大连市科学技术进步奖申报书.doc

1、附件 1大连市科学技术奖励申报书（ 2020 年度）项目基本情况项 目 名 称中文项目名称中一般不使用 xx 研究的表述，不得出现企业名 称和具体商品品牌等字样英文主要完成人中国公民；技术发明奖前三完成人必须是所列专利发明人。主要完成单位独立法人单位；第一完成单位在大连市区域内市级登记号填写科技成果登记 号项目名称可否公布是密级及保密期限无主题词学科（专业） 分类名称（代码） ：所属国民经济行业名称（代码） ：任务来源A. 国家计划 B.部、委计划 C. 省、市、自治区计划 D.基金资助 E. 国际合作F. 其它单位委托 G.自选 H 非职务 I. 其他计划（基金） 名称和编号授权发明专利 （

2、项）申报发明奖项目不能为 0授权的其他知识产权（项）项目起止时间起始： 年 月 日完成： 2018年 12月 31日前奖种： 学科（专业）评审组代码：序号：编号：21二、 项目简介项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况）限 500 个汉字）三、项目详细内容1立项背景限 500 个汉字）2、详细科学技术内容限 3 页）3、与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较限 500 个汉字）4发明及创新点（限 400 个汉字） 5保密要点限 50 个汉字）6应用及推广情况限 500 个汉字）未达到推广应用 面积和程度的原 因A. 无接产单位B.缺乏资金 C.技术不配套 D. 其它7经济、社会效

3、益情况表单位：万元人民币项目投资总额经济效益总额年份 栏目新增产值新增利税创收外汇增收（节支）总额2018年2019年2020 年（预计）累计经济效益额的计算依据（限 200 个汉字）社会效益说明（限 200 个汉字）四、获得专利情况表国别申请号专利号项目名称数量与首页已授权发明专利及其 他知识产权数的和相等 申请时间在 2018年12月 31日前 且在报奖前授权 按重要程度排列，前 3 项填写核 心知识产权。五、主要完成人情况表姓名性别排名出生年月出生地民族身份证号党派何国华侨工作单位办公电话家庭住址住宅电话电子信箱移动电话毕业学校文化程度学位职务、职称专业、专长毕业时间外语语种熟练程度A.

4、 精通 B.熟练 C.良好 D.一般曾获奖 励及 荣誉称 号情 况参加本项目的起止时间年 月 至年月对本项目技术创造性贡献： （限 300 字）本人严格按照大连市科学技术奖励办法的有关规定和推荐工作的具体要求，声如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密 法和科学技术保密规定等有关法律法规的情形。如有不符，本人愿意承担相关 后果并接受相应的处理。明本人签名：年月日六、主要完成单位情况表单位名称排名单位性质传真电子信箱联系人联系电话移动电话通讯地址邮政编码对本项目科技创新和推广应用情况的贡献： （限 400 字）声明本单位严格按照 大连市科学技术奖励办法 的有关规定

5、和推荐工作的具体要求， 如实提供了本推荐书及相关材料， 且不存在任何违反 中华人民共和国保守国家秘密 法和科学技术保密规定等有关法律法规的情形。如有不符，本单位愿意承担相 关后果并接受相应的处理。单位（公章）：年月日七、申报、推荐意见申报单位意见：我单位认真审阅了该项目申报书及附件材料， 确认全部材料真实有效， 相关 栏目符合填写要求。 我单位和完成人所在单位已对该项目进行了公示， 公示无异 议。本项目创造性特点、科学技术水平、应用情况，对照市技术发明奖（或科学 技术进步奖）授奖条件，现申报 2020 年度大连市技术发明奖 等奖（或市科学 技术进步奖 等奖）。盖章）单位法人（签字）： 年 月

6、日推荐单位意见：推荐等级：一等、二等、三等 签字（盖章）年月日八、附件1、知识产权证明 2、应用证明3、完成人合作关系说明及汇总表4、完成单位和完成人所在单位公示截图5、科技成果登记表6、其他证明（1）科技成果鉴定（验收）证书（有则提供）（2）技术研究报告（有则提供）（3）检测报告（要求检测的项目需提供）（4）科技查新报告（有则提供）（5）法律、行政法规规定必须取得有关许可证（6）支持项目科技创新和完成人贡献的其他相关证明知识产权知情同意书根据情况选择填写表 1、表 2，没有的请删去）主要知识产权证明目录（不超过 10 件）知识产权类别知识产权具体名称国家（地区）授权号授权 日期证书编号权利人

7、发明人发明专利有效状态承诺： 上述知识产权用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。第一完成人签名：表2：论文专著目录 （不超过 8篇）序号论文专著 名称/ 刊名 / 作者影响因子年卷页码（ xx 年xx 卷xx 页）发表 时间 年月 日通讯 作者第一作者国内作者SCI 他引 次数他引 总次 数知识产权 是否归国 内所有12承诺： 上述论文专著用于报奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的作者的同意。知识 产权归国内所有，且不存在争议。第一完成人签名：应用证明项目名称应用单位通讯地址联系电话邮政编码经济效益（万元）年度新增产值（产量）新增利税（纯收入）年增收节支总额应用情况及社会效益应用单位法人（签字） ： 应用单位（盖公