11 自身免疫性疾病

1、自身免疫性疾病11-概概念念? 自身免疫（自身免疫（autoimmunity）：）：机体免疫系统对机体免疫系统对自身自身细胞细胞或或自身成分自身成分所产生的免疫应答。短时的自身免所产生的免疫应答。短时的自身免疫应答是普遍存在的，通常不引起持续性损伤。疫应答是普遍存在的，通常不引起持续性损伤。? 自身免疫性疾病（自身免疫性疾病（autoimmune disease, AID ）：）：是是机体对机体对自身细胞自身细胞或或自身成分自身成分发生免疫应答而导致的发生免疫应答而导致的疾病状态。疾病状态。自身免疫性疾病的特点自身免疫性疾病的特点? 可检测到针对自身可检测到针对自身Ag的的自身抗体自身抗体和（

2、或）和（或）自身反应性自身反应性T淋淋巴细胞巴细胞。? 自身免疫应答造成组织损伤或功能障碍。自身免疫应答造成组织损伤或功能障碍。? 病情的转归与自身免疫应答的强度密切相关。病情的转归与自身免疫应答的强度密切相关。? 常反复发作，慢性迁延。常反复发作，慢性迁延。? 多数自身免疫病的病因不清。多数自身免疫病的病因不清。? 女性女性表现出高度易感性。表现出高度易感性。? 有遗传倾向。有遗传倾向。影响自身免疫病发病的主要因素影响自身免疫病发病的主要因素高龄年轻雄激素无易感基因避免微生物感染清新的环境少有组织损伤良好的 饮食习惯好运气雌激素易感基因组合诱病微生物感染环境因素（紫外线，化学污染等）不良饮食

3、习惯组织损伤运气不佳自身免疫性疾病分类自身免疫性疾病分类（1）器官特异性自身免疫性疾病：）器官特异性自身免疫性疾病：抗原局限于抗原局限于某一特定的器官某一特定的器官。如桥本甲状腺炎、毒性弥漫性甲状腺肿如桥本甲状腺炎、毒性弥漫性甲状腺肿（Graves disease）、胰岛素依赖型糖尿）、胰岛素依赖型糖尿病等。病等。（2）全身性自身免疫性疾病）全身性自身免疫性疾病又称系统性自身免疫性疾病，患者的病又称系统性自身免疫性疾病，患者的病变可见于变可见于全身多种器官和组织全身多种器官和组织。如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎等。如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎等。自身免疫性疾病分类（按临床科室分类）自身免

4、疫性疾病分类（按临床科室分类）一、内分泌科：一、内分泌科：?I型糖尿病型糖尿病；?甲状腺肿（甲亢）和甲状腺炎甲状腺肿（甲亢）和甲状腺炎；二、风湿病科：二、风湿病科：?类风湿性关节炎类风湿性关节炎和和痛风痛风；?系统性红斑痕疮系统性红斑痕疮（SLE）；）；三、血液科：三、血液科：?过敏性紫癫过敏性紫癫（自身免疫性血小板减少症）；（自身免疫性血小板减少症）；四、消化内科：四、消化内科：?乳糜泻乳糜泻；?慢性溃疡性结肠炎慢性溃疡性结肠炎和和恶性贫血伴慢性萎缩性胃炎恶性贫血伴慢性萎缩性胃炎；五、肾内科：五、肾内科：?IgA肾病肾病；?痕疮肾、糖尿病性肾病痕疮肾、糖尿病性肾病；自身免疫性疾病的发病机制自

5、身免疫性疾病的发病机制一、自身抗体引起的自身免疫性疾病一、自身抗体引起的自身免疫性疾病1、细胞膜或膜吸附成分的自身、细胞膜或膜吸附成分的自身Ab?自身抗体识别并自身抗体识别并结合细胞膜上的抗原结合细胞膜上的抗原激活补体系统激活补体系统膜表面形成复合物膜表面形成复合物破坏细胞；破坏细胞；结合自身抗体的细胞循环到结合自身抗体的细胞循环到脾脏脾脏时时被表达被表达Fc受体的受体的吞噬细胞清除吞噬细胞清除；自身抗体包被的细胞被自然杀伤细胞（自身抗体包被的细胞被自然杀伤细胞（NK）抗体依赖的细胞介导细胞毒抗体依赖的细胞介导细胞毒作用作用（ADCC）杀伤；杀伤；自身抗体包被的细胞自身抗体包被的细胞激活补体系

