胰岛素及其临床应用ppt课件

1、附属一院附属一院内分泌代谢科内分泌代谢科任豪任豪l病例病例1 1：男性，：男性，2525岁、体重指数岁、体重指数24.8kg/m224.8kg/m2。无明显诱因出现高血。无明显诱因出现高血糖糖 空腹血糖高达空腹血糖高达21.5mmol/l21.5mmol/l，糖，糖化血红蛋白化血红蛋白12.3%.212.3%.2周来体重减轻周来体重减轻10kg10kg。目前尿酮体。目前尿酮体+)+)l病例病例2 2：女性，：女性，6161岁、肥胖。既往糖尿病岁、肥胖。既往糖尿病1010余年，目前口服二甲双胍余年，目前口服二甲双胍500mg bid500mg bid，达美康达美康60mg qd60mg qd，拜

2、糖平，拜糖平50mg tid50mg tid。空腹。空腹血糖血糖9-10mmol/l 9-10mmol/l 糖化血红蛋白糖化血红蛋白11.2%11.2%，l如何处置？如何处置？OHA or InsulinOHA or Insulin？l病例病例3 3：王：王* * * 女性，女性，8282岁。既往糖尿病岁。既往糖尿病2020余年，目前空腹血糖余年，目前空腹血糖8mmol/l8mmol/l左右左右 糖糖化血红蛋白化血红蛋白11.2%11.2%，有糖尿病视网膜病变，有糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病及周围神经病变和糖尿病肾病及周围神经病变l如何处置？如何处置？l胰岛素的开展史l胰岛素概述l胰岛素的种类

3、l胰岛素的进展l糖尿病的胰岛素治疗1921年年5月月Banting和和Best：结扎狗胰：结扎狗胰管，从萎缩的胰腺组织中管，从萎缩的胰腺组织中提取物具降糖作用，第一提取物具降糖作用，第一次证明糖尿病和胰腺相关，次证明糖尿病和胰腺相关，将提取物命为将提取物命为:insulin发现发现1922年年1月月多伦多总医院一名多伦多总医院一名14岁患严岁患严重糖尿病的患儿重糖尿病的患儿(Leonard Thompson)接受牛胰腺提取接受牛胰腺提取液的治疗液的治疗l1936年年 Scott利用重结晶法在锌离子的存利用重结晶法在锌离子的存在下得到了纯化的胰岛素晶体在下得到了纯化的胰岛素晶体 l1950s &

4、amp; 1960s 胰岛素序列，晶体构造的胰岛素序列，晶体构造的测定测定l20世纪世纪70年代末，丹麦年代末，丹麦Novo Nordiskl诺和诺德公司首先消费半合成胰岛素诺和诺德公司首先消费半合成胰岛素 l1982年美国年美国Eli lilly礼来公司首先用礼来公司首先用重组重组DNA技术合成了人胰岛素技术合成了人胰岛素 l2019年，礼来又开发出了第一种胰岛素年，礼来又开发出了第一种胰岛素类似物类似物Insulin Lispro，赖脯胰岛素，赖脯胰岛素 l胰岛素的开展史l胰岛素概述l胰岛素的种类l胰岛素的进展l糖尿病的胰岛素治疗l胰岛素是人体本身胰腺分泌的独一能降低血糖胰岛素是人体本身胰

5、腺分泌的独一能降低血糖的物质。的物质。InsulinGlucagonGlucose ProductionGlucose uptakeGlucose uptakeFat synthesisHyperglycemiaSSA A链链B B链链GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS时间时间

6、( (分钟分钟) )血浆胰岛素血浆胰岛素U/LU/L0 020204040606080801001000 0303060609090第一时相第一时相第二时相第二时相静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌l胰岛素的开展史l胰岛素概述l胰岛素的种类l胰岛素的进展l糖尿病的胰岛素治疗人胰岛素是利用基因重组技术，人胰岛素是利用基因重组技术，从叫酵母细胞中消费出来的。从叫酵母细胞中消费出来的。和人体分泌的胰岛素构造完和人体分泌的胰岛素构造完全一样，且具单组分纯度，全一样，且具单组分纯度，无动物及大肠杆菌污染。胰无动物及大肠杆菌污染。胰岛素原样物岛素原样物1 ppm。中性酸。中性酸碱度。

