戒烟问卷调查模板_第1页
戒烟问卷调查模板_第2页
戒烟问卷调查模板_第3页
戒烟问卷调查模板_第4页
戒烟问卷调查模板_第5页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

戒烟问卷感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！1、您的职业？【单选题】○医生○护士○医院行政管理人员○医院后勤人员（保洁、外勤等）2、您的性别？【单选题】○男○女3、您的出生日期？【填空题】年月日4、您的教育程度？【单选题】○小学及以下○初中○高中○专科○本科及以上5、您的婚姻状况？【单选题】○已婚○未婚○离异○丧偶分割线6、请问您是否吸烟？【单选题】○从不吸烟○已戒烟○每天规律吸烟○偶尔吸烟7、请问您目前为止是否累计吸烟超过100支？【单选题】○是○否8、您在过去1年内是否体验过或表现出以下症状？【单选题】○强烈渴求吸烟○难以控制吸烟行为○当停止吸烟或减少吸烟量后，出现怀恋吸烟、睡眠困难、焦虑、咳嗽、头晕等症状○需要增加吸烟量才能获得过去吸较少量烟即可获得的吸烟感受○为吸烟而放弃或减少其他活动及喜好○不顾吸烟的危害而坚持吸烟9、您早晨醒来后多久吸第一支烟？【单选题】○5分钟内○6至30分钟内○31至60分钟内○60分钟后10、您是否在许多禁烟场所很难控制吸烟？【单选题】○是○否11、您觉得哪一支烟最难放弃？【单选题】○早上第一支○其他时间12、您早晨醒来后第1个小时是否比其他时间吸烟多？【单选题】○是○否13、当您患病在床时仍旧吸烟吗？【单选题】○是○否14、什么原因令您开始吸烟（多选）？【多选题】□受朋友影响□好奇□社会应酬需要□受家人影响□减轻精神压力□提神□其它15、您周围吸烟的人（包括亲人、同事、朋友等）占多少？【单选题】○10%以下○10%至30%○30%至50%○50%至70%○70%以上分割线16、您认为戒烟对您重要吗？（1表示不重要，5表示一般，10表示很重要，从1到10重要性递增）【单选题】○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1017、您曾经戒过烟吗？【单选题】○0次○1次○2-5次○5次以上18、您近期有戒烟的打算吗？【单选题】○有，近一个月内○有，近六个月内○有，一年以内○有，一年以后○没有19、如果您决定戒烟，会怎么做（多选）？【多选题】□毅力戒烟□寻求戒烟热线帮助□接收戒烟提示短信□服用戒烟药物□戒烟手机软件□去看戒烟门诊20、您是否需要戒烟帮助？【单选题】○需要○不需要21、您是否愿意参加以下形式的烟草危害与戒烟知识学习（多选）？【多选题】□讲座□培训班□网上学习□纸质宣传材料□新媒体宣传材料□不愿意22、您平均每月愿意花费多少钱购买戒烟药物【单选题】○不愿意○500元○500-1000元○1000-1500元○1500元分割线23、您是否被诊断过以下疾病（多选）？【多选题】□高血压□糖尿病□高血脂□呼吸疾病□心脏疾病□肿瘤□无24、您是否饮酒

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 各类标准

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论