6、统激活补体系统招募招募中性粒细胞中性粒细胞到达发生反应的局部到达发生反应的局部释放酶和介质引起细胞损伤释放酶和介质引起细胞损伤。自身免疫性血细胞减少症的发生机制自身免疫性血细胞减少症的发生机制自身免疫性疾病的发病机制自身免疫性疾病的发病机制2、细胞表面受体自身抗体引起的自身免疫性疾病：、细胞表面受体自身抗体引起的自身免疫性疾病：自身抗体与细胞表面受体结合，过度刺激器官功自身抗体与细胞表面受体结合，过度刺激器官功能（如能（如Graves病），或阻断受体与配体结合，抑病），或阻断受体与配体结合，抑制器官功能（如重症肌无力）。制器官功能（如重症肌无力）。?激动型激动型血清中针对血清中针对毒性弥漫性甲

7、状腺肿（毒性弥漫性甲状腺肿（抗体抗体（抗（抗TSHR促甲状腺激素受体（促甲状腺激素受体（），与），与TSHR结合模拟了甲状腺结合模拟了甲状腺TSHRGraves）的）的病）：病）：IgG刺激素的作用，刺激素的作用，素，进而发生甲状腺功能亢进。素，进而发生甲状腺功能亢进。持续刺激持续刺激甲状腺细胞分泌甲状腺甲状腺细胞分泌甲状腺?阻断型阻断型碱受体碱受体的自身抗体，的自身抗体，重症肌无力：重症肌无力：Ag-Ab患者体内存在患者体内存在结合后，并使之内化结合后，并使之内化抗乙酰胆抗乙酰胆减少，从而使肌细胞对运动神经元释放的乙酰胆减少，从而使肌细胞对运动神经元释放的乙酰胆碱的碱的反应性降低反应性降低，

8、出现进行性肌无力。，出现进行性肌无力。甲亢（激动型）的发病机制甲亢（激动型）的发病机制重症肌无力（阻断型）的发病机制重症肌无力（阻断型）的发病机制自身免疫性疾病的发病机制自身免疫性疾病的发病机制3、细胞外成分自身抗体引起的自身免疫、细胞外成分自身抗体引起的自身免疫性疾病性疾病肺出血肾炎综合征：肺出血肾炎综合征：由抗基底膜由抗基底膜IV型胶原（存型胶原（存在于肾脏、肺、内耳等）自身抗体引起的自身免在于肾脏、肺、内耳等）自身抗体引起的自身免疫性疾病，常见表现为肾炎、肺出血。疫性疾病，常见表现为肾炎、肺出血。自身免疫性疾病的发病机制自身免疫性疾病的发病机制4、自身抗体、自身抗体免疫复合物引起的系统性

9、自身免疫性疾病免疫复合物引起的系统性自身免疫性疾病自身抗体和相应抗原结合形成的免疫复合物可引起自身抗体和相应抗原结合形成的免疫复合物可引起自身免疫性疾病。自身免疫性疾病。系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLE）患者体内存在在多种患者体内存在在多种针对抗针对抗DNA和组蛋白的自身抗体，抗红细胞、血小板等自身抗和组蛋白的自身抗体，抗红细胞、血小板等自身抗体。自身抗体和自身抗原形成大量的免疫复合物体。自身抗体和自身抗原形成大量的免疫复合物可沉积可沉积在皮肤、肾小球、关节、小血管壁，在皮肤、肾小球、关节、小血管壁，激活补体，造成组激活补体，造成组织细胞损伤。织细胞损伤。自身免疫性疾病的发病机制自身免疫