7、不良反响和胰岛素抵碱度。不良反响和胰岛素抵抗最低。具备有最完备的剂抗最低。具备有最完备的剂型，满足糖尿病病人的不同型，满足糖尿病病人的不同需求。需求。l人胰岛素与动物胰岛素仅仅是个别氨基人胰岛素与动物胰岛素仅仅是个别氨基酸的差别酸的差别l动物胰岛素更易在人体内产生抗体动物胰岛素更易在人体内产生抗体 l动物胰岛素的效价低，由动物胰岛素换动物胰岛素的效价低，由动物胰岛素换用人胰岛素时，发生低血糖的危险性添用人胰岛素时，发生低血糖的危险性添加，所以剂量应减少约加，所以剂量应减少约15%20% l速效超短效l短效l中效l长效l预混胰岛素酸碱度：中性酸碱度：中性纯度：纯度： 单组分单组分运用：运用： 一

8、天注射二次或更多一天注射二次或更多性状：性状： 无色廓清溶液无色廓清溶液制剂：制剂： 瓶装瓶装 40单位单位/毫升毫升10毫升毫升/支支 笔芯笔芯 100单位单位/毫升毫升3毫升毫升/支支注射方法：皮下注射、肌肉注射、静脉注射注射方法：皮下注射、肌肉注射、静脉注射常用：诺和灵常用：诺和灵R 优泌林优泌林R作用时间：作用时间：起初作用时间：半小时起初作用时间：半小时最大作用时间：最大作用时间：1至至3小时小时维持作用时间：维持作用时间：8小时小时l低精蛋白锌人胰岛素：每天单独注射两次部低精蛋白锌人胰岛素：每天单独注射两次部分病人一次或与分病人一次或与R混合运用。混合运用。l酸碱度：中性酸碱度：中

9、性l纯度：纯度： 单组分单组分l性状：性状： 摇均后呈白色均匀混悬液摇均后呈白色均匀混悬液l制剂种类：瓶装制剂种类：瓶装40单位单位/毫升毫升10毫升毫升/支支l 笔芯笔芯100单位单位/毫升毫升3毫升毫升/支支l注射方法：仅供皮下注射注射方法：仅供皮下注射l常用：诺和灵常用：诺和灵N 优泌林优泌林N30短效中性可溶性人胰岛素与短效中性可溶性人胰岛素与70中效低精精中效低精精蛋白锌人胰岛素预先混合蛋白锌人胰岛素预先混合酸碱度：酸碱度： 中性中性纯度：纯度： 单组分单组分运用：运用： 一天注射两次一天注射两次性状：性状： 摇均后呈白色均匀混悬液摇均后呈白色均匀混悬液制剂种类：瓶装制剂种类：瓶装4

10、0单位单位/毫升毫升10毫升毫升/支支 笔芯笔芯100单位单位/毫升毫升3毫升毫升/支支注射方法：仅供皮下注射注射方法：仅供皮下注射作用时间：作用时间：起初作用时间：半小时起初作用时间：半小时最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时维持作用时间：维持作用时间：24小时小时50短效中性可溶性人胰岛素与短效中性可溶性人胰岛素与50中效低精精中效低精精蛋白锌人胰岛素预先混合。蛋白锌人胰岛素预先混合。酸碱度：酸碱度： 中性中性纯度：纯度： 单组分单组分运用：运用： 一天注射两次一天注射两次性状：性状： 摇均后呈白色均匀混悬液摇均后呈白色均匀混悬液制剂种类：瓶装制剂种类：瓶装40单位单位/毫升毫升1

