Elecsys骨标记物检测的临床应用

1、背景：正向的疗效反馈是否能提高患者依从性调查背景：正向的疗效反馈是否能提高患者依从性调查骨质疏松患者依从性现状骨质疏松患者依从性差 1年内患者依从性为25%-75%1 1年内患者平均坚持治疗天数为245d2 高达60的采取每周一次双磷酸盐的患者，以及近80采取每日一次双磷酸盐的患者，在一年内停止治疗。1 Pierre D. Delmas et al. Effect of Monitoring Bone Turnover Markers on Persistence with Risedronate Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. The Jo

2、urnal of Clinical Endocrinology & Metabolism 92(4):129613042 IPSOS Health, European Survey of Physicians and Women with Osteoporosis, January April 2005. Sponsored by Roche/GSKIOF依从性调查报告 The Adherence Gap report 调查目的 : 为什么骨质疏松症患者不继续治疗？调查概况: 2005年，欧洲五个国家 500个医生（GP和风湿病医生） 502位患有绝经后骨质疏松症妇女（所有受访女性均为

3、60岁以上,均在过去使用过或正在使用双磷酸盐。)IPSOS Health, European Survey of Physicians and Women with Osteoporosis, January April 2005. Sponsored by Roche/GSKIOF依从性调查报告 The Adherence Gap report 医师调查结果：要她们坚持治疗就要告诉她们危险在哪里。医生观点：41的医生认为鼓励患者继续接受治疗的最好方式，是向患者 解释或提醒如果他们放弃治疗将面临的骨折风险和并发症；此外，有9的人赞成向患者深入解释不遵循治疗的危险；只有13的人会通过解释进行治疗

4、的益处来激励患者。IPSOS Health, European Survey of Physicians and Women with Osteoporosis, January April 2005. Sponsored by Roche/GSKIOF依从性调查报告 The Adherence Gap report 患者调查结果：我们不知道治疗到底是否有效果。在本次调查中，所有患者的40不清楚治疗究竟有无效果。患者观点：超过四分之一的妇女（27）认为不管他们是否进行治疗，其骨折的危险性是一样的；有20的女性不知道治疗的益处；另外17的人不相信自己的治疗将会带来任何好处。IPSOS Healt

5、h, European Survey of Physicians and Women with Osteoporosis, January April 2005. Sponsored by Roche/GSKIOF依从性调查报告 The Adherence Gap report 患者调查结果:让我们知道治疗有效果，我们就坚持治疗其余8%的原因，如不想有家庭成员一样的遭遇，不想残疾，或者需要坚持治疗IPSOS Health, European Survey of Physicians and Women with Osteoporosis, January April 2005. Sponsor

6、ed by Roche/GSKIOF依从性调查报告 The Adherence Gap report 结论：有益增强依从性的因素是： 明确的疗效和医生的鼓励背景：正向的疗效反馈是否能提高患者依从性调查背景：正向的疗效反馈是否能提高患者依从性调查一、一、 骨质疏松症概况骨质疏松症概况二、二、 骨质疏松症的诊断方法骨质疏松症的诊断方法三、三、 骨标志物在骨质疏松症的临床应用及其优势骨标志物在骨质疏松症的临床应用及其优势四、四、 PTH以及维生素以及维生素D辅助诊断辅助诊断正正 常常 骨骨 骨骨 质质 疏疏 松松 骨骨骨质疏松症（骨质疏松症（Osteoporosis Osteoporosis ，简称

7、，简称O PO P）是以骨量减少，骨组织）是以骨量减少，骨组织微细结构破坏，导致骨脆性增加和骨折危险性增加为特征的一种微细结构破坏，导致骨脆性增加和骨折危险性增加为特征的一种系统性、全身性骨骼疾病。系统性、全身性骨骼疾病。一、骨质疏松症概况一、骨质疏松症概况原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症继发性骨质疏松继发性骨质疏松 特发性骨质疏松特发性骨质疏松 骨骨质质疏疏松松症症型型 （绝经后骨质疏松症，高转换型骨质疏松症（绝经后骨质疏松症，高转换型骨质疏松症 ）型型 （老年性骨质疏松症，低转换型骨质疏松症）（老年性骨质疏松症，低转换型骨质疏松症） 甲亢性骨质疏松甲亢性骨质疏松 . . . . . .糖尿