10、性疾病的发病机制二、自身反应性二、自身反应性T淋巴细胞介导的自身免疫性疾病淋巴细胞介导的自身免疫性疾病?胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病由由CD8+T细胞介导：细胞介导：患者体内存在的自身反应性患者体内存在的自身反应性伤胰岛伤胰岛细胞细胞，致使胰岛素分泌严重不足。，致使胰岛素分泌严重不足。T淋巴细胞可淋巴细胞可持续杀持续杀?巴细胞浸润脑组织，引起典型的炎性损害。巴细胞浸润脑组织，引起典型的炎性损害。多发性硬化病多发性硬化病患者体内的自身反应性患者体内的自身反应性T淋淋?不同机制的共同作用：不同机制的共同作用：抗乙酰胆碱受体的自身抗体，也存在乙酰胆碱抗乙酰胆碱受体的自身抗体，也存在乙酰胆碱如

11、重症肌无力（如重症肌无力（MC）在）在受体自身反应性受体自身反应性T淋巴细胞。淋巴细胞。常见的自身免疫性疾病汇总常见的自身免疫性疾病汇总类型类型似似型型超超敏敏反反应应自身抗体自身抗体/效应细胞效应细胞抗细胞表面抗原抗细胞表面抗原的抗体的抗体靶抗原靶抗原/靶细胞靶细胞红细胞表面红细胞表面 Ag血小板表面血小板表面 Ag粒细胞表面粒细胞表面 Ag常常 见见 疾疾 病病自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症甲亢甲亢重症肌无力重症肌无力肺出血肺出血-肾炎综合症肾炎综合症系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮类风湿性关节炎类风湿性关节炎胰岛素依赖

12、性糖尿病胰岛素依赖性糖尿病多发性硬化多发性硬化抗细胞表面受体抗细胞表面受体的抗体的抗体TSH受体（激动）受体（激动）神经肌肉接头神经肌肉接头乙酰胆碱受体（抑制）乙酰胆碱受体（抑制）基底膜基底膜型型 Ag核抗原核抗原变性变性IgG胰岛胰岛细胞细胞中枢神经内髓鞘蛋白中枢神经内髓鞘蛋白抗细胞外成分抗细胞外成分的抗体的抗体似似型型超敏反应超敏反应似似型型超敏反应超敏反应抗核抗体抗核抗体抗变性抗变性IgG抗体抗体CD8 CTLCD4 Th1自身免疫性疾病发生的相关因素自身免疫性疾病发生的相关因素? 抗原方面的因素：抗原方面的因素：免疫隔离部位抗原的释放；自身抗原的免疫隔离部位抗原的释放；自身抗原的改变等

13、。改变等。? 免疫系统方面的因素：免疫系统方面的因素：调节性调节性T细胞的功能失常；表位扩细胞的功能失常；表位扩展等。展等。? 遗传因素：遗传因素：HLA基因（基因（B27与强直性脊柱炎、与强直性脊柱炎、DR4与类风与类风湿性关节炎等）。湿性关节炎等）。? 性别：性别：多为女性多发，与性激素水平有关。多为女性多发，与性激素水平有关。自身免疫性疾病的治疗原则自身免疫性疾病的治疗原则? 预防和控制微生物感染：预防和控制微生物感染： 微生物感染是自身免疫微生物感染是自身免疫性疾病的诱发因素性疾病的诱发因素? 应用免疫抑制剂：应用免疫抑制剂：抑制免疫细胞的分化和增殖抑制免疫细胞的分化和增殖? 新型免疫

14、治疗：新型免疫治疗：细胞因子及其受体的阻断剂细胞因子及其受体的阻断剂糖糖 尿尿 病病糖糖 尿尿 病病 的的 分分 类类型糖尿病的特征：型糖尿病的特征：?病情重、发病急、有酮症倾向病情重、发病急、有酮症倾向?年龄主要是幼年及青少年，较瘦小年龄主要是幼年及青少年，较瘦小?患者胰岛患者胰岛细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏?常由常由自身免疫反应自身免疫反应损伤而引起损伤而引起型糖尿病的特征：型糖尿病的特征：?病情较轻，起病缓慢，病情较轻，起病缓慢，?肥胖者较多肥胖者较多?主要原因是主要原因是胰岛素抵抗胰岛素抵抗和和胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷，较少发生酮症酸中毒，较少发生酮症酸中毒