11、0毫升毫升/支支 笔芯笔芯100单位单位/毫升毫升3毫升毫升/支支注射方法：仅供皮下注射注射方法：仅供皮下注射作用时间：作用时间：起初作用时间：起初作用时间：1.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：4至至12小时小时维持作用时间：维持作用时间：24小时小时l胰岛素的开展史l胰岛素概述l胰岛素的种类l胰岛素的进展l糖尿病的胰岛素治疗吸收较慢吸收较慢起效慢及作用时间长起效慢及作用时间长 餐后高血糖餐后高血糖注射时间不方便注射时间不方便低血糖危险添加低血糖危险添加l速效：优泌乐、诺和锐速效：优泌乐、诺和锐l长效：来得时、诺和平长效：来得时、诺和平l预混：优泌乐预混：优泌乐25、优泌乐、优泌乐50l

12、 诺和锐诺和锐30l起效快，运用方便，可餐前立刻注射，起效快，运用方便，可餐前立刻注射，甚至餐时和餐后立刻注射甚至餐时和餐后立刻注射l更加符合生理胰岛素分泌更加符合生理胰岛素分泌l作用强，控制餐后血糖效果更好作用强，控制餐后血糖效果更好l代谢快，不容易出现低血糖代谢快，不容易出现低血糖l来得时，诺和平l 作用时间耐久24小时l 无明显顶峰l 用于提供根底胰岛素l 诺和平可一天注射两次作用时间：作用时间：起初作用时间：半小时起初作用时间：半小时最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时维持作用时间：维持作用时间：24小时小时胰岛素浓度胰岛素浓度诺和平诺和平每小时均值每小时均值皮下注射后的时间小

13、时皮下注射后的时间小时= 察看期终点察看期终点 葡萄糖输注率葡萄糖输注率(mg/kg/min)30 01234562010来得时来得时 (n=20)NPH (n=20) 有效降低有效降低A1c，治疗达标，治疗达标7% 低血糖发生率更低低血糖发生率更低 平稳吸收，无峰值平稳吸收，无峰值 一天注射一次，一天注射一次，24小时有效小时有效 注射时间灵敏、方便注射时间灵敏、方便注射后提供平稳、无峰值，维持注射后提供平稳、无峰值，维持24小时的作用，小时的作用，模拟生理性根底胰岛素的分泌模拟生理性根底胰岛素的分泌l诺和锐诺和锐3030：含有：含有30%30%门冬胰岛素和门冬胰岛素和70%70%精精蛋白锌

14、门冬胰岛素蛋白锌门冬胰岛素l 每天两次或者三次注射每天两次或者三次注射l优泌乐优泌乐25255050：25%25%50%50%的赖脯胰的赖脯胰岛素和岛素和75%75%50%50%的精蛋白锌赖脯胰岛的精蛋白锌赖脯胰岛素素l没开封的人胰岛素没开封的人胰岛素2至至8保管可达保管可达30个月个月l已开封的人胰岛素已开封的人胰岛素2至至8保管可达保管可达3个个月月l室温中室温中 25 瓶装胰岛素可保管瓶装胰岛素可保管6周，周，笔芯胰岛素可保管笔芯胰岛素可保管4周周l胰岛素的开展史l胰岛素概述l胰岛素的种类l胰岛素的进展l糖尿病的胰岛素治疗l抑制肝糖产生、输出抑制肝糖产生、输出l促进葡萄糖载体促进葡萄糖载

15、体GIut4合成、位移合成、位移l抑制脂肪分解抑制脂肪分解l全局校正糖尿病代谢紊乱全局校正糖尿病代谢紊乱l由于上述作用，胰岛素治疗亦改善胰岛素抵抗由于上述作用，胰岛素治疗亦改善胰岛素抵抗l在肾小管促进水、盐的重吸收在肾小管促进水、盐的重吸收l降低血糖降低血糖良好的代谢控制。降低高血糖的良好的代谢控制。降低高血糖的中毒作用，降低中毒作用，降低细胞负荷细胞负荷预防延缓大、预防延缓大、小血管并发症发送率小血管并发症发送率l维持儿童及青少年正常生长发育维持儿童及青少年正常生长发育l急救，降低糖尿病的急症病死率急救，降低糖尿病的急症病死率l1型糖尿病型糖尿病l2型糖尿病有以下情况：型糖尿病有以下情况：l

