也用于治疗肺栓塞。低

分子量肝素并不被举荐用于血流淌力学不稳定的高危肺栓塞患者，因为目前一些

表9低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案

药物剂量间隔时间

Enoxaparin1.0mg/kg每12h一次

（克赛）或1.5mg/kg一天一次

Tinzaparin175U/kg一天一次

（亭扎肝素）

Fondaparinux5mg（体重50kg）一天一次

（磺达肝癸钠）7.5mg（体重50-100kg）

10mg（体重100kg）

比较一般肝素和低分子量肝素的抗凝效果和平安性的临床试验中并不包括这些

高危患者。由于肝素可导致肝素诱导的血小板削减症（heparininduced

thrombocytopenia,HIT）,因此应用一般肝素或低分子量肝素的患者，应当定

期监测血小板计数。选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠（Fondaparinux）,可作

为低分子量肝素的替代药物。由于磺达肝癸钠的半衰期长达15-20个小时，可以

•天一次皮下给药。目前没有发觉接受磺达肝癸钠治疗的患者发生HIT,因此不

必监测血小板计数。一般肝素、低分子量肝素和磺达肝癸钠抗凝治疗应持续5

天以上。维生素K拮抗剂应尽早应用，最好在非口服抗凝剂治疗的当天起先应用。

当国际标准化比值（INR）连续两天以上维持在2.0—3.0时停用非口服抗凝剂。

华法林起始剂量最好为5mg或者7.5mg,对于年轻（小于60岁）患者或者健康

的院外患者起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mgo

随后的治疗剂量应依据INR进行调整，使其维持在2.5左右（2.0-3.0）的水平。

总之，对丁确诊肺栓塞的患者以及尚待进一步确诊的高度和中度可疑肺栓塞

患者应马上应用一般肝素、低分子量肝素和磺达肝癸钠抗凝治疗。除高危出血患

者及伴有严峻肾功能不全患者外，皮下注射低分子肝素或磺达肝素可作为初始抗

凝治疗的选择。急性肺栓塞初始治疗策略见表10o

表10急性肺栓塞初始治疗策略举荐级别和证据水平

举荐I证据

即刻治疗举荐

级别水平

高危PE

高危PE患者应马上运用一般肝素抗凝治疗。IA

体动脉低血压应订正以预防右室衰竭进展和PE导致IC

的死亡。

PE伴低血压患者举荐运用血管收缩药物。IC

PE伴低心排量和正常血压患者可运用多巴酚丁胺和多IlaB

巴胺。

不举荐大量补液。IIIB

低氧患者应赐予氧疗。IC

高危PE伴心源性休克和/或持续动脉低血压患者应运IA

用溶栓治疗。

身危PE存在溶栓确定禁忌或溶栓失败患者举荐外科IC

肺动脉血栓切除术。

商危PE存在溶栓确定禁忌或溶栓失败患者举荐经导libC

管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术。

非高危PE

高度或中度临床可能PE患者在等待明确诊断过程中Ic

应马上起先抗凝治疗。

大多数非高危PE患者举荐运用低分子量肝素(LMWH)IA

或磺达肝癸(fondaparinux)钠作为初始抗凝治疗

初始治疗时，高危出血和严峻肾功不全的患者，举荐IC

应用一般肝素，使APTT目标范围达到正常1.5-2.5倍。

初始抗凝治疗运用低分子量肝素或磺达肝癸钠应至少IA

持续5天。

肝素和维生素K拮抗剂合用直到INR达到目标值后2IC

天停用肝素。

非高危患者不举荐常规溶栓治疗，但某些中危PE患者nbB

应考虑溶栓

低危PE患者不举荐溶栓治疗inB

2.长期抗凝治疗

急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓

塞事务。大部分患者长期应用维生素K拮抗剂，而肿瘤患者长程应用低分子量肝

素比维生素K拮抗剂更加平安有效。应用维生素K拮抗剂应使INR维持在2.5

左右（2.0-3.0）。由短暂或可逆性诱发因素（服用雌激素、妊娠、临时制动、

创伤和手术）导致的肺栓塞患者举荐抗凝时程为3个月。对于无明显诱发因素的

首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和

获益风险再确定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险旦便利进行抗凝监测的患者

建议长期抗凝治疗。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对

于静脉血栓栓塞危急因素长期存在的患者应长期抗凝治疗。如癌症、抗心磷脂抗

体综合征、易栓症等。急性肺栓塞长期抗凝治疗举荐级别和证据水平见表11。

表11急性肺栓塞长期治疗策略举荐级别及证据水平

长期治疗举荐举荐证据

级别水平

有可逆危急因素继发性PE举荐维生素K拮抗剂治疗3IA

月。

无诱因PE患者举荐维生素K拮抗剂治疗至少3月。IA

无诱因低出血风险初发PE患者假如能达到稳定的抗11bB

凝治疗，举荐长期口服抗凝剂。

无诱因再发PE患者举荐长期抗凝治疗。IA