糖尿病肾病PBL案例及参考答案

1、要求：请同学们应用自己所学的知识，仔细分析病例，回答老师的提问，并要提出自己的疑惑和新的问题（要求每个同学必需提出 3 个问题）。情景一李先生今年64岁，退休干部。2006年11月无明显诱因尿量较 多，每天尿量约3500ml,经常感到口渴，饮水增多，到当地医院就 诊，门诊空腹血糖为8.5mmol/L,身高1.70m,体重80kg。门诊诊断 为“2型糖尿病”，嘱患者调整饮食，适量运动，给予口服降糖药物， 密切监测血糖变化情况，定期复诊。问题1:根据患者的病情指导患者制定饮食、运动计划，你认为 应给予哪些降糖药物，是否需要使用胰岛素治疗？三个月后，李先生来复诊，空腹血糖为 3.5mmol/L,餐后

2、2h血 糖为12.5mmol/L,体重：70kg。医生询问患者三个月的血糖变化情 况，患者未定时监测血糖，医生还询问李先生平时是否有心慌、出冷 汗。患者记得曾有过数次餐前出现饥饿、心悸、出冷汗症状，因此， 他早餐总是吃很多，以免中餐前出现饥饿。问题2:根据案例，你认为患者出现什么情况？应如何指导患者 进行预防和处理？两年后（2008年），患者因受凉”后出现咳嗽、咳痰、乏力，随 后出现恶心、呕吐1天，患者精神疲倦，呼吸深快，伴有烂苹果味， 就诊于海医附院。入院后查体：体温： 38.2 C,脉搏：130次/分，呼吸：28次/分，血压：118/78mmHg患者神志淡漠，反应迟钝，对 答切题。患者肢端

3、皮肤触觉正常，10g尼龙丝实验阴性。测随机血糖 为30mmol/L。急查血常规、电解质及肾功能，结果显示：白细胞12.6 X109/L,血红蛋白90g/l ,血小板200 X 109/L,中性粒细胞百分率 86.5%,钾 3.76mmol/L ,钙 2.04mmol/L （正常值 2.25-2.75mmol/L ）, 葡萄糖 24.21mmol/L , 3-羟丁酸 4.85mmol/L （0.7mmol/L）,二氧 化碳结合力16.5mmol/L （正常值2 33 1 mmol/L）,血肌酊130 umol/L （正常值男性：44-133umol/L 女性：70-108umol/L 小儿： 2

4、5-69umol/L ）,血尿素氮 7mmol/L （3. 2-7.1mmol/L ）,尿蛋白士。 医嘱：给予小剂量胰岛素静脉滴注，补平衡液，头抱哌酮钠他嘎巴坦 抗感染，奥美拉噪护胃，吸氧 2升/分，病情稳定后出院。问题3:根据案例，你认为患者出现什么情况？分析患者出现上述症状、实验室检查结果异常的原因？分析医嘱： 胰岛素治疗为什么 选择静脉滴注？治疗期间应注意什么？为何要补液？如何补液？急救过程护士应该如何配合及护理？【教师指导参考答案】-、 糖尿病最常见的症状，“三多一少”，即多饮、多尿、多食、体重减轻三多是指：1、尿得多尿得多是因为血糖升高后，超过肾糖的最大值，导致排入尿中的糖增 力口，

5、从而引起尿得多。尿得多不仅是指尿的次数增多， 尿量也是明显增加 的，具体可表现为二十四小时内要进行二十多次， 尿量可达三升，甚至十 升以上也有。而且尿液的泡沫较多，而且尿渍发白、发黏。2、吃得多在2型糖尿病的首发症状中，可因高胰岛素血症导致血糖利用加快，出现餐前明显饥饿感，甚至有低血糖情况。而糖尿病患者吃得多主要是由 于血液中的糖分不能进入细胞，被细胞所利用，从而刺激大脑的饥饿中枢， 造成了多食，而且进食后没有饱腹感，从而导致进食的量和次数的增加。 3、喝得多由于尿的大量排出，导致身体水分减少，引起大脑口渴中枢的兴奋， 所以饮水量自然会增加。一少是指：1、不明原因的体重减轻在患糖尿病的人群中，

6、病情越重，消瘦的症状就越明显。之所以会 导致消瘦，是因为糖尿病患者体内的葡萄糖的利用减少，脂肪分解增加， 蛋白质的合成不足但分解却加快，从而才出现了体重减轻。ET而尿病的诊断规范世界卫生组织1999年制定的糖尿病诊断规范符合下列之一者可诊断为糖尿病：«1997年美国糖尿病协会提出的糖尿病诊断规范1、有糖尿病症状，并且任意血糖呈11.1mmol/L 02、空腹血糖二7.0mmol/L。3、糖耐量实验2小时血糖二11.1mmol/L。OGTT仍按世界卫生组织的要 求进行。符合上述规范之一的患者，在另一天重复上述检查，若仍符合三条规范之 一者即诊断为糖尿病。二、糖尿病的治疗糖尿病的治疗可概