16、 口服药控制不佳口服药控制不佳l 有糖尿病慢性并发症有糖尿病慢性并发症l 肝、肾功能不全肝、肾功能不全l 消瘦、体重在理想体重的消瘦、体重在理想体重的90以下以下l 高渗性昏迷，乳酸性酸中毒，酮症酸中毒。高渗性昏迷，乳酸性酸中毒，酮症酸中毒。l 合并感染、创伤、大手术等应激形状。合并感染、创伤、大手术等应激形状。l妊娠糖尿病或糖尿病妊娠妊娠糖尿病或糖尿病妊娠l最严重者为严重的低血糖反响，老年非感知性最严重者为严重的低血糖反响，老年非感知性低血糖反响最危险低血糖反响最危险l过敏反响、全身性皮肤反响偶见：部分红肿、过敏反响、全身性皮肤反响偶见：部分红肿、皮疹、过敏性休克皮疹、过敏性休克l注射部位皮

17、下脂肪萎缩注射部位皮下脂肪萎缩l体重添加体重添加l水肿水肿l高度个体化高度个体化l开场胰岛素剂量为开场胰岛素剂量为0.51U/公斤体重公斤体重/天天l每每34天逐渐伐整天逐渐伐整24单位，直到血糖单位，直到血糖称心控制称心控制根底根底餐前强化治疗餐前强化治疗 每日注射每日注射4 4次次 短效或速效短效或速效中效或长效中效或长效20-45% 早餐前早餐前30分钟分钟20-30% 早餐前早餐前30分钟分钟20-30% 早餐前早餐前30分钟分钟20-30% 睡前注射睡前注射预混型人胰岛素每日注射两次预混型人胰岛素每日注射两次诺和灵诺和灵30R或或50R诺和锐诺和锐30优泌林优泌林70/30优泌乐优泌

18、乐25或或50甘舒霖甘舒霖30R或或50R2/3日剂量日剂量 早餐前早餐前30分分1/3日剂量日剂量 晚餐前晚餐前30分分l矫正胰岛素缺乏矫正胰岛素缺乏l改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性l改善内源性胰岛素分泌改善内源性胰岛素分泌l抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出l降低葡萄糖对降低葡萄糖对细胞的毒性作用细胞的毒性作用减少肝葡萄糖的输出量，减轻肝糖元异生及肝糖元减少肝葡萄糖的输出量，减轻肝糖元异生及肝糖元分解分解降低空腹及餐后高血糖降低空腹及餐后高血糖改善葡萄糖的氧化及储存改善葡萄糖的氧化及储存改善进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌改善进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌改善外周

19、组织胰岛素的敏感性改善外周组织胰岛素的敏感性改善脂代谢及减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化改善脂代谢及减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化体重添加体重添加( (主要为脂肪主要为脂肪) )，食欲添加，饥饿感，食欲添加，饥饿感高胰岛素血症高胰岛素血症低血糖低血糖水钠潴留水钠潴留l口药主要和辅助的作用依然得到发扬口药主要和辅助的作用依然得到发扬l内源胰岛素仍可直接进入肝脏起作用内源胰岛素仍可直接进入肝脏起作用l节省外源性胰岛素节省外源性胰岛素l降低医源性高胰岛素血症降低医源性高胰岛素血症l减少胰岛素的副作用如体重添加、减少胰岛素的副作用如体重添加、HT、心血、心血管并发症等管并发症等l低血糖危险性减低低血糖危险性

20、减低 OHA结合治疗，血糖控制无法达标结合治疗，血糖控制无法达标第第1阶段阶段 白天白天OHA睡前胰岛素睡前胰岛素 血糖控制无法达标血糖控制无法达标第第2阶段阶段 停用停用OHA，每天二次胰岛素，每天二次胰岛素 血糖控制无法达标血糖控制无法达标第第3阶段阶段 每天多次胰岛素每天多次胰岛素MDIl磺脲类及苯甲酸衍生物胰岛素分泌激动剂：磺脲类及苯甲酸衍生物胰岛素分泌激动剂：l添加肝脏内源性胰岛素程度并且加强饮食介导的添加肝脏内源性胰岛素程度并且加强饮食介导的胰岛素释放胰岛素释放l二甲双胍二甲双胍Metformin：l在肝脏添加胰岛素的敏感性并且减少肝糖输出在肝脏添加胰岛素的敏感性并且减少肝糖输出l

