卫生监督协管信息报告登记表

1、-卫生监督协管信息报告登记表区（县、市） 监督站：（公章） 年 月 日序 发现 信息 信息内容 报告 报告人号 问题 类别 单位名称 负责人及联系方式 地址 存在问题 时间注：信息类别：一项填写非法行医填表人： 审核人： 联系电话： 单位负责人：-卫生监督协管巡查登记表机构名称：序号 巡查地点与内容 发现的主要问题 巡查日期 巡查人 备注注： 1、对非法行医开展巡查，填写本表。2、备注栏内填写发现问题后的处置方式，如报告卫生监督所、卫生监督站-非法行医查处情况反馈单区、县（市）卫生监督所： 填表人： 填表日期：序 黑诊所名称 地址 负责人 处罚时间 查处结果 累计处罚 是否移送 信息来源 备注

2、号 次数 公安部门注： 1、处罚时间指处罚决定书送达日期。2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚措施的具体情况；3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。-非法行医查处情况（ ）年（ ）季度汇总明细表区、县（市）卫生监督所（加盖公章）序 被查处个 地址 违法事实 处罚时间 处罚结果 累计处 是否移送 信息来源号 人（单位） 罚次数 公安部门注：信息来源填写 XX 监督站或 XX 监督哨点，群众举报等。-打击非法行医工作情况（）年（）季度汇总表卫生监督站或卫生监督所（公章）

3、：查处情况再次 移送刑事序号 报告件数 查处 备注案件数没收违法 没收器械 件数处罚 罚款金额件数 （元）所得金额 和药品（元） （件）填表人： 填表日期 ： 年 月 日-黑诊所曝光表 (第 季度 )区、县（市）卫生监督所（加盖公章） 年 月 日序号 被查处个人（单位） 地址 违法事实 处罚时间 处罚结果-卫生监督协管信息报告登记表区（县、市） 监督站：（公章） 年 月 日信息 信息内容序号 发现时间负责人及单位名称类别 地址联系方式存在问题报告时间 报告人注： 1、信息类别：一项填写饮用水卫生、公共场所卫生、学校卫生、非法行医。填表人： 单核人： 联系电话： 单位负责人：-卫生监督协管工作巡

4、查月报表区（县、市） 监督站：（公章） 年 月 日生活饮用水单位 公共场所中小学校 非法行医 备注家数 现场监测 住宿场所美容美发 沐浴及其场所 他行业行业总数巡查家次有证 /合格家数存在巡查 /监测卫生 发现 安全除患投诉举报家 数信息报告数报告率填表人： 审核人： 联系电话： 单位负责人：-卫生监督查处情况反馈单区、县（市）卫生监督所： 填表人： 填表日期：序号 查处单位名称 地址 负责人 处罚时间 查处结果 信息来源 备注注： 1、处罚时间指处罚决定书送达日期。2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔处罚措施的具体情况；3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管

5、员巡查的其它情况也需填写本表。4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。-违法经营单位曝光表（第 季度）区、县（市）卫生监督所（加盖公章） 年 月 日序号 被查处个人（单位） 地址 违法事实 处罚时间 处罚结果填表人： 联系电话： 审核人： 填表日期：-经营单位基本情况登记表区（县、市）序号 单位名称 单位地址 法人代表 负责人 联系电话 许可证号 经营项目 经营行业 办事处（乡、镇）-卫生监督对象基本情况调查汇总表区、县（市）生活饮用水 公共场所学校医疗机 托幼机构 构办二次 美容美 餐饮（集事 供水 自备水 住宿 沐浴 游泳 发 中空调）处商场超 娱乐场其它 合市 所 中 小 有 无 有 无 计有 无 有 无 有 无