8、病性骨质疏松糖尿病性骨质疏松特发性少年骨质疏松症特发性少年骨质疏松症特发性成年骨质疏松症特发性成年骨质疏松症 一、骨质疏松症概况一、骨质疏松症概况主要发病人群：主要发病人群：4545岁以上的岁以上的绝经妇女，绝经妇女，6060岁以上的老年人岁以上的老年人临床表现：临床表现：疼痛疼痛 、驼背、驼背 、呼吸功能下降、呼吸功能下降 、骨折、骨折我国老年人口我国老年人口1.341.34亿，每年以亿，每年以3.2%3.2%的速度增加，的速度增加，6060岁以上人口占总人口岁以上人口占总人口10%10%以上以上我国我国骨质疏松症病人近骨质疏松症病人近88008800万，每年引起的医疗费用高达万，每年引起的

9、医疗费用高达150150亿元人民币亿元人民币一、骨质疏松症概况一、骨质疏松症概况 体格瘦小，节食、减肥不当者体格瘦小，节食、减肥不当者 嗜烟、酗酒嗜烟、酗酒、喜咖啡、厌牛奶及其他乳类制品者喜咖啡、厌牛奶及其他乳类制品者 运动量少，长期坐办公室者运动量少，长期坐办公室者 月经来得早者，月经来得早者，4040岁以前停经，更年期妇女岁以前停经，更年期妇女 卵巢、子宫、胃或小肠切除者卵巢、子宫、胃或小肠切除者 家族有老年性骨折者家族有老年性骨折者 长期服用类固醇激素药物者长期服用类固醇激素药物者 糖尿病、甲状腺机能亢进者糖尿病、甲状腺机能亢进者骨质疏松症高危人群骨质疏松症高危人群 一、一、 骨质疏松症

10、概况骨质疏松症概况二、二、 骨质疏松症的诊断方法骨质疏松症的诊断方法三、三、 骨标志物在骨质疏松症的临床应用及其优势骨标志物在骨质疏松症的临床应用及其优势四、四、 PTH以及维生素以及维生素D辅助诊断辅助诊断1 1、 X X线检查线检查 2 2、 骨密度测定骨密度测定 3 3、 钙、镁、磷检测钙、镁、磷检测 4 4、 骨标志物（吸收、合成、转换）检测骨标志物（吸收、合成、转换）检测 -Crosslaps -Crosslaps （-胶原降解产物）胶原降解产物） total P1NP total P1NP （总（总I I型胶原氨基端前肽）型胶原氨基端前肽） N-MID Osteocalcin N-

11、MID Osteocalcin （ N N 端骨钙素端骨钙素 ）5 5、 其它指标检测其它指标检测 甲状旁腺素、睾酮、雌二醇、性激素结合球蛋白甲状旁腺素、睾酮、雌二醇、性激素结合球蛋白 尿吡啶啉、骨碱性磷酸酶、尿吡啶啉、骨碱性磷酸酶、 25(OH)D3 二、二、骨质疏松症的诊断方法骨质疏松症的诊断方法 1、 X线检查线检查 该方法易普及，但只能定性，且不够灵敏，一般在骨量丢失该方法易普及，但只能定性，且不够灵敏，一般在骨量丢失30% 以上，才能有阳性所见。以上，才能有阳性所见。2、 骨密度测定（骨密度测定（ Bone Mineral Density ） 临床主要的诊断指标之一临床主要的诊断指标

12、之一 能直观地反应骨的状态能直观地反应骨的状态 须须12年后才能发生显著变化年后才能发生显著变化 不同仪器检测的不同仪器检测的BMD值，相差较大值，相差较大 费用相对昂贵，具有放射性费用相对昂贵，具有放射性 不能预测将来的骨密度不能预测将来的骨密度二、二、骨质疏松症的诊断方法骨质疏松症的诊断方法3、 钙、镁、磷检测钙、镁、磷检测 血液标本血液标本 不具特异性性，多种疾病（如甲状旁腺功能异常不具特异性性，多种疾病（如甲状旁腺功能异常 ）均）均 可导致钙、镁、磷浓度发生变化，且老年性骨质疏松症血可导致钙、镁、磷浓度发生变化，且老年性骨质疏松症血液钙、镁、磷一般在正常范围液钙、镁、磷一般在正常范围

