CTO介入手术中导引钢丝的选择

1、慢性闭塞病变（Chronic Total Occlusion , CTO ）被认为是冠状动脉介入治疗的最后壁垒”是临床推荐外科搭桥治疗的最常见原因。随着多种新器械（主要是新型导引钢丝）和 新技术（如双钢丝技术、STAR及CART技术）的涌现，CTO介入治疗成功率有所提高。CTO介入治疗失败的主要原因是导引钢丝无法通过病变，因而合理选择和应用导引钢丝是 CTO介入手术成功的重要保证。在临床工作中，导引钢丝的选择应遵循个性化原则，而充 分了解CTO病变的病理解剖特点和导引钢丝特性依然是合理选择导引钢丝的基础。1 CTO病变的基本病理解剖特点CTO病变多为急性心肌梗死时粥样斑块的破裂诱发血栓形成后，

2、由于初始治疗的失败 和继发闭塞导致局部血管慢性完全闭塞。据统计，约6%11 %未进行再灌注治疗的急性心肌梗死将演变为 CTO病变。急性闭塞病变经过炎症侵润和机化修复，血栓成分逐渐被纤维 组织及蛋白粘糖组织所替代，同时出现组织钙化，最终形成由两端坚硬纤维帽夹着中间较软的机化血栓及蛋白多糖的慢性闭塞病变特有的三明治”样结构。无症状 CTO病变的机制是否与此相同尚不确切。此外，滋养血管的增生（动脉生成）、桥侧支血管的生成（血管生成）及CTO病变段的血栓机化再通等形成的微细管道是CTO病变的另一大特征。正是由于CTO病变具有两端坚硬的纤维帽，故而CTO专用导引钢丝需要有较强的穿透性和推送性，同时也是C

3、TO介入治疗中“Penetrating技术的病理基础。CTO病变中的微细管道存在既是CTO介入治疗中“Drilling技术及尖端缩细导引钢丝的病理基础，而与血管走行相垂直的滋养血 管及部分桥侧支血管形成的微细管道也是导引钢丝易于进入内膜下及血管外的主要原因。2 CTO专用导引钢丝的基本物理学特性2.1导引钢丝尖端硬度CTO专用导引钢丝的尖端硬度明显高于通用导引钢丝，这是CTO专用导引钢丝的最大特征。一般认为，CTO专用导引钢丝尖端硬度多在 3g以上，而通用导引钢丝的尖端硬度多 小于1g。尖端硬度与导引钢丝穿透性、推送性和扭控传导性成正变关系，而与导引钢丝的触觉反馈、柔软度成反变关系。常用的CT

4、O导引钢丝尖端硬度见表1。在应用OTW导管（微导管、球囊）支持下进行导引钢丝操控时，导引钢丝尖端硬度会随着导引钢丝伸出传输导管的距离缩短而明显增强。 但此时导引钢丝的硬度变化在一定程度上具有不可预测性，尤其在导引钢丝尖端与导管尖端距离小于10mm时，其尖端硬度将急剧增强。据研究，Miacle3导引钢丝在尖端与导管距离小于 1mm时，硬度可达24g，而Conquest12的最大硬度可达61g, 稍有不慎即可导致穿孔等并发症出现。故很多学者反对常规通过调整导管与导丝尖端距离改变导丝尖端硬度的操作，提倡采用更换导引钢丝的方法提高安全性和可靠性。表1 常见CTO专用导引钢丝基本物理特性钢丝类型名称生产

5、厂家尖端硬度（g）尖端直径（英寸）MediumAsahi30.014缠绕型硬导Miracle PrimoAsahi2.50.014引钢丝Miracle 3Asahi30.014Miracle 4.5Asahi4.50.014Miracle 6Asahi60.014Miracle 9Asahi90.014Miracle 12Asahi120.014PersuaderMedtro nic3,60.014Persuader 9Medtro nic90.011Conq uest 9Asahi90.009Con quest 12Asahi120.009Conq uest pro 9Asahi90.009

