抗菌药物的合理使用.ppt

1、内容一. 背景二. 现状三. 典型病历点评四. 如何做到抗菌药物合理使用？ 1.什么是合理用药 2.抗菌药物的管理 3.抗菌药物的治疗性使用 4.抗菌药物的预防性使用五.主要抗菌药物特点背 景 抗菌药物不合理使用导致的问题： 不良反应不断增多 细菌耐药性急剧增加 医疗费用剧增 治疗失败、纠纷突出背 景抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则卫医发卫医发2004285号号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知有关问题的通知 卫办医政发卫办医政发200938号号抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法 2011-4卫生部加强抗菌药物临

2、床应用管理卫生部加强抗菌药物临床应用管理 2011-04-11卫生厅文件 2月未，省卫生厅下发措辞较为严厉的通知，对湘西自治州人民医院、益阳市中心医院、南华大学附属第三医院、湘潭市第一人民医院、常德市第一人民医院抗菌药物临床应用专项整治工作进行督办谈话，通知指出，这5家医院在2011年抗菌药物临床应用专项整治工作存在严重问题，领导不重视、措施不得力、效果不明显，离专项整治工作要求还存在很大差距。 卫生部开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动 法制网北京3月6日讯 卫生部今天公开通知，决定2012年继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，并印发2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案。方案

3、规定，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。 抗菌药物超常处方：越级、无适应症、超剂量、越级、无适应症、超剂量、重复、无指征联合使用、不良相互作用重复、无指征联合使用、不良相互作用整治要求整治要求4.4.类切口比例不超过类切口比例不超过30%5. 细菌培养率大于细菌培养率大于30%1.住院抗菌药物使用率不超过住院抗菌药物使用率不超过60%2.门诊抗菌药物使用率不超过门诊抗菌药物使用率不超过20%20122012年年1 1月月 71.8%56.475.16%3. 使用强度力争在使用强度力争在40DDD以下以下35%47.4%现现 状

4、状 我院围手术期（我院围手术期（SSISSI）预防用抗菌药物）预防用抗菌药物形势严峻形势严峻，尤其，尤其是是清洁手术清洁手术：主要表现以下几个方面：主要表现以下几个方面： 一一. .品种选择不符合要求；品种选择不符合要求； 二二. .术前用药时机不规范；术前用药时机不规范； 三三. .术前不用术后用；术前不用术后用； 四四. .抗菌药物使用率高；抗菌药物使用率高； 五五. .术后疗程过长。术后疗程过长。 多重耐药菌 指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。细菌。 .耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMR

5、SA） .耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRAVRA） .产超广谱产超广谱B-B-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLESBL）细菌）细菌 .耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRECRE）（新德里金属）（新德里金属 - -内内酰胺酶酰胺酶-NDM-1-NDM-1 越来越难！越来越难！超级细菌 超级细菌是发生变异的耐药菌，目前无药可制伏。 细菌获得对抗菌药物的抵抗作用，逃避被杀灭的危险，这种抵抗作用称为“细菌耐药”，获耐药能力的细菌即为“耐药细菌”。 “超级”大肠菌的照片。该细菌拥有“NDM-1”基因。细菌长约2微米。同普通比，超级细菌的特征是表面覆有一层可抵御白血球攻击的膜，

6、并可以改变形状。超级细菌的鞭毛更多，更具灵活性，感染能力也更强。 专家担忧，滥用抗菌药物会诱发细菌耐药，病原微生物为躲避药物在不断变异，耐药菌株也随之产生。目前，几乎没有一种抗菌药物不存在耐药现象，滥用抗菌药物的直接后果将是耐药带来的“无药可用”。现状分析出现这些问题的出现这些问题的原因复杂原因复杂，既有政府补偿，既有政府补偿机制及合理用药管理体系和监管能力问题，机制及合理用药管理体系和监管能力问题，也有医务人员合理用药能力、用药水平问也有医务人员合理用药能力、用药水平问题和公众的意识（认识的误区）问题。题和公众的意识（认识的误区）问题。临床医师临床医师责任重大责任重大，不仅要控制感染，还，不

