腰椎间盘突出症病例模板精编版

1、入 院记录姓名：*部职别：* 省 * 市 *性别：男/ 女性住院日期：200*-*-*年龄：* 岁病史采取日期：200*-*-*婚否：已/ 未婚病史记录日期：200*-*-*籍贯：* 省* 市病史陈述者：患者本人民族：* 族可靠程度：可靠 / 不可靠主诉：腰痛 *年，加重伴 * 下肢放射痛 * 天。现病史：患者于* 年* 月 * 日在受凉劳累后出现腰痛，有/ 无腰部活动受限，症状较轻，采用*治疗后，腰痛有/ 无明显缓解。* 天前因受累后腰痛加重，并伴有* 下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有 / 无伴麻木， * 治疗。后症状逐渐加重，有/ 无出现跛行，能/ 不能弯腰和行走，喜* 位，并自觉 *下

2、肢肿胀麻木， 以 * 明显。至 * 医院就诊， 摄腰椎正侧位片及CT示“ * 椎间盘突出” 。给予口服 “ * ”后，症状有 / 无缓解，在 * 医院做 * 牵引，症状 * 。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“* 椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。过去史：平素体* ， * 肝炎、结核等慢性病史，* 手术史， * 外伤史， * 药物过敏史。个人史：生于原籍，* 外地久居史，* 吸烟、酗酒史，* 放射性物质及毒物接触史。* 婚，爱人及子女 * 。月经史：* 。*家族史：家族中有/ 无传染病及遗传病史。体格检查体温：*

3、 脉搏：*次/ 分呼吸：*次/ 分血压：*/*KPa发育 * ，营养 * ，面色 * ，表情 * ，神 * 语 * ， * 体位，查体 * 。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有 /无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结* 。头颅有 /无畸形，五官 * 。眉毛有 /无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔* ，眼球活动度* ，对光反射 * 。耳廓有 /无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。鼻有 /无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。唇 *有 / 无紫绀，牙龈有/无红肿及溢脓，伸舌 * ，咽部有 /无充血，双侧扁桃体* 。颈部 * ，有 /无颈静脉怒张，气管* ，甲状腺 * 。胸廓有 /无

4、畸形，双侧呼吸动度* ，语颤 * ，有 /无胸膜摩擦感，双侧呼吸音* ， * 干湿性罗音。心界* ，心尖及心前区有 / 无异常搏动，有/无震颤，心率* 次 / 分，各瓣膜听诊区* 病理性杂音。腹部* ，有 /无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波，腹触* ，全腹有 /无压痛， * 触及包块，肝脾肋下* ，莫菲氏征（* ），叩诊呈 *音，移动性浊音（*），肠鸣音 * 。肾区有 / 无叩击痛。肛门及外生殖器* 。专科情况： * 入病房，有 / 无跛行，喜 * 位， * 体位，腰椎活动度：前屈* 度，后伸 * 度，左侧弯 * 度，右侧弯 * 度。腰椎生理弧度* ， * 椎间隙及椎旁有/ 无压痛和叩击痛，向* 下

5、肢放射。直腿抬高试验左侧* 度，右侧 * 度，加强试验 * 性。 * 小腿 * 及足 * 感觉减退， * 足拇背伸肌力 * 级，拇屈肌肌力 * 级。 * 膝腱反射（ * ）；* 跟腱反射（ * ）。双侧髌、踝阵挛（ * ），双侧巴彬斯基征（ * ）。1化验及特殊检查腰椎 X线片（自带，20*-*-*）示：腰椎生理弯曲* ，腰 * 椎体骨质有 / 无增生，腰 * 椎间隙有 /无狭窄。腰椎 CT（自带， 2000-12-18 ）示：椎体骨质有/ 无增生，腰 * 后纵韧带有 / 无骨化，腰 * 椎间盘向 *侧突出，椎间盘有/ 无钙化，腰椎终板有/ 无破裂突入椎管，硬膜囊有/ 无受压。初步诊断：1、腰