13、。 尿液标本尿液标本 受饮食、季节、日照、药物、疾病等影响，需严格限受饮食、季节、日照、药物、疾病等影响，需严格限定条件方可测定。定条件方可测定。 二、二、骨质疏松症的诊断方法骨质疏松症的诊断方法 4、 骨标志物检测骨标志物检测二、二、骨质疏松症的诊断方法骨质疏松症的诊断方法总总 I型胶型胶原氨原氨基端基端前肽前肽-胶原胶原降解降解产物产物N 端骨钙素端骨钙素一、一、 骨质疏松症概况骨质疏松症概况二、二、 骨质疏松症的诊断方法骨质疏松症的诊断方法三、三、 骨标志物在骨质疏松症的临床应用及其优势骨标志物在骨质疏松症的临床应用及其优势四、四、 PTH以及维生素以及维生素D辅助诊断辅助诊断1 1、在

14、治疗早期就可进行全面监控、在治疗早期就可进行全面监控2 2、可及时了解患者对治疗的依从性、可及时了解患者对治疗的依从性3 3、可有效鉴别出疗效差的患者、可有效鉴别出疗效差的患者三、骨标志物在骨质疏松症的临床应用及其优势三、骨标志物在骨质疏松症的临床应用及其优势各国指南推荐的骨转换标志物骨形成标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨型碱性磷酸酶（BALP）-胶原降解产物（S-CTX）1型原胶原C-端前肽（PICP）尿吡啶啉（Pyr）1型胶原N-端前肽（P1NP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型胶原交联C-末端肽（U-

15、CTX）尿1型胶原交联N-末端肽（U-NTX）P1NP和S-CTX为IOF&IFCC推荐的敏感性相对较好的2个骨转换标志物原发性骨质疏松症诊治指南（2011）,中华骨质疏松和矿物质盐疾病杂志 2011年3月第4卷第1期l无昼夜节律l与食物摄取无关l高骨骼特异性l稳定的分子结构l个体差异小 l 不受其他器官干扰l 重复性好P1NP (总1型胶原氨基端前肽)P1NP可任何时间采血-CrossLaps受昼夜节律影响而变化Wichers M, et al.; Clin Chem 1999;45:1858-186040个正常人的-CrossLaps昼夜节律变换-CrossLaps (胶原降解产物

16、)-CrossLaps受进食的影响不进食组进食组-CrossLaps (胶原降解产物)骨标志物在开始治疗后骨标志物在开始治疗后3 3个月就可监控治疗效果，个月就可监控治疗效果，而应用而应用BMDBMD来监控治疗效果需在开始治疗后两年。来监控治疗效果需在开始治疗后两年。 治疗监控治疗监控在治疗早期就可进行全面监控在治疗早期就可进行全面监控三、骨标志物在骨质疏松症的临床应用及其优势三、骨标志物在骨质疏松症的临床应用及其优势抗吸收治疗过程中抗吸收治疗过程中-crosslaps水平的变化水平的变化三、骨标志物在骨质疏松症的临床应用及其优势三、骨标志物在骨质疏松症的临床应用及其优势Responder:R

17、esponder: 双膦酸盐治疗后3周，-crosslaps-crosslaps水平持续下降水平持续下降35-55%35-55%Non-compliant: Non-compliant: 开始服药后，开始服药后，-crosslaps-crosslaps水平水平下降，随后浓度上升提示未按医下降，随后浓度上升提示未按医嘱服药嘱服药None-responder or non compliant:None-responder or non compliant: -crosslaps-crosslaps水平轻度下降，提示水平轻度下降，提示疗效差或未按时服药疗效差或未按时服药-CrossLaps(胶原降解

18、产物)监测疗效示意 研究证实治疗失或疗效差可能由于以下原因造成：研究证实治疗失或疗效差可能由于以下原因造成： 1 1、依从性差、依从性差 2 2、吸收不良、吸收不良 3 3、酒精中毒、酒精中毒 4 4、活动受限、活动受限 5 5、糖皮质激素治疗、糖皮质激素治疗 6 6、甲亢、甲亢 骨标志物在治疗早期就能鉴别出这些患者，从而进一步做相骨标志物在治疗早期就能鉴别出这些患者，从而进一步做相 应的检查，及时优化治疗方案，预防骨折，节约治疗费用。应的检查，及时优化治疗方案，预防骨折，节约治疗费用。治疗监控治疗监控可有效鉴别出疗效差的患者可有效鉴别出疗效差的患者三、骨标志物在骨质疏松症的临床应用及其优势三