7、仅要控制感染，还有责任防止耐药菌的产生，及最大限度减有责任防止耐药菌的产生，及最大限度减少少ADRADR的发生。的发生。 左肩部脂肪瘤 医嘱：头孢美唑 3g bid（8.30-9.1），头孢美唑 2g Bo（8.30 9:00）手术时间 8.30 8:40-9:35 点评：1.术前用药时机不对（执行时间）。 2.清洁手术，术后时间过长。 3.品种选择不恰当。 4.头孢美唑用量大。 颌下肿块性质待查 医嘱：阿莫西林克拉维酸 2.4g q8h（1.7-1.11,1.7手术）；左氧氟沙星 0.2g bid（1.7-1.10） 点评：1.患者无明确感染症状，术后联用抗菌药物不合理； 2.品种不当，另左

8、氧不可用于预防； 3.术后用药时间过长。急性化脓性胆囊炎 医嘱：哌拉西林舒巴坦 2.5 Bo (12.23)；头孢他啶 2.0 bid (12.23-12.28)；替硝唑 100ml bid (12.23-12.30)；左氧氟沙星 100ml bid (12.28-1.2) 点评：1.患者术前术后使用抗菌药物不一致，未说明理由； 2.细菌培养结果表明为肺炎克雷菌，对他啶和左氧均敏感，更换抗菌药无必要。肺炎、冠心病医嘱：头孢美唑 2g bid (12.30-1.10)；头孢他啶 2g (1.11-1.17)；左氧氟沙星 0.3g (1.11-1.17)；头孢呋辛 （出院带药）点评：患者痰培养结果

9、为不动杆菌，对呋辛耐药，出院带药仍是呋辛，不妥。 左侧腹股沟斜疝并嵌顿 医嘱：头孢美唑 0.5 bid (1.4-1.6，1.3 23:10手术)；哌拉西林舒巴坦 0.5 bid (1.6-) 分析：1. 越级使用抗菌药物； 2.类切口术前用时间长（3.5h），头孢类应于术前30-60分钟开始使用； 3. 类切口选用抗菌药品种不规范； 4 .更换抗菌药无理由； 5 .术后用药时间长。右侧隐睾 医嘱：头孢硫脒 1g bid（12.29 BO 12.29） 点评：1. 术前预防用药时机不规范（术前10分钟），头孢菌素应于术前30-60分钟开始使用； 2.预防用药选药品种不当。右上腿上段低度恶性纤维

10、粘液样肉瘤 医嘱：氨曲南 2g bid（10.17-10.18，10.17手术），头孢美唑 3g 术前 点评：1.清洁手术，预防感染品种选择不当。氨曲南为窄谱抗菌药，仅对G-菌有效。 2.术前术后选用抗菌药物不一致。 3.头孢美唑用量大，单次给药0.5-1g 即可。 右侧甲状腺瘤 医嘱：哌拉西林舒巴坦 2.5g bid（10.19-10.21），阿莫西林克拉维酸钾 3.6g 术前（10.19 9:40），手术时间 10:10-11.35 点评：1.清洁手术，术后预防感染品种选择不符合要求； 2.术前术后选用抗菌药物不一致。 3.术后预防感染时间过长，应不超过24小时。 4.阿莫西林克拉维酸钾用

11、量大。其他情况 一.浓度太高： 0.9%NS100ml +克林霉素粉针0.75g ivd （ 6mg/ml） 二.超剂量，方案错误： 0.9%NS100ml +头孢曲松2g ivd q8h 三.溶媒错误： 0.9%NS100ml+氟罗沙星注射剂0.2 g （5%GS 250500ml， 1500 ml)，可手术中给予第2剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 预防用抗菌药物的给药方法 手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。 接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小

12、时。 污染手术可依据患者情况酌量延长。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科SSI预防用药 严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。 氟喹诺酮类经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。SSI抗菌药物使用合理性评价标准 合理 不合理 适应症 有 无 术前给药时间 术前2 h内 术前2h或术后 术中追加 3h即追加 4h未追加 术后用药时间 类切口 不用或24h内停药 时间24h 类切口 用药48h停药 时间48h 类切口 用药37天 时间7天 联合用药 有指征，二种有协同 无指征或使用不正确 药物选择 正确 不正确 用法用量 正确 不正确 发生ADR 正确处置 处置不当，