21、噻唑烷二酮胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮胰岛素增敏剂：l在外周组织加强胰岛素的作用并且添加外周组织在外周组织加强胰岛素的作用并且添加外周组织对葡萄糖的摄取对葡萄糖的摄取l-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 ：l延缓餐后葡萄糖的吸收延缓餐后葡萄糖的吸收饮食控制及运动治饮食控制及运动治疗疗添加双胍和添加双胍和/或或 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂失败失败失败失败胜利胜利胜利胜利 失败失败添加磺脲类降糖药添加磺脲类降糖药胜利胜利肥胖及超重的肥胖及超重的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者胜利：胜利：坚持血糖控制达标坚持血糖控制达标继续原治疗方案继续原治疗方案开场胰岛素治疗开场胰岛素治疗饮食控制及运动治饮食控制及运动治疗疗非肥

22、胖的非肥胖的2型糖尿病患者型糖尿病患者添加磺脲类，双胍类或添加磺脲类，双胍类或糖糖苷酶抑制剂单独治疗或结苷酶抑制剂单独治疗或结合治疗合治疗失败失败失败失败胜利胜利胜利胜利胜利：胜利：坚持血糖控制达标坚持血糖控制达标继续原治疗方案继续原治疗方案开场胰岛素治疗开场胰岛素治疗l短期治疗的顺应证短期治疗的顺应证l T1DM和需求强化治疗的和需求强化治疗的T2DM，住，住院期间院期间l 需求短期胰岛素控制高血糖的需求短期胰岛素控制高血糖的T2DMl 糖尿病患者围手术期血糖控制糖尿病患者围手术期血糖控制l 应激性高血糖的血糖控制应激性高血糖的血糖控制l 妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠

23、 l长期治疗的顺应证长期治疗的顺应证l 血糖动摇大，多点注射无法控制的血糖动摇大，多点注射无法控制的l 无感知低血糖者无感知低血糖者l 频发低血糖者频发低血糖者l 黎明景象严重致血糖控制不佳者黎明景象严重致血糖控制不佳者l 作息时间不规律，不能按时就餐者作息时间不规律，不能按时就餐者l 要求提高生活质量者要求提高生活质量者l 胃轻瘫或者进食时间较长者胃轻瘫或者进食时间较长者l 用泵前总量用泵前总量用泵总量用泵总量根底量根底量餐前量餐前量每小时根底量每小时根底量早早中中晚晚75%50%50%1/241/31/31/380%按病情轻重估计按病情轻重估计: :全胰切除病人日需求全胰切除病人日需求40

24、405050单位；单位； 多数病人可从每日多数病人可从每日18182424单位。单位。国外主张国外主张 1 1型病人按型病人按0.50.50.8u/Kg0.8u/Kg体重体重, ,不超越不超越1.01.0；2 2型初始剂量按型初始剂量按0.30.30.8u/Kg0.8u/Kg体重体重l胰岛素注射普通位于皮下，胰岛素注射普通位于皮下，l 取皮肤松的部位为宜。取皮肤松的部位为宜。l每次注射要改换部位，两次每次注射要改换部位，两次l 注射点最好间隔注射点最好间隔2厘米左右，厘米左右，l 确保胰岛素稳定吸收，且不易发生皮下脂肪确保胰岛素稳定吸收，且不易发生皮下脂肪萎萎 l 缩。缩。l短效人胰岛素餐前半小时，胰岛素类似物更灵短效人胰岛素餐前半小时，胰岛素类似物更灵敏敏l口腔喷雾口腔喷雾l鼻腔给药鼻腔给药l直肠栓剂给药直肠栓剂给药l滴眼剂滴眼剂l透皮或口腔粘膜给药透皮或口腔粘膜给药l口服胰岛素：口服胰岛素：l国内外研讨报道很多，但至今未见到运国内外研讨报道很多，但至今未见到运用与临床。主要缘由是口服