胸痹中医诊疗方案

1、胸痹胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症的一种疾病， 轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。胸痹的临床表现最早见于内经。灵枢五邪篇曾经指出：“邪在心， 则病心痛。”素问藏气法时论篇亦说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛， 膺背肩脚间痛，两臂内痛。”灵枢厥论篇还说：“真心痛，手足青至节，心 痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”这种真心痛讲的就是胸痹的重证。在汉代张仲景金匾要略正式提出胸痹的名称，并且进行了专门的论述。 如该书胸痹心痛短气病篇说：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口 脉沉而迟，关上小紧数，瓜篓薤白白酒汤主之”；“胸痹不得卧，心痛彻背者，

2、瓜萎薤白半夏汤主之”。圣济总录胸痹门指出：“胸痛者，胸痹痛之类也胸膺两乳间刺痛， 甚则引背胛，或彻背膂。”到了明代，对胸痹的认识有了进一步提高。例如症因脉治胸痛论指 出：“岐骨之上作痛，乃为胸痛。”“内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火，刑及 肺金；或怫郁气逆，伤其肺道，则痰凝气结；或过饮辛热，伤其上焦，则血积 于内，而闷闷胸痛矣”。在治疗方面，内经已经提出了针刺治疗的穴位的方法，虽然未列方药， 但灵枢五味篇已有了“心病宜食薤”的记载。金匮要略强调以宣痹通阳为主，其所载之方剂，至今在临床上仍有指导意义。世医得效方心痛门提出了用苏合香丸芳香温通的方法“治卒暴心痛”。后世医家总结了前人的经验， 又提出

3、了活血化瘀的治疗方法，如证治准绳诸痛门提出用大剂红花、桃 仁、降香、失笑散等治疗死血心痛，时方歌括用丹参饮治心腹诸痛，医林 改错用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛等等。所有这些，均为治疗胸痹开辟了广阔 的途。病因病机本病的发生多与寒邪内侵，饮食不当，情志失调，年老体虚等因素有关。 其病机有虚实两方面；实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，痹遏胸阳，阻滞心脉； 虚为心脾肝肾亏虚，心脉失养。在本病的形成和发展过程中，大多先实而后致 虚，亦有先虚而后致实者。但临床表现，多虚实夹杂，或以实证为主，或以虚 证为主，兹就不同的病因病机分述如下：（1）寒邪内侵 素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，而成胸痹

4、，诚如医门法律中寒门所说：“胸痹心痛，然总因阳虚， 故阴得乘之。”类证治裁胸痹也说：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位， 而为痹结也。”（2）饮食不当 饮食不节， 如过食肥甘生冷， 或嗜酒成癖， 以致脾胃损伤，运化失健，聚湿成痰，痰阻脉络，则气滞血瘀，胸阳失展，而成胸痹。（3）情志失调 忧思伤脾， 脾虚气结， 气结则津液不得输布， 遂聚而为痰； 郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。无论气滞或痰阻， 均可使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹 阻，不通则痛，而发为胸痹。（4）年迈体虚 本病恒见于中、老年之人，年过半百，肾气渐衰，如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏

5、之阳，可致心气不足或心阳不振；肾阴亏虚，则不能滋 养五脏之阴，可引起心阴内耗。心阴亏虚，心阳不振，又可使气血运行失畅。 凡此均可在本虚的基础上形成标实，导致气滞、血瘀，而使胸阳失运，心脉阻 滞，发生胸痹。以上病因病机可以二者或三者并存，或交互为患。 病情的进一步发展，瘀血闭阻心脉，可心胸猝然大痛，而发为真为痛。如 心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，可见心动悸、脉结代；若心肾阳虚，水邪泛 滥，水饮凌心射肺，可出现咳喘、肢肿等证，又当与有关各篇联系互参。类证鉴别本病应与悬饮、胃脘痛、真心痛等进行鉴别：（l ）悬饮 悬饮的胸痛与胸痹相似，但胸痹为胸闷痛，并可引及左侧肩背 或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒

6、、情绪激动后突然发作，历时短暂，休息 或用药后得以缓解；而悬饮胸胁胀痛，持续不解，且多伴有咳唾、转侧、呼吸 时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。（2）胃脘痛 胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易与胃脘痛混淆， 但胃肮痛多伴有暖气、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃证候，可予以鉴别。（3）真心痛 真心痛乃胸痹的进一步发展， 症见心痛剧烈， 甚则持续不解， 伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微细或结代等危重证候。辨证论治 本病的主要特征是胸部憋闷疼痛，甚则胸痛彻背、短气喘息、不得安卧， 其病位主要在心，但与脾肾也有一定关系。一般说来，胸痹总属本虚标实之证，辨证首先当掌握虚实，分清标本

7、，标 实应区别阴寒、痰浊、血瘀的不同；本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。本病的治疗原则应先治其标，后顾其本；先从祛邪入手，然后再予扶正； 必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。祛邪治标常以活血化瘀、辛温通阳、 泄浊豁痰为主，扶正固本常用温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法。1）心血瘀阻 症状 胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉 象沉涩。 证候分析 气郁日久，瘀血内停，络脉不通，故见胸部刺痛。血脉凝滞， 故痛处固定不移。血属阴，夜亦属阴，故入夜痛甚。瘀血阻塞，心失所养，故 心悸不宁。舌质紫暗，脉象沉涩，均为瘀血内停之候。 治法 活血化瘀，通络止痛。 方药 以血府逐瘀汤加减，方中当

8、归、赤芍、川穹、桃仁、红花等均为 活血祛瘀之品；柴胡疏肝，枳壳理气，一升一降，调整气机。取气为血帅，气 行则血行之意。若胸痛甚者，可酌加降香、郁金、延胡索以活血理气止痛。若血瘀轻者，则可改用丹参饮为治。方中丹参活血化瘀，能治血瘀作痛； 檀香温中理气，兼治心腹诸痛；砂仁温胃畅中，能疏散胸中郁闷。三药相伍配 用，能活血化瘀，理气止痛。（2）痰浊壅塞 症状 胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖， 痰多，苔浊腻，脉滑。 证候分析 痰浊盘踞，胸阳失展，故胸闷如窒而痛。阻滞脉络，故痛引 肩背。气机痹阻不畅，故见气短喘促。脾主四肢，痰浊困脾，脾气不运，故肢 体沉重。脚形体肥胖、痰多，苔浊腻

9、，脉滑，均为痰浊壅阻之征。 治法 通阳泄浊，豁痰开结。 方药 括萎薤白半夏汤加味。方中栝萎开胸中痰结；半夏化痰降逆；薤 白辛温通阳、豁痰下气；本方如再加入干姜、陈皮、白蔻仁等以通阳豁痰、温 中理气，则效果更佳。临证时，痰浊与血瘀往往同时并见，因此，通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者的偏盛而有所侧重。（3）阴寒凝滞 症状 胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧， 面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉沉细。 症候分析 诸阳受气于胸中而转行于背，寒邪内侵致使阳气不运，气机 阻痹，故见胸痛彻背，感寒则痛甚。胸阳不振，气机受阻，故见胸闷气短，心 悸，甚则喘息不能平卧。阳气不足，故面

10、色苍白，四肢厥冷。舌苔白，脉沉细， 均为阴寒凝滞，阳气不运之候。 治法 辛温通阳，开痹散寒。 方药 括篓薤白白酒汤加积实、桂枝、附子、丹参、檀香。方中桂枝、 附子、薤白辛温通阳、开痹散寒；栝萎、积实化痰散结，泄满降逆；檀香理气 温中；丹参活血通络。若痰湿内盛，胸痛伴有咳唾痰涎，可加生姜、橘皮、茯 苓、杏仁等以行气化痰。若症见心痛彻背，背痛彻心，痛剧而无休止，身寒肢冷，喘息不得卧，脉 象沉紧，此为阴寒极盛，胸痹之重证，宜用乌头赤石脂丸和苏合香丸以芳香温 通而止疼痛。方中蜀椒干姜温中散寒，附子、乌头以治心痛厥逆，赤石脂在此 用以养心气，和苏合香丸同用以开胸止痛。临床附子与乌头同用者较少，故可 去乌