13、病情加重一、青霉素类一、青霉素类 （1）G+菌：如青霉素（菌：如青霉素（G）。）。 （2）耐青霉素酶：如苯唑西林。）耐青霉素酶：如苯唑西林。 （3）广谱青霉素：）广谱青霉素： 对部分肠杆菌有抗菌活性如氨苄西林，阿莫西对部分肠杆菌有抗菌活性如氨苄西林，阿莫西林；林； 对多数对多数G-杆菌包括铜绿假胞菌有抗菌活性，杆菌包括铜绿假胞菌有抗菌活性，如哌拉西林，美洛西林等。如哌拉西林，美洛西林等。 注意事项注意事项（1）无论何种途径给药，用前必须询问有无青霉素过敏史及其他）无论何种途径给药，用前必须询问有无青霉素过敏史及其他过敏史，并须先做皮试。过敏史，并须先做皮试。 （2）一旦发生青霉素过敏性休克，立

14、即给予注射肾上腺素，吸氧，）一旦发生青霉素过敏性休克，立即给予注射肾上腺素，吸氧，并用升压药，皮质激素等治疗。并用升压药，皮质激素等治疗。（3）全身大剂量应用可引起反射增强，肌肉痉挛，抽搐，昏迷等）全身大剂量应用可引起反射增强，肌肉痉挛，抽搐，昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年或肾中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年或肾功能减退者。功能减退者。（4）青霉素不用于鞘内注射。）青霉素不用于鞘内注射。 （5）青霉素钾盐不可快速静脉注射。）青霉素钾盐不可快速静脉注射。（6）本类药物在碱性溶液中易失活。）本类药物在碱性溶液中易失活。 二、二、头孢菌素类头孢菌素类根据根

15、据抗菌谱抗菌谱，抗菌活性抗菌活性，对，对酶稳定性酶稳定性及及肾毒性肾毒性不同，分为不同，分为四代四代。第第一一代：需氧代：需氧G+球菌，如头孢拉定、头孢替唑、头孢氨苄等。球菌，如头孢拉定、头孢替唑、头孢氨苄等。第第二二代：对代：对G+球菌作用与略差，对部分球菌作用与略差，对部分G-杆菌有效，如头孢克洛、杆菌有效，如头孢克洛、头孢呋辛、头孢孟多等。头孢呋辛、头孢孟多等。第第三三代：对肠杆菌科细菌等代：对肠杆菌科细菌等G-杆菌有强大的抗菌作用，如头孢克肟、杆菌有强大的抗菌作用，如头孢克肟、头孢地尼、头孢地嗪、头孢曲松、头孢他定，头孢哌酮。后两者头孢地尼、头孢地嗪、头孢曲松、头孢他定，头孢哌酮。后两

16、者还对铜绿假单胞菌有高度抗菌活性。还对铜绿假单胞菌有高度抗菌活性。第第四四代：对肠杆菌科细胞作用与第三代相仿，但能高度耐受多数代：对肠杆菌科细胞作用与第三代相仿，但能高度耐受多数内酰胺酶水解，并对大多数内酰胺酶水解，并对大多数G+菌有效，包括产酶的金葡菌，还菌有效，包括产酶的金葡菌，还对类杆菌，产气荚膜杆菌等厌氧菌有效。如头孢吡肟，对类杆菌，产气荚膜杆菌等厌氧菌有效。如头孢吡肟，注意事项 （1）禁用于对任何一种头孢类有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。发生过敏性休克时抢救同青霉素过敏性休克。 （2）本类药物多数主要经肾排泄，中度以上肾功能不全者应调整剂量，中度以上肝功能减退时头孢哌酮，头孢曲

17、松可能需要调整剂量。 （3）第一代头孢与氨基糖苷类合用，可能加重肾毒性。 （4）头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用Vitk可预防出血。 各代头孢菌素特征比较 头孢菌素 阳性菌 阴性菌 酶稳定性 肾毒性 第一代 + + - + 第二代 + + + + 第三代 + + + +- 第四代 + + + -三、头霉素类三、头霉素类 品种品种：头孢西丁、头孢美唑等：头孢西丁、头孢美唑等 特点特点： 1. 抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同； 2. 对肠杆菌科对肠杆菌科ESBLs株有效；株有效； 3. 对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效； 4.