6、椎间盘突出症（L* ， * ）2、发育性腰椎管狭窄（L* ）首次病程记录200*-*-*患者 * ， * 性， * 岁，因腰痛 * 年，加重伴 * 下肢放射痛 * 天于 20* 年 * 月 * 日入院。一、 病例特点：1 、*年* 性。2 、病史 * 年，有 / 无劳累病史。3 、患者于 * 年 * 月 * 日在受凉劳累后出现腰痛，有/ 无腰部活动受限，症状较轻，采用* 治疗后，腰痛有 / 无明显缓解。 * 天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木， * 治疗。后症状逐渐加重，有/ 无出现跛行，能/ 不能弯腰和行走，喜 * 位，并自觉 *下肢肿胀麻木，以 *

7、明显。至 * 医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT示“ * 椎间盘突出” 。给予口服“ *”后，症状有 / 无缓解，在 * 医院做 * 牵引，症状 * 。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“* 椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。4、查体：一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。* 入病房，有 / 无跛行，喜 * 位， * 体位，腰椎活动度：前屈* 度，后伸 * 度，左侧弯 * 度，右侧弯 * 度。腰椎生理弧度* ，* 椎间隙及椎旁有/ 无压痛和叩击痛，向* 下肢放射。直腿抬高试验左侧* 度，右侧 * 度，加强试验 * 性

8、。 * 小腿 * 及足 * 感觉减退，* 足拇背伸肌力 * 级，拇屈肌肌力 * 级。 * 膝腱反射（ * ）； * 跟腱反射（ *）。双侧髌、踝阵挛（ * ），双侧巴彬斯基征（ * ）。5、辅助检查：腰椎X线片示：腰椎生理弯曲* ，腰 * 椎体骨质有 / 无增生，腰 * 椎间隙有 / 无狭窄。腰椎 CT示：椎体骨质有/ 无增生，腰 * 后纵韧带有 / 无骨化，腰 * 椎间盘向 * 侧突出，椎间盘有/ 无钙化，腰椎终板有 / 无破裂突入椎管，硬膜囊有/ 无受压。二、拟诊讨论：患者为 * 年 * 性，有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及X 片、 CT，目前诊断较明确。三、初步诊断：21、 腰椎间

9、盘突出症（L* ， * ）2、 发育性腰椎管狭窄症（L* ）四、诊疗计划：1 、行术前常规血液检查。2 、行心电图检查。3 、择期行 L* 双侧椎板开窗髓核摘除术。/* 主治医师查房记录20*-*-*今日 * 主治医师查房后指示，患者为* 年 * 性，有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及X 片、CT，目前诊断较明确。尽快完善各项检查，择期行L* 双侧椎板开窗髓核摘除术。/* 副主任医师查房记录20*-*-*今日 * 副主任医师查房并亲自查体后指示，患者诊断较明确，要尽快完善各项检查，择日行L*双侧椎板开窗髓核摘除术./*术前讨论20*-*-*讨论地点：骨科医生办公室参加人员： * 副主任医师

10、、* 主治医师、 * 主治医师、实习同学。* ：患者既往有腰痛史，近 * 月余来出现腰痛伴 *下肢放射痛，查体示典型神经根刺激症状，CT示L* 、L* 椎间盘膨出， L* 椎间盘突出， L* 椎体骨质增生，核磁共振示L* 间盘 * 突出，诊断腰椎间盘突出症（ L* ， * ）明确。可于近日行腰* 双侧椎板开窗髓核摘除术。*：同意 * 医师的意见，诊断较明确，手术可行腰* 双侧椎板开窗髓核摘除术。* ：依据病史、查体和检查，诊断明确。手术可行腰* 双侧椎板开窗经* 侧椎间盘髓核摘除术。术前准备要充分，备血400ML。其他医师无不同意见。/*20*-*-*患者今日无不适主诉，睡眠饮食可，大小便正常

11、。查体：一般情况可，心肺（ ），余同前。化验检查均正常，无手术禁忌症，近日可安排L* 双侧椎板开窗髓核摘除术，观察病情变化。/*3术前小结20*-*-*患者 * ，* 性， * 岁，因腰痛 *年，加重伴 * 下肢放射痛 * 天于 20* 年 *月 * 日入院。入院查体：一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。* 入病房，有 / 无跛行，喜 * 位， * 体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸 * 度，左侧弯 * 度，右侧弯 *度。腰椎生理弧度* ， * 椎间隙及椎旁有/ 无压痛和叩击痛，向* 下肢放射。直腿抬高试验左侧* 度，右侧 * 度，加强试验 * 性。* 小腿 * 及足 * 感觉减退， * 足