6、尖端缩细导Conq uest pro 12Asahi120.009引钢丝Conq uest pro 8 20Asahi200.008Cross IT 100Abbot20.010Cross IT 200Abbot30.010Cross IT 300Abbot40.010Cross IT 400Abbot60.010Pilot 50Abbot30.014Pilot 150Abbot50.014Pilot 200Abbot80.014超滑导引钢丝Choice PTBost on Sci20.014PT GraphixBost on340.014Crosswire NTTerumo60.014Shi

7、nobiCordis140.01422扭控传导性一般指导引钢丝尖端随着尾部扭控而摆动的特性，理想的扭控传导性是导引钢丝尖端摆动与尾部扭控角度保持 1:1的一致性，但一般导引钢丝无法达到。扭控传导性与导引钢丝的 硬度成正变关系，同时也取决于核心钢丝的缩细方式及是否为一体式结构有关。CTO专用导引钢丝的扭控传导性优于通用导引钢丝，但如果病变近段血管明显於曲，则CTO专用导引钢丝的扭控传导性丧失程度明显高于通用导引钢丝。此时，微导管及OTW球囊的应用可改善CTO导引钢丝的扭控传导性。2.3穿透性穿透性取决于导引钢丝尖端硬度、导引钢丝尖端截面积和导引钢丝尖端表面的润滑性。一般尖端缩细导引钢丝的穿透性高

8、于同样硬度的非缩细导引钢丝，超滑导引钢丝穿透性高于非超滑导引钢丝。2.4陷落抵抗性由于CTO病变多为复杂的混合组织构成，其中含有大量的纤维组织和钙化组织，当导 引钢丝进入坚硬的病变组织中，容易出现导引钢丝尖端被周围组织抓握”而失去自由活动的能力，即 陷落”现象。因而CTO导引钢丝应具备良好的陷落抵抗性，防止导引钢丝尖端出 现陷落而在尾部持续扭控的过程中出现导引钢丝尖端脱扣”现象，致使导引钢丝损坏甚至断裂。一般表面较润滑、一体式核心钢丝结构的钢丝陷落抵抗性较好。此外，和通用导引钢丝相似，导引钢丝的表面润滑性、尖端柔软性、传送支持力及循迹 性均是CTO指引钢丝的重要物理特性，目前已开发出相应的设备

9、对上述性能进行量化测量， 这将有助于提高指引钢丝选择的科学性及新产品的开发。3常用CTO导引钢丝简介目前将CTO导引导引钢丝分为三类：一类为缠绕型硬导引钢丝，如Miracle系列导引钢丝；一类为尖端缩细导引钢丝，如Conquest系列、CrossIT系列导引钢丝；第三类为超滑导引钢丝：如Pilot系列导引钢丝、CrossNT、PT系列导引钢丝等。3.1缠绕型硬导引钢丝最常用的为 Asahi公司Miracle系列导引钢丝，根据尖端硬度不同分为Mirecle3、Mirecle4.5、Mirecle6、Mirecle12等。这一系列的钢丝最大的特点之一是核心钢丝和成型段为一体式结构，可将尾部推送力直

10、接传导至尖端，有效增强了导引钢丝的推送力。此外，其尖端的铂金弹簧圈与近段的不锈钢弹簧圈采用无缝连接技术连接，有效增强了导引钢丝的扭控传导性。有研究发现，60%以上的CTO病变可采用 Mirecle3导引钢丝成功通过，故有学者认为，Mirecle3导引钢丝是 CTO的首选导引钢丝。 此外，Medtronic公司的Persuader导引 钢丝及Guida nt公司的HT In termediate及HT Sta ndard导引钢丝同属这一类导引钢丝，只是国内应用经验较少。3.2尖端缩细导引钢丝主要有 Asahi 公司的 Con quest 钢丝及 Abbot 的 CrossIT 系列钢丝。Co n