19、、骨标志物在骨质疏松症的临床应用及其优势合成治疗合成治疗：用用特立帕肽特立帕肽治疗的病人在开始治治疗的病人在开始治疗后疗后3 3个月，个月，total P1NPtotal P1NP即显示即显示150150的增加。事实上治疗三周的增加。事实上治疗三周显示显示40%40%的增加即表明治疗成功。的增加即表明治疗成功。抗吸收治疗：抗吸收治疗：用双膦酸盐治疗的病人用双膦酸盐治疗的病人total total P1NPP1NP下降下降40%40%，表明治疗比较成，表明治疗比较成功。功。 合成治疗和抗吸收治疗合成治疗和抗吸收治疗过程过程中中total P1NPtotal P1NP水平水平的变化的变化三、骨标志

20、物在骨质疏松症的临床应用及其优势三、骨标志物在骨质疏松症的临床应用及其优势P1NP(总I型胶原氨基端前肽)监测疗效示意BMD：骨矿物质密度；BTM：骨转化标志物；SERMs：选择性雌激素受体调节剂；PTH：甲状旁腺素1. Greenspan SL, et al., J Bone Miner Res 1998;13:14318; 2. Watts NB, et al., J Clin Densitom 2004;7:25561; 3. Eastell R, et al., J Bone Miner Res 2003;18:10516; 4. Bauer DC, et al., J Bone Mi

21、ner Res 2004;19:12508; 5. Sarkar S, et al., J Bone Miner Res 2004;19:394401; 6. Bouxsein ML, D et al., J Bone Miner Res 2008;23:115567骨转化标志物的临床应用骨转化标志物的临床应用各种治疗类型骨标志物的反应各种治疗类型骨标志物的反应 理想情况下，治疗后骨再吸收标志物浓度将降低，骨形成标志物浓度将增加-目前为止，此效应仅见于新药锶 抗再吸收治疗BTMs降低预示后续 BMD增高1 骨折风险降低。25 BTM 降低程度与风险降低程度具有相关性6骨形成标志物骨形成标志物骨

22、再吸收标志物骨再吸收标志物Strontium ranelate 锶盐锶盐SERMs二磷酸盐二磷酸盐降血钙素降血钙素Teriparatide（PTH）特里帕泰）特里帕泰 抗再吸收（抗再吸收（抑制骨再吸收）Anabolics（促进骨形成）抗吸收治疗后抗吸收治疗后-crosslaps明显下明显下降（大于降（大于35355555）合成治疗后合成治疗后total P1NP明显上升明显上升（大于（大于4040）合成治疗后合成治疗后total P1NP没有明显上升没有明显上升抗吸收治疗后抗吸收治疗后-crosslaps没有明显下降没有明显下降维持目前治疗，继续监控维持目前治疗，继续监控（每（每6 61212

23、个月个月1 1次）次）询问依从性、胃肠副反应，询问依从性、胃肠副反应，调整治疗方案调整治疗方案 诊断诊断骨质疏松骨质疏松治疗治疗3 3个月后重测个月后重测开始治疗，检测标志物的基础值开始治疗，检测标志物的基础值（抗吸收治疗：（抗吸收治疗：-crosslaps-crosslaps ，合成治疗：，合成治疗：total P1NPtotal P1NP ）IOF：P1NP/-CrossLaps监测OP治疗的推荐流程骨标志物的临床应用和使用建议（骨标志物的临床应用和使用建议（IOFIOF）Elecsys Elecsys 类型类型治疗治疗期望值期望值检测间隔检测间隔-CrossLaps -CrossLaps

