县级及以下医院督导检查表解读

1、条目条目检查内容检查内容分值分值得分得分不适不适用用13.13.实验实验室感室感染管染管理理（采（采血室）血室）（1010）13.113.1实验室入口处有生物危险标实验室入口处有生物危险标志，限制无关人员进入。志，限制无关人员进入。2 213.213.2工作人员静脉采血做到一人工作人员静脉采血做到一人一针一管一带，微量采血应做到一针一管一带，微量采血应做到一人一针一管一片。一人一针一管一片。12123 313.313.3报告单应保持清洁。报告单应保持清洁。1 113.413.4医疗废物处置符合有关要求。医疗废物处置符合有关要求。2 213.513.5工作人员严格做好个人防护。工作人员严格做好个

2、人防护。2 2进入规定在实验室入口处应贴生物危害警告标志。注明病原微生物、实验室生物安全等级和负责人电话；未经许可非授权人员不得进入实验室；实验室门应保持关闭状态；与实验室无关的动物，个人衣物不应带人实验室1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。4.盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换 2 次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过

3、 7 天。实验室应保持整洁，严禁摆放与实验无关的物品，无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。需要带出实验室的手写文件应保证在实验室内没有受到污染使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的利器盒内。严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施；所有收集感染性废物的容器都应有“生物危害”标志 ；感染性废料的处置即减少或限制其潜在致病性的过程，灭菌和焚烧是最常用的处置方法。处置的主要目的是去除污染，使病原体数量减少到致病水平以下。 在实验室工作时应穿工作服，实验室工作服不应与日常服装放在一起；不应在实验室内穿露脚趾头的鞋子；不应在实验室工作区域进食、饮水、吸烟、化妆和处理隐形眼睛

4、；在进行可能直接或意外接触到血液、体液以及其他具有潜在感染性材料的操作时，应带上合适的手套。脱手套后和离开实验室前都应洗手；条目条目检查内容检查内容分值分值得分得分不适不适用用14.口腔科医院感染管理（10分）14.1制定口腔科感染管理制度和消毒隔离制度。114.2布局合理，口腔诊疗区和口腔诊疗器械清洗消毒区域应当分开。114.3口腔诊疗器械清洗程序符合规范要求，高危物品必须达到灭菌。中危物品必须达到消毒，凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品送技工室操作前必须消毒。13314.4使用快速灭菌锅要进行物理、化学监测、生物监测。14214.5医务人员诊疗过程中个人防护到位。114.6洗手设施

5、齐全，医务人员戴手套操作时，手套应做到一人一换，脱手套后洗手或手消毒。2结合实际情况制定适合自己的感染控制和消毒隔离制度消毒防护耗材医疗废弃物布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合，使用防虹（回）吸手机。进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌（灭菌包装容器应符合要求）。综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。物理监测：每锅进行，温度、

6、压力、外观等；生物监测：每包进行，包内指示卡和包外指示卡；化学监测：每周进行。查看记录工作服口罩帽子手套面罩条目条目检查内容检查内容分值分值得分得分不适不适用用15.产房（10分）15.1.制定产房医院感染的制度并落实。115.2布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确。15215.3器械用后清洗、消毒与灭菌符合要求。215.4手卫生设施设备符合要求。115.5墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。115.6医务人员诊疗过程中严格做好个人防护。115.7对传染病、疑似传染病和急诊产妇有额外的预防隔离措施及隔离产房，产生的胎盘按医疗废物处理。21

7、.区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于 20m2。2.凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换”。3.对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。人流室参照产房执行。条目条目检查内容检查内容分值分值得分得分不适不适用用16.人流室（10分）16.1有人流室消毒隔离制度。116.2设有

8、手术间（操作间）、休息室（观察室）、处置物品室（清洗消毒间）。216.3隔离手术放在最后进行，术后严格消毒处理。116.4医务人员遵守标准预防措施，防护到位。216.5手卫生设施合格，手卫生方法正确。216.6器械的清洗消毒灭菌工作流程符合要求。1621、建立健全各项规章制度 根据本院的实际情况，制定了医院感染管理小组的职责、人流室消毒隔离制度、洗手制度、医疗废物管理制度、职业暴露防护制度及处理流程、一次性医疗器械、器具的管理制度等。根据医院的医院感染质量控制考核标准，科室的医院感染质量控制要求责任到人，分工明确，细节具体落实到各班。2、人流室的布局要合理化人流室的布局应便于工作，安全且符合隔