12、拇背伸肌力 * 级，拇屈肌肌力 * 级。 * 膝腱反射（ * ）； * 跟腱反射（ * ）。双侧髌、踝阵挛（* ），双侧巴彬斯基征（* ）。入院诊断： 1、腰椎间盘突出症（L* ， * ）， 2、发育性腰椎管狭窄症（L* ）。入院后检查无明显手术禁忌，拟于20*-*-*在 * 麻醉下行L* 双侧椎板开窗髓核摘除术。术前准备已就绪，术中及术后并发症已向患者家属交代，手术同意书已签。/*手术记录手术日期： 20*-*-*术前诊断： 1、腰椎间盘突出症(L*,*)，2、发育性腰椎管狭窄症（L* ）术后诊断：同上手术名称：腰* 双侧椎板开窗髓核摘除术手 术 者： * 、* 、* 、*麻醉方法：硬膜外麻

13、醉者：*手术经过：麻醉成功后俯卧位，常规消毒铺无菌巾，以腰*棘突为中心，作后正中切口，显露腰*椎板，提拉棘突定位后，咬除双侧腰* 椎板下缘及腰 */ 骶 1 椎板上缘，见硬膜后方硬膜外脂肪消失，但侧方脂肪存在，首先检查左侧，见硬脊膜腹侧及* 神经根腹侧无明显粘连及间盘突出，神经根向内牵拉 >8 毫米。探查右侧见间盘髓核脱出，游离于椎管内，压迫* 神经根。将神经根及硬膜拉向内侧，取出游离髓核数块，小号髓核钳进入椎间隙取出小量髓核，共取出髓核约* 克，此时神经根压迫解除。探查椎管内无游离髓核。盐水冲洗伤口，放置16 号导尿管引流，按层缝合切口，术毕，安返病房。术中清点敷料无误，出血约*ml

14、。/*手术后病程记录20*-*-*患者今日上午在硬膜外麻醉下行腰* 双侧椎板开窗髓核摘除术。术中见* 。手术顺利，术后病人安返病房，给予抗炎、止血治疗，观察病情变化。/*20*-*-*4术后第一日，患者今日主诉切口疼痛，睡眠饮食可，大小便* ，24 小时伤口引流量为*ml 。查体：一般情况好，心率* 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，切口包扎处无渗血， * 下肢感觉 * ，足趾活动可，膝、跟腱反射* 。继续抗炎、止血治疗，观察病情变化。/*20*-*-*术后第二日，患者今日主诉无明显疼痛，* 下肢无放射痛，睡眠饮食可，大小便正常，24 小时引流量 *ml 。

15、查体：一般情况好，心率 * 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常。 * 下肢感觉 * ，足趾活动可，膝、跟腱反射 * 。今日换药见切口对合好，无红肿、渗液，拔引流管后无不适。继续抗炎治疗，停止血药物，观察病情变化。/*20*-*-*术后第三日，患者今日主诉无明显不适，睡眠饮食可，大小便正常。查体：一般情况好，心率*次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常，余同前。继续抗炎治疗，嘱患者进行 * 下肢抬腿练习，预防粘连，观察病情变化。/*20*-*-*术后第 * 日，患者今日主诉无明显不适，睡眠饮食

16、可，大小便正常。查体：一般情况好，心率* 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常。今日拆线，见切口愈合好，无红肿、渗液。患者要求出院，安排明日出院，观察病情变化。/*出院小结20*-*-*患者 * ，* 性， * 岁，因腰痛 *年，加重伴 * 下肢放射痛 * 天于 20* 年 *月 * 日入院。入院查体：一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。* 入病房，有 / 无跛行，喜 * 位， * 体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸 * 度，左侧弯 * 度，右侧弯 *度。腰椎生理弧度* ， * 椎间隙及椎旁有/ 无压痛和叩击痛，向* 下肢放射。直腿抬高试验左侧* 度，右侧 * 度，加强试验 * 性。* 小腿 * 及足 * 感觉减退， * 足拇背伸肌力 * 级，拇屈肌肌力 * 级。 *