7、括为“五驾马车”：饮食治疗、运动疗法、药物治疗、血糖 监测、健康教育和心理治疗。其中饮食治疗是最基本的治疗措施1.饮食治疗(1)饮食治疗：应以控制总热量为原则，实行 低糖、低脂(以不饱和脂肪 酸为主)、适当蛋白质、高纤维素、高维生素饮食。饮食治疗应特别强调定时、 士户 /HjmL o(2)食物营养成分分配：糖类占总热量的55%60% ,以主食为主，脂肪 <30%,蛋白质15% (平均1g/kg理想体重)，(3)三餐热量分配：可根据饮食习惯， 选择1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3 等均可。(4)给患者制定饮食计划：第一步：计算规范体重：规范体重(公斤)=实际身高(厘M)-10

8、5=170-105=65kg第二步：评价目前体重情况目前体重情况（%）=实际体重一规范体重/规范体重X 100%判断:体重状况>40%>20%>10%<-10%<-20%定义重度肥胖肥胖超重偏瘦消瘦第三步：确定体力劳动类型举例卧床休息轻体力劳动办公室职员、教师中体力劳动学生、外科医生、体育活动、司机重体力劳动农民、建筑工第四步：确定每日所需的总热量总热量=理想体重（公斤）X每日每公斤体重所需热量不同人群每日每公斤体重所需热量数（千卡/公斤日）体型卧床轻体力中体力重体力肥胖/超重1520-253035正常15-2025-303540消瘦20-25354045-50第

9、五步：将热量换算为三大营养物质的量食物营养成分分配：糖类占总热量的 55%60%,糖每千克提供4kcal的能 量，以主食为主；脂肪 30%,每千克提供9kcal的能量；蛋白质15%,每千克 提供4kcal的能量.计算出患者每天需摄入多少糖类、脂肪、蛋白质。第六步：三餐分配：可根据饮食习惯，选择1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等均 可。算出每餐需摄入多少糖类、脂肪、蛋白质。第七步：制定食谱：具体食物重量。 将每餐需摄入糖类、脂肪、蛋白质换成 具体食物。注意食物多样化。2 .运动治疗原则强调因人而异、循序渐进、相对定时、定量、适可而止。运动 量的简单计算方法：脉率=170-年龄。3

10、.药物治疗(1)磺月尿类：直接刺激胰岛B细胞释放胰岛素，适用于轻、中度2型糖尿病， 尤其是胰岛素水平较低或分泌延迟者。 代表药物有：亚莫利(格列美月尿)、优降糖 (格列苯月尿)、美叱达(格列叱嗪)、达美康(格列齐特)；(2)双胴类：主要作用是减轻胰岛素抵抗，提高肝脏、肌肉、脂肪等身体组织 对胰岛素的利用，减少消化道对食物的吸收，不刺激胰岛素分泌。最适合超重的 2型糖尿病。代表药物有：降糖灵(苯乙双11)。美迪康(二甲双!1);(3)葡萄糖甘酶抑制剂：抑制小肠a葡萄糖甘酶活性，减慢葡萄糖吸收，降低 餐后血糖。代表药物有：阿卡波糖。口服降糖药的护理(1)一月尿类药物；剂量过大、饮食不配合、使用强力

11、长效剂容易导致低血 糖反应。应在饭前半小时口服，主要不良反应为胃肠道反应、肝脏损害。(2)双月瓜类药物进餐时或进餐后服，苯乙双月瓜胃肠反应较大，可引起酮尿、 高乳酸血症，禁用于肝肾功能不良、心、肺功能不全、低氧血症等。(3)阿卡波糖应与第一口饭同时嚼服，不良反应有腹胀、腹痛、腹泻或便 秘。溃疡病、胃肠炎症忌用。(4)胰岛素1)适应证：1型糖尿病；2型糖尿病急性并发症：酮症酸中毒、非酮症 高渗性昏迷、乳酸性酸中毒；对口服降糖药无效的2型糖尿病；糖尿病合并 应激及其他情况：手术、妊娠、分娩、严重感染、心脑血管急症、肝肾疾患或功 能不全等。三、低血糖反应：低血糖反应多发生在注射后作用最强的时间或因注

12、射后没有及时进食而发生。其表现为 疲乏、强烈饥饿感、出冷汗、脉谏 、恶心、呕吐，重者可致昏迷， 甚至死亡。量化指标是血糖低于2. 8 mmol/L,但有些糖尿病患 者因血糖长期处于较高水 平，一旦血糖 降至正常水(3.66.1mmol/L),也会出现低血糖症状。1、引起低血糖的常见原因：胰岛素使用不当；口服降糖药物不当；饮食不当；强烈运动2、低血糖紧急护理措施进食含糖食物：大多数低血糖病人通过进食含糖食物后 15分钟内可很快 缓解，含糖食物可为24块糖果或方糖，56块饼干，一匙蜂蜜，半杯果汁或 含糖饮料等。补充葡萄糖：静脉推注50%葡萄糖4060ml是紧急处理低血糖最常用和 有效的方法。3、低