15、?对磺脲类口服降糖药有效对磺脲类口服降糖药有效?有较强的遗传易感性有较强的遗传易感性型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制?遗传因素：遗传因素：研究发现，有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增研究发现，有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高，为后者的高，为后者的3-40倍。父或母有糖尿病或双亲皆有糖尿病的患者，均倍。父或母有糖尿病或双亲皆有糖尿病的患者，均有很大遗传倾向。有很大遗传倾向。?环境因素：环境因素：（1）肥胖：）肥胖：肥胖常常是糖尿病的早期状态，是重要的诱发因素，特别是肥胖常常是糖尿病的早期状态，是重要的诱发因素，特别是中心型肥胖，是决定糖尿病危险因素的一个重要原因。中心型肥胖，

16、是决定糖尿病危险因素的一个重要原因。（2）饮食：）饮食：饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。剩，成为糖尿病的发生因素。（3）体力活动减少：）体力活动减少：西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半自动化。期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半自动化。（4）应激状态：）应激状态：随着社会发展人们承受的随着社会发展人们承受的 应激机会增多，易使人情绪紧应激机会增多，易使人情绪紧张、波动，造成心理压力。张、波动，

17、造成心理压力。糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现?典型症状：典型症状：“三多一少三多一少”，即，即多尿、多饮、多食和体重减轻多尿、多饮、多食和体重减轻。?型糖尿病患者三多一少症状明显。型糖尿病患者三多一少症状明显。?型糖尿病患者起病缓慢，症状相对较轻甚至缺少症状。有的仅表现型糖尿病患者起病缓慢，症状相对较轻甚至缺少症状。有的仅表现为为乏力乏力，有的出现并发症后促使其就诊，如视物模糊、牙周炎、皮肤，有的出现并发症后促使其就诊，如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。感染等。?慢性并发症：慢性并发症：大血管病变大血管病变冠心病、脑血管病冠心病、脑血管病小血管病变小血管病变糖尿病肾病糖尿病肾病神经系统并发症神

18、经系统并发症感觉异常、运动神经受累感觉异常、运动神经受累糖尿病足糖尿病足足部溃疡、坏疽足部溃疡、坏疽眼部并发症眼部并发症视网膜水肿、白内障等视网膜水肿、白内障等糖尿病的诊断糖尿病的诊断血糖监测：电子血糖分析仪血糖监测：电子血糖分析仪采血针采血针专用试条专用试条采血笔采血笔空腹血糖：空腹血糖：正常范围是正常范围是 3.9-6.1 mmol/L，高于，高于7.0 mmol/L诊断为糖尿病，诊断为糖尿病，6.1-7.0 mmol/L间称为空腹血糖增高间称为空腹血糖增高饭后两小时的血糖饭后两小时的血糖 ：正常餐后两小时血糖范围是正常餐后两小时血糖范围是 3.9-7.8 mmol/L。餐后血。餐后血糖糖

19、 的诊断标准是的诊断标准是 11.1 mmol/L以上。以上。7.8-11.1 mmol/L间称为餐后血糖增高。间称为餐后血糖增高。糖尿病的治疗糖尿病的治疗? 饮食治疗饮食治疗? 运动治疗运动治疗? 药物治疗药物治疗（1）口服降糖药：）口服降糖药：磺脲类磺脲类双胍类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂（2）胰岛素：）胰岛素：型糖尿病，需终生胰岛素替代治疗。腹壁注射吸收最快，型糖尿病，需终生胰岛素替代治疗。腹壁注射吸收最快，其次分别为上臂、大腿和臀部。其次分别为上臂、大腿和臀部。? 胰腺移植和胰岛细胞移植胰腺移植和胰岛细胞移植甲甲亢亢? 甲

20、状腺功能亢进症：甲状腺功能亢进症：是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素分泌过多而使组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一分泌过多而使组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。组临床综合征。? Graves病病（简称（简称GD，又称毒性弥漫性甲状腺肿）：是一，又称毒性弥漫性甲状腺肿）：是一种伴甲状腺激素（种伴甲状腺激素（TH）分泌增多的器官特异性自身免疫）分泌增多的器官特异性自身免疫病。病。? 发病情况：发病情况：男女均可发病，但以男女均可发病，但以中青年女性中青年女性多见。男女比多见。男女比例为：例为：1:4-6。目前我国女性人群患病率达。目前我国女性人群