18、对铜绿假单胞菌耐药；对铜绿假单胞菌耐药； 5. 适宜于外科，妇产科手术预防用药。适宜于外科，妇产科手术预防用药。四.碳青霉烯类 品种：品种：亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南 药理特点：药理特点：1. 抗菌谱极广：对抗菌谱极广：对G+、G-、厌氧菌均有较强作用。、厌氧菌均有较强作用。 2. 对产对产ESBLs株等有效；株等有效； 3. 对对内酰酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌内酰酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌抗菌作用差。抗菌作用差。 适应证：适应证： 1. 多种耐药多种耐药G- 杆菌感染；杆菌感染； 2. 多种细菌感染；多种细菌感染； 3. 需氧和厌氧混合感染；需氧和厌氧混合感染；

19、 4. 病原菌未明的免疫缺陷者感染。病原菌未明的免疫缺陷者感染。注意事项 禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者；不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。本类药对原有癫痫史等中枢神经系统疾患及肾功能减退者应避免使用亚胺培南，确有指证使用美罗培南需严密观察抽搐等不良反应，对肾功能不全及老年患者应酌情减量。 五、五、-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 品种品种：舒巴坦、克拉维酸：舒巴坦、克拉维酸 特点特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥抗菌作用。发挥抗菌作用。 复合剂复合剂：氨苄：氨苄/舒、阿莫舒、阿莫/克、克、哌酮哌酮/舒、哌拉舒、哌拉/舒舒。 后二种对

20、铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效。后二种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效。注意事项 （1）本类药物应用前应询问药物过敏史，并做青霉素皮肤试验，有青霉素过敏史及以上合剂中任何一种过敏者禁用。 （2）有青霉素过敏史者确存在指征应用头孢哌酮/舒都应严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史者禁用。 （3）一旦发生过敏性休克抢救同青霉素过敏性休克。 （4）中度以上肾功能减退者应调整剂量。 （5）本类药品不推荐用于新生儿，早产儿，哌拉西林/舒也不推荐用于儿童。 六、单环类六、单环类品种：品种：氨曲南氨曲南药理特点：药理特点：1. 对对G-杆菌的作用强；杆菌的作用强； 2. 对对G+球菌无效；球菌无效； 3

21、. 过敏反应少；过敏反应少； 4. 二重感染少。二重感染少。七、氟喹诺酮类七、氟喹诺酮类 品种品种：诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星。：诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星。 特点特点：1. 抗菌谱广，尤其对抗菌谱广，尤其对G-杆菌活性强；杆菌活性强； 2. 体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高； 3. 细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好；支原体、衣原体等作用良好； 4. 半衰期较长，每日给药次数少；半衰期较长，每日给药次数少；注意事项 对本类药物过敏者禁用； 18岁以下

22、的未成年人应避免使用； 不可与制酸剂如含钙，镁等同用； 偶可引起抽搐，癫痫，神志改变，视力损害等，因此不宜用于有阗痫或其他中枢神经系统疾病的患者； 肾功能减退时亦减量用药； 偶可引起心电图QT间期延长等。 八、大环内酯类八、大环内酯类 品种品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 特点特点：1. 抗菌谱与青霉素相似，是青霉素替代药物；抗菌谱与青霉素相似，是青霉素替代药物； 2. 对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；对支原体、衣原体、军团菌有良好作用； 3. 新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，吸收完全，消化新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，吸收完全，消化道反应少，半

23、衰期长，有抗菌药物后效应（道反应少，半衰期长，有抗菌药物后效应（PAE少）；少）； 4. 对细菌生物膜有抑制与破坏作用；对细菌生物膜有抑制与破坏作用； 5. 目前认为是目前认为是社区肺炎社区肺炎的第一选择。的第一选择。 6. 红霉素酯化物易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用红霉素酯化物易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用注意事项注意事项1. 孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物；孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物；2. 哺乳期患者用药应暂停哺乳；哺乳期患者用药应暂停哺乳；3. 不宜与特非那丁合用以免严重心律失常。不宜与特非那丁合用以免严重心律失常。九、氨基苷类九、氨基苷类 品种品种：庆大霉素、阿米卡星：