9、离与无菌操作为原则。人流室普通人流室及隔离人流室，并有明显的标志。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，人物流向合理。3、消毒隔离的管理(1)空气：用循环风紫外线消毒机对人流室的空气进行消毒，每周对消毒机和空调机的过滤网进行清洗。(2)物体表面：无明显污染的物体表面用清水擦拭，有污染或血迹时立即用500mg/L有效氯消毒液擦拭。各室的拖把、抹布分开使用，抹布实行一桌一巾一消毒，使用后的拖把消毒后清洗定点放置，减少拖把抹布的污染。(3)无菌物品：无菌物品每周清理消毒，标识清楚，专柜存放，严防过期使用，为了减少接触无菌包次数，要求供应室将消毒包标识粘贴在规定区域内，让科室放在无菌柜

10、里不用挪动包就可看到有效日期(4)消毒药件、一次性医疗器械、器具应符合国家有关规定，一次性使用的医疗器械不得重复使用。(5)常用物品：人流床每次使用后更换床上一切用品，并使用消毒液擦拭床单。冲洗外阴用符合要求的抗菌洗液(原液0.5 g/L)冲洗。4、每月对科室的空气、物体表面、无菌物品、医护人员的手和使用中的消毒液进行采样监测。5、严格执行无菌操作凡进入人流室的工作人员，必须洗手、戴口罩、帽子、换人流室专用鞋，人流时应进行外科洗手，穿手术衣，戴手套，严格无菌操作，配合护士应监督无菌操作，发现污染及时更换。6、传染病患者的管理 凡患者有或可疑有传染性疾病，均应安置在隔离人流室进行手术，并按隔离技

11、术规程进行操作。所有用后物品严格按照消毒灭菌要求处理。房间严格进行终末消毒。7、医疗废物的管理。医疗废弃物等处理不当将引起二次感染和污染环境，对人类健康产生极大威胁。人流室根据卫生部颁发的医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法等相关法律、法规对医疗废物的收集、存放、处理进行严格的管理。8、加强职业防护。由于人流室接触的血液、体液等有感染的可能，有发生职业暴露的危险，为预防医院感染的发生，加强医务人员职业防护意识，采取标准预防措施。预防和控制医院感染是保障医疗安全、提高医疗质量的重要工作。通过一系列的措施和管理方法，使工作人员提高对医院感染的认识，自身防护意识增强，是预防和控制人流室交叉

12、感染的有效措施。条目条目检查内容检查内容分值分值得分得分不适不适用用17.手术室（10分）17.1有手术室的感染管理或消毒隔离制度。0.517.2手术室布局合理、分区明确、标志明显, 符合功能流程和洁污分开的要求。17217.3手术室严格限定人员流动，限制人数。0.517.4手术室墙壁、地面无裂隙，表面光滑、易于消毒。0.517.5手卫生设施合格，数量足，开关为非触摸式、各类手卫生用品资质符合要求、干手方式正确、洗手刷一用一灭菌或一次性使用，洗手效果达标，有定期监测结果。21.独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。2.凡进入

13、手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。3.手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。4.麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。条目条目检查内容检查内容分值分值得分得分不适不适用用17.手术室（10分）17.6依据要求进行空气净化，空气净化设备定期维护与保养。217.7传染病患者隔离手术间进行手术，条件不允许的情况下，隔离手术放在最后进行，术后严格消毒处理。0.517.8手术用器械的清洗、消毒流程符合有关规定，并开展消毒灭菌质量的监测。182条目条目检查内容检查内容分值分值得分得分不适不适用用18.供应室（10分）18.1结合国家有关制度制订供应室医院感染管理相关制度并符合现状.118.2布局合理，分区明确，路线为单向通过方式，没有交叉，墙面、地面易于清洗。218.3清洗、消毒流程符合有关规定，有基本清洗工作条件。19318.4供应室开展工艺监测、化学监测、生物监测。20318.5使用压力蒸汽灭菌锅及低温灭菌装置的部门要有相对固定的消毒员，消毒员有