24、 骨吸收骨吸收标志物标志物抗吸收治疗抗吸收治疗至少下降至少下降35355555治疗前测基础值，治疗治疗前测基础值，治疗后后3 3个月判断治疗效果个月判断治疗效果/ /调整治疗方案，以后每调整治疗方案，以后每6 61212个月监控一次个月监控一次total P1NP total P1NP 骨形成骨形成标志物标志物抗吸收治疗抗吸收治疗合成代谢治疗合成代谢治疗至少下降至少下降4040至少增加至少增加4040N-MID N-MID Osteocalcin Osteocalcin 骨转换骨转换标志物标志物抗吸收治疗抗吸收治疗至少下降至少下降20%20%40%40%Source; Roche,2005代谢

25、性骨病鉴别诊断代谢性骨病鉴别诊断 PTH / PTH /Ca Ca Pi Pi 骨标志物骨标志物BMDBMD降低降低原发甲旁亢原发甲旁亢(PTH )骨肿瘤骨肿瘤(PTH )旁癌综合征旁癌综合征(PTH ) PTH PTH Ca (Ca () /) /Pi (Pi ()/ )/ 骨标志物骨标志物PTH (PTH () ) Ca /Pi Ca /Pi 正常正常骨标志物正常骨标志物正常治疗有效治疗有效PTH 骨标志物骨标志物Ca /Pi 正常正常治疗无效治疗无效原发性原发性骨质疏松症骨质疏松症血血PTH/Ca /Pi/PTH/Ca /Pi/骨标志物骨标志物PTH 骨标志物正常骨标志物正常Ca /Pi

26、 正常正常治疗无效治疗无效测测量量因因素素继发甲旁亢继发甲旁亢Pi：肾小球：肾小球Pi：肾小管：肾小管甲亢甲亢 性腺功能减退性腺功能减退先天畸形先天畸形体质性骨病体质性骨病肿瘤转移溶骨肿瘤转移溶骨CushingCushing综合征综合征多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 Paget Paget 骨病骨病绝经后绝经后OP老年性老年性OP特发性青少年特发性青少年OP一、一、 骨质疏松症概况骨质疏松症概况二、二、 骨质疏松症的诊断方法骨质疏松症的诊断方法三、三、 骨标志物在骨质疏松症的临床应用及其优势骨标志物在骨质疏松症的临床应用及其优势四、四、 PTH以及维生素以及维生素D辅助诊断辅助诊断 甲状旁腺素由甲状

27、旁腺合成并分泌入血流中。完整的PTH由一条肽链组成，含84个氨基酸，分子量为9.5KD。PTH(甲状旁腺素甲状旁腺素)的生理作用：的生理作用：对骨的作用 骨是最大的钙储备库，PTH总的作用是促进溶骨，升高血钙。对肾的作用 促进磷的排出及钙的重吸收，进而降低血磷，升高血钙。对维生素D的作用 PTH能升高肾25-(OH)-D3-1-羟化酶活性，从而促进高活性的1,25-(OH)2-D3的生成。对小肠的作用 PTH促进小肠对钙和磷的吸收。PTH PTH 甲状旁腺激素甲状旁腺激素 25-(OH) Vit D3是Vit D的代谢产物，也是人体内维生素D的主要储存形式 25-(OH) Vit D3含量多，

28、并且稳定，检测25-(OH) Vit D3更具临床意义,通过它就可以了解整个维生素D的情况临床应用：临床应用： 维生素D缺乏导致缺钙，引起人体骨质疏松症 继发性甲状旁腺机能亢进症的常见病因 营养性维生素D的缺乏（如佝偻病等） Vitamin D3 (25-OH)2525羟基维生素羟基维生素D3D3Lips, JBMR 2007;Lips, JBMR 2007;低低(25-OH) VitD3患者具有更高的髋部骨折风险患者具有更高的髋部骨折风险骨折组骨折组对照组对照组中度缺乏轻度 维生素 D缺乏: 10 ng/ml 150 ng/ml 375 nmol/L临床临床(25-OH) VitD3水平水平

29、判读判读Thomas, L.: Labor und Diagnose; Vol 6; p. 366补充补充VitD3VitD3三到四个月后，需重复检测血清三到四个月后，需重复检测血清25(OH)VitD325(OH)VitD3，用来调整治疗剂量。，用来调整治疗剂量。推荐1 、服用前检测VD水平2、 补充VD应确保患者达到目标浓度30 ng/ml(75 nmol/L ) （补充（补充VD剂量换算剂量换算 100IU 升高升高 1ng/ml）3、三个月后需重复检测VD状态，确保VD浓度达标IOF的立场的立场 合适的25-OHD补充剂量补充剂量IOF position statement: vita