11、quest（Co nfian za） 系列钢丝分为 Conquest9、Conquest12、Conquest Pro9、Conquest Pro12 及 Conquest 8 20。 Con quest最大特点为尖端缩细，其尖端直径为 0.009英寸（Con quest 8 20为0.008英寸），从 而增强其穿透力。Con quest Pro系列导引钢丝为新一代更新产品，除其尖端3mm处，均涂有亲水涂层，从而增强了导引钢丝表面润滑性，在改善通过性的同时并保持良好的可操控性。Cross IT系列导引钢丝同样具有尖端缩细特征，其尖端直径为0.010英寸，且其尖端硬度低于Conq uest系列钢

12、丝，其缩细尖端（3cm）有亲水涂层，因而具有超滑钢丝的部分特性。其最 大的特点是较易进入CTO病变中的微细管腔，有利于导引钢丝的通过病变。Persuader 9同属尖端缩细钢丝，其尖端直径为0.011英寸，但国内应用经验较少。3.3超滑导引钢丝系列主要包括 Abbot 的 Pilot 系列、Boston Scientific 的 PT系列及 Terumo 公司的 Crosswire NT导引钢丝等。Pilot系列导引钢丝分为 Pilot50、Pilot150、及Pilot200等，为近年来出现的较 为受临床医师欢迎的一类超滑导引钢丝。其最大的结构特点是采用了抛物线式的核心钢丝缩细方式，明显增强

13、了扭控传导性；同时导引钢丝尖端采用在缠绕弹簧圈上进行涂层，改善超滑钢丝的触觉反馈，提高应用安全性；此外，其核心钢丝为Durasteel，增强了导引钢丝的形态记忆性和支持力。 而Bost on Scie ntific的PT系列及Terumo公司的Crosswire NT导引钢 丝也是常用的超滑钢丝，其在核心钢丝、尖端材料及工艺上均有自身特点，使用前应详细了解。超滑钢丝的最大特点是表面润滑度高，通过性好，易于通过扭曲、成角病变，但可操控 性及触觉反馈较差，在应用这些滑而硬的导引钢丝时，须时刻警惕导引钢丝进入假腔和穿孔的发生。此外，由于双向技术和STAR技术的出现，尖端硬度较软的超滑钢丝如 Whis

14、per、Fielder等钢丝多用于内膜下再入或通过侧支循环达到CTO病变的远端。4 CTO导引钢丝选择的基本原则4.1根据病变性质选择导引钢丝CTO病变随着病程的延长，其纤维化及钙化程度逐渐加重，硬度及通过难度随之增加。 在病史已知的前提下，可通过病史推测病变的硬度选择合理的导引钢丝，不必拘泥于递进增加导引钢丝硬度的模式，节约手术时间和材料的消耗。此外，CTA等影像技术也可在术前提供有效信息，有助于术者在术前了解CTO病变的组织结构、纤维化及钙化程度，为导引钢丝的选择提供帮助。一般认为，对于闭塞时间小于1年或钙化不严重的 CTO病变，可首选Miracle3或相同尖端硬度的其他导引钢丝，其通过病

15、变成功率较高。一旦失败，再换用尖端 硬度更硬的 Miracle6、Miracle12或Conquest系列导引钢丝。而对于闭塞病史较长、钙化较 严重的CTO病变，一开始就可选用Miracle6及硬度更高的其他导引钢丝尝试通过病变。4.2根据病变的解剖特征选择导引钢丝CTO闭塞段通过性的不但取决于病变的硬度，同时也取决于近段血管的扭曲程度、闭 塞段近端临近处是否存在分支； 闭塞段近端是否具有可视残端或桥侧支的存在；闭塞段的长度、扭曲程度、其内是否有钙化、微细通道；闭塞段远端血管是否扭曲等解剖因素。当闭塞段近段血管扭曲明显，可选用通用导引钢丝或超滑导引钢丝达到病变近段，再根据病变的其他特性决定是否

