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文档简介
戒烟问卷感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!1、您的职业?【单选题】○医生○护士○医院行政管理人员○医院后勤人员(保洁、外勤等)2、您的性别?【单选题】○男○女3、您的出生日期?【填空题】年月日4、您的教育程度?【单选题】○小学及以下○初中○高中○专科○本科及以上5、您的婚姻状况?【单选题】○已婚○未婚○离异○丧偶分割线6、请问您是否吸烟?【单选题】○从不吸烟○已戒烟○每天规律吸烟○偶尔吸烟7、请问您目前为止是否累计吸烟超过100支?【单选题】○是○否8、您在过去1年内是否体验过或表现出以下症状?【单选题】○强烈渴求吸烟○难以控制吸烟行为○当停止吸烟或减少吸烟量后,出现怀恋吸烟、睡眠困难、焦虑、咳嗽、头晕等症状○需要增加吸烟量才能获得过去吸较少量烟即可获得的吸烟感受○为吸烟而放弃或减少其他活动及喜好○不顾吸烟的危害而坚持吸烟9、您早晨醒来后多久吸第一支烟?【单选题】○5分钟内○6至30分钟内○31至60分钟内○60分钟后10、您是否在许多禁烟场所很难控制吸烟?【单选题】○是○否11、您觉得哪一支烟最难放弃?【单选题】○早上第一支○其他时间12、您早晨醒来后第1个小时是否比其他时间吸烟多?【单选题】○是○否13、当您患病在床时仍旧吸烟吗?【单选题】○是○否14、什么原因令您开始吸烟(多选)?【多选题】□受朋友影响□好奇□社会应酬需要□受家人影响□减轻精神压力□提神□其它15、您周围吸烟的人(包括亲人、同事、朋友等)占多少?【单选题】○10%以下○10%至30%○30%至50%○50%至70%○70%以上分割线16、您认为戒烟对您重要吗?(1表示不重要,5表示一般,10表示很重要,从1到10重要性递增)【单选题】○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1017、您曾经戒过烟吗?【单选题】○0次○1次○2-5次○5次以上18、您近期有戒烟的打算吗?【单选题】○有,近一个月内○有,近六个月内○有,一年以内○有,一年以后○没有19、如果您决定戒烟,会怎么做(多选)?【多选题】□毅力戒烟□寻求戒烟热线帮助□接收戒烟提示短信□服用戒烟药物□戒烟手机软件□去看戒烟门诊20、您是否需要戒烟帮助?【单选题】○需要○不需要21、您是否愿意参加以下形式的烟草危害与戒烟知识学习(多选)?【多选题】□讲座□培训班□网上学习□纸质宣传材料□新媒体宣传材料□不愿意22、您平均每月愿意花费多少钱购买戒烟药物【单选题】○不愿意○500元○500-1000元○1000-1500元○1500元分割线23、您是否被诊断过以下疾病(多选)?【多选题】□高血压□糖尿病□高血脂□呼吸疾病□心脏疾病□肿瘤□无24、您是否饮酒
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