11、头加肉桂其效更佳。现在常用冠心苏合丸即从苏合香丸化裁而来。（4）心肾阴虚 症状 胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰痠膝软，耳鸣，头晕，舌红 或有紫斑，脉细带数或见细涩。 证候分析 病延日久，长期气血运行失畅，瘀滞痹阻，故见胸闷且痛。不能充润营养五脏，而致心肾阴虚。心阴虚，故见心悸盗汗，心烦不寐。肾阴 虚，故见耳鸣，腰痠膝软。水不涵木，肝阳偏亢，故见头晕。舌红或有紫斑， 脉细带数或细涩，均为阴血亏虚，心脉瘀阻之征。 治法 滋阴益肾，养心安神。 方药 左归饮加减。方中熟地、山茱萸、杞子滋阴益肾；淮山药、茯苓、 甘草健脾以助生化之源。若心阴亏虚而见心悸、盗汗、心烦不寐者，可加麦冬、 五味子、柏子仁、酸

12、枣仁等以养心安神，麦冬可以重用。若胸闷且痛者，可加 当归、丹参、川穹、郁金等以养血通络。若阴虚阳亢而见头晕目眩，舌麻肢麻， 面部烘热者，可酌加制首乌、女贞子、钩藤、生石决、生牡蛎、鳌甲等以滋阴 潜阳。（5）气阴两虚 症状 胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目 眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代。 症候分析 胸痹日久，气阴两虑，气虚则无以行血，阴虚则脉络不利， 均可使血行不畅，气血瘀滞，故见胸闷隐痛，时作时止。心脉失养，故见心悸。 气虚故见短气、倦怠懒言，面色少华。阴虚阳亢故见头晕目眩。虚不耐劳，故 遇劳则甚。舌嫩红或有齿印，脉细弱无力，成结代，均为气阴两虚之征

13、。 治法 益气养阴，活血通络。 方药 生脉散合人参养营汤加减。方中人参、黄芪、白术、茯苓、甘草， 健脾益气，以助生化气血之源；麦冬、地黄、当归、白芍，滋养阴血；远志、 五味子，养心安神。若胸闷脚痛，可加丹参、三七、益母草、郁金、五灵脂等 以活血通络。若脉结代，为气虚血少，血不养心所致，可合炙甘草汤以益气养 血，滋阴复脉。（6）阳气虚衰 症状 胸闷气短，甚则胸痛彻背，心怜，汗出，畏寒，肢冷，腰痠，乏 力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，脉沉细或沉微欲绝。 症候分析 阳气虚哀，胸阳不运，气机痹阻，血行瘀滞，故见胸闷气短， 甚则胸痛彻背。心阳不振，故见心悸、汗出。肾阳虚衰，故见畏寒肢冷，腰痠， 乏力。面色

14、苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡自或紫暗，脉沉细或沉微欲绝，均为 阳气虚衰，瘀血内阻之征。 治法 益气温阳，活血通络。 方药 参附汤合右归饮加减。方中人参大补元气；附、桂温壮真阳；熟 地、山茱萸、祀子、杜仲以补益肾精。若见而色唇甲青紫、大汗出、四肢厥冷， 脉沉微欲绝者，乃心阳欲脱之危候，可重用红参（或别直参） 、附子，并加用龙 骨、牡蛎，以回阳救逆固脱。若阳损及阴，阴阳两虚者，可再加麦冬、五味子， 以温阳滋阴并用。若肾阳虚衰，不能制水，水气凌心，症见心悸、喘促，不能 平卧，小便短少，肢体浮肿者，可用真武汤加汉防己、猪苓、车前子，以温阳 利水。近年来，治疗胸痹的各种单方、成药种类较多，均有一定疗效。有

15、些方药 已经剂型改良，制成注射剂、喷雾剂或膏药，既便于临床应用，又利于提高疗 效。兹择其常用者介绍如下，可参考选用。 冠心苏合丸（苏合香油、檀香、朱砂、冰片、青木香、乳香），每服一粒， 痛时服用，或每日23次。 复方丹参注射液（每毫升含生药丹参、降香各 2克），肌内注射，每次2 毫升，每日 12 次。亦可作静脉注射，用 2 毫升加入 50葡萄糖 20毫升内静 脉推注，或用 4至 8毫升加入 5葡萄糖液 250毫升中静脉滴注。 毛冬青注射液（每支含生药8克或黄酮甙20毫升），每次肌肉注射一支，每日12次。 苏冰滴丸（苏合香酯、冰片），娜服23丸，每日2次。 栝萎片：每次服4片，每日3次。结语胸痹的临床特征为当胸闷痛，甚则