24、庆大霉素、阿米卡星 特点特点：1. 对对G-杆菌有强大杀菌作用，包括肠杆菌有强大杀菌作用，包括肠杆菌科及假单胞菌属；杆菌科及假单胞菌属； 2. 对葡萄球菌有作用，对溶血、肺炎链对葡萄球菌有作用，对溶血、肺炎链球菌作用差；球菌作用差； 3. 与与-内酰胺类联合呈协同作用，治疗内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染；严重感染； 4. 具有长的抗菌药物后效应（具有长的抗菌药物后效应（PAE）。）。注意事项注意事项 该类药物过敏者禁用；该类药物过敏者禁用； 该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用； 社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；社区获得性上、下呼吸道感染

25、不宜选用； 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，应进行血药浓度监测；确指征，应进行血药浓度监测； 妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳； 不与其他类耳、肾毒性药物同用；不与其他类耳、肾毒性药物同用； 庆大霉素耐药株近年增多。庆大霉素耐药株近年增多。十、林可霉素类十、林可霉素类 品种品种：克林霉素：克林霉素 特点特点：1. 抗菌谱窄，对大多数抗菌谱窄，对大多数G+及厌氧菌有良好抗菌活性；及厌氧菌有良好抗菌活性； 2. 胆汁、骨与骨髓浓度高，易透过胎盘进入胎儿循环；胆汁、骨与骨髓浓

26、度高，易透过胎盘进入胎儿循环； 3. 3. 特别适用于葡萄球菌所引起的骨髓炎、关节炎。特别适用于葡萄球菌所引起的骨髓炎、关节炎。 4. 4. 肺炎链球菌及链球菌属感染，主要用于对青霉素类、头肺炎链球菌及链球菌属感染，主要用于对青霉素类、头孢菌素类过敏者。孢菌素类过敏者。 5. 5. 厌氧菌感染或厌氧菌与需氧菌的混合感染厌氧菌感染或厌氧菌与需氧菌的混合感染 如吸入性肺如吸入性肺炎、肺脓肿、腹腔炎、肺脓肿、腹腔感染、盆腔感染、糖尿病足感染、肝脓肿、慢性胆管感染、盆腔感染、糖尿病足感染、肝脓肿、慢性胆管炎等。炎等。注意事项注意事项 可引起伪膜性肠炎（可引起伪膜性肠炎（3%）；）； 该类药有神经肌肉阻

27、滞作用，避免与其他阻滞该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合用；剂合用； 不推荐用于新生儿；不推荐用于新生儿； 妊娠期、哺乳期慎用；妊娠期、哺乳期慎用； 静脉缓慢滴注（静脉缓慢滴注（6mg/ml），不可静脉推注。），不可静脉推注。十一、磷霉素十一、磷霉素 品种品种：磷霉素氨丁三醇散、磷霉素钠：磷霉素氨丁三醇散、磷霉素钠 特点特点：1. 抗菌谱广，但作用不强。对葡萄球菌、肠杆抗菌谱广，但作用不强。对葡萄球菌、肠杆菌科细菌及绿脓杆菌均有一定抗菌活性；菌科细菌及绿脓杆菌均有一定抗菌活性； 2. 与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交叉过敏与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交叉过敏性；性； 3. 体内分布广，可通过炎症脑膜；体内分布广，可通过炎症脑膜； 4.不良反应轻，一般不影响治疗；不良反应轻，一般不影响治疗； 5.与其它抗菌药物联合时，一般应先用与其它抗菌药物联合时，一般应先用1小时。小时。十二、糖肽类十二、糖肽类 品种品种：去甲万古霉素：去甲万古霉素 、替考拉宁、替考拉宁 特点特点：1. 抗菌谱窄，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药性；抗菌谱窄，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药性； 2. 用于严重用于