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1、精选优质文档-倾情为你奉上脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)中译本编号: 住院号: 被调查者姓名: 调查开始时间:1 这些问题是关于脑卒中对您精力的影响(3项):您觉得最近1周以来完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1大多数时间感到疲倦123452白天必须时常休息123453非常疲倦不能从事想干的工作123452 这些问题是关于脑卒中对您在家庭中所担角色的影响(3项):您觉得最近2周以来完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1不与家人一起进行消遣活动123452是家庭的负担123453身体状况影响家庭生活123453 这些问题是关于脑卒中对您语言的影响(5项)
2、:您觉得最近2周以来完全困难(不能做)有很大困难中等困难有一点困难完全没有困难1语言是否有困难?比如,停顿、结巴、口吃、吐字不清等123452是否由于说话不清,打电话存在困难?123453他人是否难于理解你的话语?123454是否常常难于找到恰当的词达意?123455是否得重复说才能让他人明白你的意思?1是这样2基本是3不肯定4基本不是5不是4 这些问题是关于脑卒中对您的活动能力的影响:(6项)您觉得最近2周以来完全困难(不能做)有很大困难中等困难有一点困难完全没有困难1 走路是否有困难?(如是,见问题4)123452俯身或者取物时是否会失去平衡?123453上楼梯是否困难?123454走路或
3、者乘轮椅时,是否不得不时常休息?123455站立是否有困难?123456从椅子上起来是否有困难?123455 这些问题是关于脑卒中对您的情绪的影响:(5项)您觉得最近2周以来完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1对前途失望123452对他人、对周围活动没兴趣123453不愿与他人交往123454对自己没有信心123455对食物没兴趣(厌食)123456 这些问题是关于脑卒中对您个性的影响:(3项)您觉得最近1周以来完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1爱发脾气123452对别人没耐心123453性格变了123457 这些问题是关于脑卒中对您自理能力的影响:(5项
4、)您觉得最近2周以来完全困难(不能做)有很大困难中等困难有一点困难完全没有困难1吃饭是否有困难123452做饭、比如在切食品或者准备特殊食品时,是否有困难?123453穿衣,比如在穿袜子、穿鞋、解衣扣、或者拉拉锁时是否有困难123454洗浴有困难?123455大小便有困难?123458 这些问题是关于脑卒中对您的社会角色的影响:(5项)您觉得最近2周以来完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1想出去,但常常不能出去123452想消遣娱乐,但是不能时间长123453想见朋友,但是常常不能如愿去见123454性生活不如以前123455身体状况影响了社交123459 这些问题是关于脑卒
5、中对您思维的影响:(3项)您觉得最近2周以来完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1思想很难集中123452记事困难123453把事情写下来才能记住1234510.这些问题是关于脑卒中对您上肢功能的影响:(5项)您觉得最近2周以来完全困难(不能做)有很大困难中等困难有一点困难完全没有困难1书写有困难吗?123452穿袜子有困难吗?123453解衣扣有困难吗?123454拉拉锁有困难吗?123455启瓶盖有困难吗?1234511.这些问题是关于脑卒中对您视力的影响:(3项)您觉得最近2周以来完全困难(不能做)有很大困难中等困难有一点困难完全没有困难1是否因看不清而难以有爱看的电视节目?123452因视力不好而难以看清东西吗?123453从旁边过的东西难以看见吗?1234512这些问题是关于脑卒中对您工作或劳动的影响:(3项)您觉得最近2周以来完全困难(不能做)有很大困难中等困难有一点困难完全没有困难1干户外日常的工作或活计有困难吗?123452开始的工作或活计完成它有困难吗?123453以前的工作或活计现在干有困难吗?12345*这个问题是关于脑卒中对您总的健康状况的影响:您觉得现在与脑卒中前比较差多了差一些差不多您的健康状况12
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