30、min Drecommendations for older adultsOsteoporos Int (2010) 21:11511154原发和继发性骨质疏松的骨标志物原发和继发性骨质疏松的骨标志物PTH (PTH (甲状旁腺素)25(OH)D325(OH)D3(维生素 D)骨标志物骨标志物tP1NPtP1NP（总I型胶原氨基端前肽）-CrossLaps-CrossLaps（-胶原降解产物）N-MID N-MID Osteocalcin Osteocalcin （ N 端骨钙素 ）原发性骨质疏松原发性骨质疏松: :年龄增年龄增加、绝经加、绝经这三种标志物可直接反应骨这三种标志物可直接反应骨代

31、谢的状态代谢的状态继发性骨质疏松继发性骨质疏松 : : 甲亢、甲亢、甲旁亢、甲旁亢、 骨髓瘤、白血病、骨髓瘤、白血病、恶性肿瘤、长期卧床、激恶性肿瘤、长期卧床、激素类药物等素类药物等这两种标志物有助于评估继发这两种标志物有助于评估继发性骨质疏松的病因性骨质疏松的病因1 清晨空腹检查清晨空腹检查2 两次检测尽量在同一时间两次检测尽量在同一时间开单免疫检验项目骨松两项（三项，五项）开单免疫检验项目骨松两项（三项，五项）骨转换标志物使用注意事项骨标志物临床应用小结骨标志物临床应用小结骨标志物有助于：骨标志物有助于： 在开始治疗后前3个月监测治疗效果 鉴别依从性差和不能持续治疗的患者 鉴别对治疗无效的

32、患者 VD应确保患者达到目标浓度30 ng/mlThank you for your attentionRoche Diagnostics (Shanghai) Limited Shanghai 200031ChinaThis presentation is our intellectual property. Without our written consent, it shall neither be copied in any manner, nor used for manufacturing, nor communicated to third parties.COBAS and

33、LIFE NEEDS ANSWERS are trademarks of RocheIOF依从性调查报告 The Adherence Gap report 患者调查结果:让我们知道治疗有效果，我们就坚持治疗其余8%的原因，如不想有家庭成员一样的遭遇，不想残疾，或者需要坚持治疗IPSOS Health, European Survey of Physicians and Women with Osteoporosis, January April 2005. Sponsored by Roche/GSK原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症继发性骨质疏松继发性骨质疏松 特发性骨质疏松特发性骨质疏松 骨

34、骨质质疏疏松松症症型型 （绝经后骨质疏松症，高转换型骨质疏松症（绝经后骨质疏松症，高转换型骨质疏松症 ）型型 （老年性骨质疏松症，低转换型骨质疏松症）（老年性骨质疏松症，低转换型骨质疏松症） 甲亢性骨质疏松甲亢性骨质疏松 . . . . . .糖尿病性骨质疏松糖尿病性骨质疏松特发性少年骨质疏松症特发性少年骨质疏松症特发性成年骨质疏松症特发性成年骨质疏松症 一、骨质疏松症概况一、骨质疏松症概况主要发病人群：主要发病人群：4545岁以上的岁以上的绝经妇女，绝经妇女，6060岁以上的老年人岁以上的老年人临床表现：临床表现：疼痛疼痛 、驼背、驼背 、呼吸功能下降、呼吸功能下降 、骨折、骨折我国老年人口我国老年人口1.341.34亿，每年以亿，每年以3.2%3.2%的速度增加，的速度增加，6060岁以上人口占总人口岁以上人口占总人口10%10%以上以上我国我国骨质疏松症病人近骨质疏松症病人近88008800万，每年引起的医疗费用高达万，每年引起的医疗费用高达150150亿元人民币亿元人民币一、骨质疏松症概况一、骨质疏松症概况 4、 骨标志物检测骨标志物检测二、二、骨质疏松症的诊断方法骨质疏松症的诊断方法总总 I型胶型胶原氨原氨基端基端前肽前肽-胶原胶原降解降解产物产物N 端骨钙素端骨钙素一、一、 骨质疏松症概况骨质疏松症概况二、二、 骨质疏松症