16、采用OTW导管更换导引钢丝；在闭塞段近端临近处存在分支时，不推荐使用超滑导引钢丝，其易于被动进入分支内，此时应选用缠绕型导引钢丝到达病变近端；对于闭塞段无明显可视残端时，应选用缠绕型或尖端缩细型导引钢丝进入闭塞段；对于闭塞段过长或扭曲的 CTO病变，不宜选用过硬的导引钢丝（如：Con quest系列）通过闭塞段，因硬钢丝在通过扭曲而过长闭塞段时，扭控传导性降低明显，且易于出现陷落”现象，此时可选用超滑导引钢丝通过病变段； 当闭塞段内有可视微细管道时，可选用超滑导引钢丝 或Cross IT导引钢丝经微细管道通过病变；当闭塞段内有明显钙化时，因选用较硬的导引钢丝刺穿或粉碎钙化灶；当闭塞段远端血管极

17、度扭曲时，采用硬钢丝刺穿远端纤维帽后，应及时更换超滑或尖端硬度低的通用导引钢丝到达血管床远端。4.3根据导引钢丝操控技术选择导引钢丝一般通过CTO病变采用两种技术，即Drilling （钻）技术和Penetrating （穿）技术。Drilling 技术的本质是滑”是通过不断的扭控和轻推导引钢丝，使导引钢丝寻找到病变的最柔软部位通过病变。其要求导引钢丝具有较好的扭控传导性及通过性，因而中等硬度的缠绕导引钢丝及超滑导引钢丝是Drilling技术最好载体；反之，Penetrating （穿）技术是将导引钢丝指向一定的方向，利用其尖端穿透性穿透纤维帽及闭塞段内的严重纤维化及钙化病灶，其要求导引钢丝具

18、有良好的穿透性，故尖端缩细导引钢丝及中等硬度以上的缠绕导引钢丝更为适 用，而不宜采用超滑导引钢丝进行穿刺，其易于进入内膜下。4.4根据技术目的选择导引钢丝如前所述，如希望刺穿闭塞段近段或远端纤维膜，应选用尖端硬度大于病变硬度的缠绕型导引钢丝或尖端缩细导引钢丝；一般认为，穿刺近段纤维帽首选Miracle系列导引钢丝，而Con quest Pro导引钢丝是穿刺远端纤维帽的最佳选择。当希望通过扭曲的病变时，宜选用超滑或尖端硬度较小的导引钢丝。在采用平行导引钢丝技术时，第二根导引钢丝一般宜选择具有更好扭控性的较硬缠绕型导引钢丝，而不宜选择扭控性差的超滑导引钢丝。当希望导引钢丝由假腔刺入真腔时，应首选C

19、onquest及Miracle9、Miracle12等尖端硬度高、扭控性较好的导引钢丝。导引钢丝选择是 CTO病变介入手术成功的基础，由于病变的病理特性及解剖特征千变 万化，故导引钢丝的选择应遵循个体化原则。在详细分析闭塞病变的病理及解剖特征的基础上，充分了解导引钢丝的物理特性并结合自身经验，作出合理的选择。由于CTO病变各节段（近段凹面向上较坚硬纤维帽、远端凸面向上较薄纤维帽及闭塞段间杂坏死核心、钙化、 纤维化及交通管道）的病理特征不同，有时需要采用不同的导引钢丝及技术，此时应根据病变特点、技术要求及时更换导引钢丝，切忌一根导引钢丝打天下”。在通过病变困难时，应详细分析原因后换用合适的导引钢

20、丝及操控技术，笔者发现很多术者在导引钢丝通过困难时未及时分析原因而一味增加导引钢丝尖端硬度，最终出现夹层、穿孔等严重并发症，应引以为戒。参考文献1.Stone GW, Kandzari DE, Mehran R, et al. Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries: a consensus document: part I. Circulation 2005; 112:2364 72.2. Lef vre T, Louvard Y, Loubeyre C, et al. A randomized study comparing two guidewirestrategies for an gioplasty of chro nic total coronary occlusi on. A