医疗机构校验申请书略

1、医疗机构校验申请书（略）申请单位（人）：李x/所法定代表人：李XX（ 章）（主要负责人）登记号 （填写副本上登记号）申请日期X年 X月 X日字（）第批准文号：填表说明一、表1-5由申请人填写，表6由市批机关填写。二、表1、表2有项打，无项打X,不存在项留空，增加设备填写附栏项。三、表3 “医生+药剂人员+检验人员+ 放射技术人员+乡村医生+康复诊疗人员”=卫生技术人员四、申请校验应提供下列材料1、医疗机构校验申请书；2、校验年度工作总结；3、特殊医疗技术项目开展情况24、医疗机构执业许可证副本原件及复印件；5、卫生监督机构要求提供其他材料；五、校验资料由卫生监督所归档管理，校验结果在隆阳区卫生

2、监督网站上公示。网址：保证书本机构所填写内容和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律 "任，并承担由此造成的一切后果。保证单位（公章）李XX诊所法人代表（负责人）签字：李XX表1医疗机构诊疗科目申报表,口01.预防保健科口 02.全科医疗科口03.内科口04.外科 口 15.妇产科 05.01 妇科专业 05.02 产科专业 05.03 计划生育专业 05.06 其他 06. 妇女保健科 07. 儿科 08. 小儿外科 09. 儿童保健科 10. 眼科 11.耳鼻咽喉科 12. 口腔科 13. 皮肤科 13.01 皮肤病专业 13.02 性传播疾病专业 13.03

3、其他 14. 医疗美容科 15. 精神科 16. 传染科 17. 结合病科 18. 地方病科 19. 肿留科 20. 急诊医疗科 21. 康复医学科 22. 运动医学科 23. 职业病科 24. 临终关怀科 25. 特种医学与军事医学科 26. 麻醉科 30. 医学检验科 31. 病理科 32. 医学影像科口32.0仅 线诊断专业口 32.05超声诊断专业口32.06心电诊断专业 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 32.11 其他 50. 中医科 51. 民族医学科 52. 中西医结合科表 2 仪器设备基本情况表口 01.500mAM 机口02.800mAX光机口03.1000mAM 机口

4、04.碎石机 05. 彩色多普勒成像仪 06. 自动生化分析仪 07. 心电图机 08. 洗胃器 09. 电动吸引器 10. 呼吸球囊 11. 妇科检查床 12. 冲洗车 13. 气管插管 14. 万能手术床 15. 显微镜 16. 离心机 17. 电冰箱 18. 药品柜 19. 恒温培养箱 20. 高压灭菌设备 21. 紫外线灯 22. 洗衣机 23. 水净化过滤系统 24. 急诊抢救箱 25. 氧气瓶 26. 抢救床 27. 观察床 28. 诊查床 29. 产床 30. 接产包 31. 切开缝合包 32. 新生儿体重计 33. 新生儿保温箱 34. 血球计数仪 35. 干燥箱 36. 观片

5、灯 37. 开口器 38. 舌钳 39. 阴道检查器械 40. 人流吸引器 41. 导尿包 42.身高体重计 43.100 支注射器 44. 器械盘 45. 器械柜 46. 无菌柜 47. 污物桶 48. 担架车 49. 麻醉机 50. 分光光度计 51.B 超 52. 听诊器 53. 血压计 54. 出诊箱 55. 体温计 56. 压舌板 57. 处置台 58. 沙布罐 59. 方盘 60. 诊察凳 61. 诊察桌 62. 诊槌 63. 洗手盆 64. 牙椅 65.X 光牙片机 66. 银示搅拌器 67. 接种包 68.资料柜 69. 健康教育宣传板其他大型医疗设备增加情况附：名称数量70.

6、71.72.表3人员基本情况放射技术人员主管技师技师技士乡村医师康复诊疗人员行政 后勤 人员管理 人员助理会计师会计员合计医生副主任医师主治医师住院医师医士药剂 人员主管药剂 师药剂师药剂士1检验 人员主任检验师检验师检验士护理 人员主管 护师护师护士护理员1卫生技术人员2行政后勤人员职工总数3其他人员1表4上一年度业务工作概况表服务量一门诊诊疗人次急诊诊疗人次出诊人次3000业务收入 分类（万 元）药品费检查费W ,贝诊疗费其他西约费中成药费中草药费12支出（万元）人比基本工资奖金补贴药品购置设备购置消耗品 购置维修其他2平均一门诊诊疗人次医疗费（元）20计算机 应用口诊病人管理口院病人管理口案首面管理口疗统计口房医嘱管理口品管理口养膳食管理口研项目管理口后勤管理勤口财务管