布鲁氏菌病模板病历

1、2 0 120 724930 首次病程记录XXX,男,49岁,主因“间断发热伴关节疼痛一月,加重一周门诊以“布鲁氏菌病收入院.一、病例特点：1、患者为男性,从事牧羊工作,其养殖的羊有流产现象,为布鲁氏菌病易感人群.2、一月前患者无明显诱因出现畏寒、 发热,体温在385C左右,同时伴有乏力、 食欲不振、多汗、游走性关节痛等病症,在当地医院按“上呼吸道感染治疗 10天 具体用药不详,体温有所下降,其余病症缓解不明显,发热反复发作,一周前患:I i -者再次出现寒战、高热,体温39.5 C左右,出现双侧睾丸肿大、疼痛,为明确诊断,急来我院,门诊化验布氏杆菌凝集试验示：1:800阳性,门诊以“布鲁氏菌

2、病收入院.病程中患者无咳嗽、咯痰,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛等病症,大小便正常,双下肢无水肿.3、查体：体温：39.5 C,血压：130/80mmHg神清语明,皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性啰音,心率：96次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,四肢活动灵活,关节无红肿,双侧睾丸肿大,阴囊水肿,生理反 射存在,病理反射未引出.4、辅助检查：布氏杆菌凝集实验示：1:800阳性.二、诊断、诊断依据：布鲁氏菌病并睾丸炎：1、患者有病羊接触史,为易感人群；2、患者有间断性 发热、多汗、游走

3、性关节疼痛、睾丸肿痛、乏力、食欲不振等病症；3、查体：体温：欢送共阅39.5 C,双侧睾丸肿大,阴囊水肿等阳性体征.4、布氏杆菌凝集实验示：1:800阳性.三、鉴别诊断：1、风湿热：为链球菌感染,常有上呼吸道感染表现,患者有不规那么发热,关节炎呈游走性、多发性关节炎,以大关节受累为主,局部可有红、肿、热、痛.抗“O试验阳性有助于和布病鉴别.2、伤寒：为伤寒杆菌感染.主要表现为持续发热、相对缓脉、神情冷淡、脾大、玫瑰疹和血白细胞减少等为特征.肥达氏反响有助于和布病鉴别.四、诊疗方案：1、休息、隔离；2、抗感染、对症治疗；3、完善相关检查,明确合并症及并发症情况；I 4、积极预防和治疗并发症；5、

4、请上级医生看病人.2021-07-258:00患者仍发热,以夜间为着,昨夜最高体温 39.2 C, 口服安瑞克0.2克后,今晨 体温378C,轻度畏寒.乏力明显,食欲欠佳,进食差.多汗,关节疼痛明显,以I膝关节为着.双侧睾丸仍肿大,阴囊水肿无明显变化.查体：体温： 37.8 C,神清 语明,全身浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性啰音,心率： 86次/分,律整,无杂音,腹平软,肝脾未触及,关节无红肿,双侧睾丸肿大,阴 囊水肿.今日患者进行各项化验和胸片、心电图、腹部及睾丸彩超等检查,结果待 回报.患者全身病症较重,今日给予地塞米松 10毫克入壶静点,限制体温,缓解全身病症及阴囊水

5、肿.给予六味地黄丸 6克,一日三次口服,限制多汗病症,余处置同前XXX2021-07-26 14： 00XXX主任医师查房记录汇报病历,询问病情.患者今日自觉病症有所缓解,低热,无畏寒,体温最高376C.食欲好转,进食后体力及精神状态恢复良好.阴囊水肿减轻,睾丸疼痛好转.查体：体温：36.8 C,神清语明,全身浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼 I吸音清楚,未闻及干湿性啰音,心率：86次/分,律整,无杂音,腹平软,肝脾未触及,关节无红肿,双侧睾丸肿大,阴囊水肿.血常规回报示：WBC 12.6 X! I ' .1109/L,NE% 80.11%, PLT: 166X 109/L;肝肾功能及血离

6、子回报示： ALT: 85U/L,AST: 65U/L,余未见异常；尿常规正常；乙肝、丙肝、艾滋病及梅毒抗体|' f. 'f|h -:检测均阴性；心电图、胸部正位片及肝胆胰脾彩超未见异常；睾丸彩超示：1、双侧睾丸弥漫病变,2、鞘膜腔积液；XXX主任医师提出确定诊断及依据如下：布 鲁氏菌病并睾丸炎：1、患者有病羊接触史,为易感人群；2、患者有间断性发热、I 多汗、游走性关节疼痛、睾丸肿痛、乏力、食欲不振等病症；3、查体：体温：39.5 C,双侧睾丸肿大,阴囊水肿等阳性体征.4、布氏杆菌凝集实验示：1:800阳性；5、睾丸彩超示：1、双侧睾丸弥漫病变,2、鞘膜腔积液.目前诊断明确,

7、I治疗上同意目前方案,激素可连用 3天后停用.患者肝功能异常考虑和布鲁氏菌 病有关,因多西环素和利福霉素副作用较大,均有肝毒性,注意观察药物的不良 反响,增强护肝,一周后复查肝肾功能及血尿常规.XXX/ XXX 2021-07-288:00患者无发热,食欲明显好转,但仍觉乏力.关节疼痛有所缓解,无多汗.睾丸 疼痛有所缓解,鞘膜腔积液有所减少,精神及睡眠良好.查体：体温： 36.4 C,神 清语明,全身浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性啰音,心率： 80次/分,律整,无杂音,腹平软,肝脾未触及,关节无红肿,双侧睾丸肿大,阴 囊轻度水肿.目前病情明显缓解,治疗有效,今日停用地塞米松

8、静点,余处置同前.XXX2021-07-318:00XXX主治医师查房记录 I患者无发热、多汗及关节疼痛,食欲良好,轻度乏力,睾丸疼痛缓解,鞘膜腔积液有所减少,精神及睡眠良好.查体：体温： 36.3 C,神清语明,全身浅表淋巴 结未触及肿大,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性啰音,心率： 84次/分,律整,无 杂音,腹平软,肝脾未触及,关节无红肿,双侧睾丸肿大,阴囊轻度水肿.病情缓|' f. 'f|V'-:解,治疗有效,今日复查肝肾功能及血尿常规,余处置同前.j IIXXX、2021-08-038:00I X患者无不适病症,鞘膜腔积液明显减少,食欲、精神及睡眠良好.查体：体温：36.3 C,双侧睾丸无肿大,阴囊轻度水肿.血常规回报示：WBC 6.3 X 109/L,NE%、二 I 丨61% PLT: 160X 109/L;肝肾功能及血离子回报示： ALT: 35UL,AST: 30UL,余I未见异常；尿常规正常；应用多西环素和利福霉素抗感染无明显毒副作用.处置：今日停用护肝药物,余处置同前.XXX 2021-08-068:00患者无不适病症,食欲、精神及睡眠良好.查体：无明显阳性体征.应