13、血糖预防措施准确用药；老年人血糖不可控制过严；注射胰岛素后及时进餐；初用药物应从小 剂量开始；强化治疗时注意事项；日常指导 四、糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis , DKA双糖尿病最常见而严重 的急性并发症。1、原因：糖尿病代谢紊乱加重，不能有效利用糖供能，导致脂肪动员和分解加 速，产生大量的乙酰乙酸、B-羟丁酸、丙酮增加。导致高血糖、高血酮、酮尿 脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等一个症候群。2、诱因1型糖尿病患者有自发酮症倾向。2型糖尿病在一定诱因作用下也可发生 DKA常见的诱因包括：1)感染：一半以上，以呼吸、消化、泌尿系统及皮肤感染居多。2)胰岛素剂量不足或突

14、然中断及饮食失控。3)应激：大手术、创伤、分娩以及严重精神刺激等3、临床表现初期：糖尿病多饮(polydispsia )、多尿(polyuria) 症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症 状加重呼气中带有 烂苹果味。血糖可高达30mmmol/LlE以上，尿酮强阳性。晚期：病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酊升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（PH<7.1）止匕外，由感染所诱发或伴有伴发症者则其临床表现视感染部位、 或伴发症的不同而定。4、酮症酸中毒的处理1、 （1）胰

15、岛素治疗：小剂量持续静脉滴注速效胰岛素，DKA发生的主要因素是 胰岛素缺乏，因此治疗关键首要的是迅速补充胰岛素，来纠正此时的急性代 谢紊乱所致高酮血症和酸中毒。目的：达到血糖快速稳定下降，而不出现低 血糖。密切监测血糖。小剂量胰岛素治疗：液体中加入胰岛素，按0.1U/Kg.h 小剂量持续静滴或静脉泵入。酮体消失前胰岛素用量为46U/h ,使血糖每小时下降3.95.6mmol/L。酮体消失后胰岛素用量为 23U/h,使血糖维持 于13.9mmol/L,以免低血糖及脑水月中。可快速稳定降低血糖，并抑制脂肪分 解和酮体产生（2）补液：本病常有较严重的失水，需给予大量补充。补液是治疗的关键。同时大量补

16、液有利于 酮体的排出。如患者无心功能衰竭，应快速补液，在 2 小时内输入1000-2000ml,第2-6小时约输入1000-2000ml,第一个24小时 输液量约为4000-6000ml,严重失水者可达6000-8000ml。（具体补液的方法 见教材）（3）纠正电解质紊乱：酮症酸中毒患者易出现低钾、低钠。 钾丢失的原因有：（1）酸中毒时机体组织分解代谢亢进，大量钾离子从细胞内释出。 （2）渗透性利尿 排出大量钾离子。（3）食欲不振、呕吐导致钾丢失。（4）酸中毒时肾小管细胞排泌 氢离子和制造氨的功能受损，致肾小管内钾钠交换增加，钾丢失更多。钠丢失的原因有：糖尿病酮症酸中毒时，钠亦可大量丢失，尿中

17、失钠可相对多于失糖，胰岛素治 疗后可迅速恢复。（1）渗透性利尿使钠的再吸收受到抑制。（2）排出酮体时带走大量钠离子。（3）一部分销离子进入细胞内补充丢失的钾离子。（4）厌食、呕吐、恶心及摄入不足补钾。根据治疗前血钾的水平及尿量补钾。（具体方法见教材）。(4)纠正酸中毒：轻、中度酸中毒一般不积极补碱，当 PH<7.0,二氧化碳 结合力<8.984mmol/L时才补碱，可用补充 5%碳酸氢钠，0.5ml/Kg。(5)治疗并发症：积极抗感染、纠正脱水、休克、心衰等。6.酮症酸中毒的护理(1)病情观察：监测生命体征及神志变化，尤其注意血压、体温及呼吸 的形态、气味。尿量的变化，记录出入量。

18、监测血、尿糖，血、尿酮体，电 解质，肾功能及血气分析。(2)遵医嘱补液，给予胰岛素，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。(3)昏迷护理：对于昏迷者应加强口腔、皮肤护理，保持呼吸道通畅，预 防呼吸系统、泌尿系统感染，防止血栓性静脉炎及肌肉萎缩，防止病人坠床受伤情景二2012年，患者因头晕、乏力，到当地医院就诊，检查发现空腹 血糖 9.7mmol/L ,糖化血红蛋白8%(正常值：4%6%) 血肌酊450umol/L (正常值男性：44-133umol/L 女性：70-108umol/L 小儿： 25-69umol/L ),尿蛋白 +。近2个月(2013年10月)患者出现恶心、呕吐、纳差，到海医 附院就诊，检查示血尿素氮 55mmol/L、血肌酊900umol/L、血红蛋 白56g/l ,在门诊行血液透析治疗2次。2013年12月5日，为行腹 膜透析收入肾内科治疗。入院后查体：体重：65kg,体温：37.2 C,脉搏：84次/分，呼 吸：