21、患病率达2%，且有逐年，且有逐年增高的趋势。增高的趋势。甲状腺激素的作用甲状腺激素的作用?促进生长发育：促进生长发育：甲状腺激素促进生长发育作用最明显是在婴儿时期，甲状腺激素促进生长发育作用最明显是在婴儿时期，在出生后头五个月内影响最大。它主要促进骨骼、脑和生殖器官的生在出生后头五个月内影响最大。它主要促进骨骼、脑和生殖器官的生长发育。先天性或幼年时缺乏甲状腺激素，引起呆小病。长发育。先天性或幼年时缺乏甲状腺激素，引起呆小病。?对代谢的影响对代谢的影响 ：提高大多数组织的耗氧率，增加产热效应，对三大提高大多数组织的耗氧率，增加产热效应，对三大营养物质代谢的影响十分复杂。营养物质代谢的影响十分复

22、杂。?神经系统：神经系统：维持神经系统的兴奋性。维持神经系统的兴奋性。?心血管系统：心血管系统：可直接作用于心肌，促进肌质网释放可直接作用于心肌，促进肌质网释放Ca2+，使心肌收缩，使心肌收缩力增强，心率加快。力增强，心率加快。甲亢的发病机制甲亢的发病机制? 遗传因素：遗传因素：与与HLA基因有关基因有关? 环境因素：环境因素：GD的诱发因素，创伤、精神刺激、感染、的诱发因素，创伤、精神刺激、感染、碘摄入过多等碘摄入过多等 。? 免疫因素：免疫因素：血清中存在具有能与甲状腺组织起反应或血清中存在具有能与甲状腺组织起反应或刺激作用的自身抗体，这一抗体能刺激啮齿类动物的甲状刺激作用的自身抗体，这一

23、抗体能刺激啮齿类动物的甲状腺，提高其功能并引起组织的增生，它的作用缓慢而持久。腺，提高其功能并引起组织的增生，它的作用缓慢而持久。甲亢的临床表现甲亢的临床表现高代谢症候群：高代谢症候群：热、多汗、心悸热、多汗、心悸多食、消瘦、畏多食、消瘦、畏不同程度的不同程度的甲状腺肿大甲状腺肿大甲亢面容甲亢面容眼球突出、目光炯炯眼球突出、目光炯炯：表情惊愕、眼裂增宽、：表情惊愕、眼裂增宽、手颤、颈部血管杂音等为特征手颤、颈部血管杂音等为特征严重的可出现甲亢危相、昏迷甚严重的可出现甲亢危相、昏迷甚至危及生命至危及生命?甲亢的实验室检查甲亢的实验室检查?甲亢全套：甲亢全套：血清总血清总T3 、T4； 血清游离血

24、清游离T3、T4 免疫学检测：免疫学检测：甲状腺自身抗体的测定，如甲状腺刺激性甲状腺自身抗体的测定，如甲状腺刺激性免疫球蛋白测定（免疫球蛋白测定（TRAb）等；甲状腺球蛋白抗体测定）等；甲状腺球蛋白抗体测定（TGAb）；甲状腺微粒体抗体（）；甲状腺微粒体抗体（TMAb）或抗甲状腺）或抗甲状腺过氧化物抗体（过氧化物抗体（TPOAb）测定）测定了解垂体了解垂体-甲状腺轴调节：甲状腺轴调节：甲状腺摄甲状腺摄131I率率 、T3抑制试抑制试验、验、TRH兴奋试验兴奋试验基础代谢率基础代谢率（BMR）了解了解甲状腺肿大情况甲状腺肿大情况：B超、核素扫描、超、核素扫描、CT、MRI?甲亢的治疗甲亢的治疗? 药物治疗：药物治疗：抑制甲状腺激素生成，抑制甲状腺局部免疫反抑制甲状腺激素生成，抑制甲状